针刺治疗尿毒症瘙痒有效性及安全性的系统评价

黎瑜　王静

【摘要】目的 评价针刺疗法治疗尿毒症瘙痒的有效性及安全性。方法 采用计算机检索中国知网、万方数字化系统数据库、维普中文期刊服务平台，收集针刺疗法治疗尿毒症瘙痒的临床随机对照研究，对纳入文献进行系统评价。结果 研究共纳入10篇文献，共612例患者。Cochrane偏倚风险评估显示纳入的10篇研究以偏倚风险不清楚为主，总体属于低质量研究。本次分析发现针刺治疗尿毒症瘙痒有一定疗效，且不良反应少，但在对改良DUO瘙痒评分、甲状腺旁激素（PTH）、磷（P）等指标上未发现差异存在统计学意义。结论 联合针刺比单独血液透析或者血液灌流的对照组治疗尿毒症瘙痒可能更有效。所纳入的大部分文献研究不存在发表偏倚，个别文献考虑存在发表偏倚。但由于纳入的文献偏倚风险评估以不清楚为主，仍需要更大样本量、高质量的临床随机对照试验进一步证实联合针刺治疗尿毒症瘙痒的临床疗效。

【关键词】针灸；尿毒症瘙痒；血液透析；系统评价

中图分类号：R692 文献标识码：A 文章编号：2096-2665.2023.24.0.05

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2023.24.045

随着肾脏替代治疗方法的技术进步（血液透析、腹膜透析、肾移植），尽管尿毒症患者的寿命得到了显著的延长，但各种并发症的危害是造成此类患者生活质量不能明显改善的重要原因。尿毒症相关的瘙痒症（uremic pruritus，UP）是慢性肾脏病患者，尤其是规律血液透析或者腹膜透析患者常见的临床并发症之一，63%～72%的血液透析患者出现瘙痒症状[1]，有瘙痒症状的患者存在行动能力减少、失眠、社交能力差和生活质量下降等不良影响[2]，并伴有更高的死亡率[3]。Duo[4]对6例顽固性尿毒症瘙痒患者采用电针治疗，瘙痒症状在电针刺激期间或之后得到明显改善。Chou等[5]比较了针刺曲池穴和针刺非穴位点对尿毒症瘙痒的改善情况，结果表明针刺曲池穴能够显著降低患者的瘙痒评分。梁超等[6]发现针灸刺激不但能明显缓解小鼠模型瘙痒评分，而且具有抗组胺作用。为了进一步肯定针刺疗法在治疗UP上的有效性，本研究运用循证医学荟萃分析评价方法，对中国知网、维普数据库、万方数据库上公开发表的关于针刺治疗UP的相關文献进行荟萃分析。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略 在中国知网、万方数据库、维普中文期刊服务平台、中国生物医学文献数据库等中文数据库，以“尿毒症瘙痒”为主题词，以尿毒症瘙痒、透析瘙痒、血液透析瘙痒等为关键词进行全文搜索；以随机对照试验、临床研究、疗效、疗效评价、临床观察等为主题词进行全文检索；以针刺、针灸等为主题词检索2000年1月1日至2022年12月30日的文献，用“AND”布尔逻辑将上面检索结果进行关联后得出最终结果。

1.2 纳入、排除标准

1.2.1 纳入标准 研究对象：均为尿毒症瘙痒患者，无论年龄、性别、地区、种族，诊断标准均参照《版慢性瘙痒管理指南（2018版）》[7]。研究类型：随机对照试验、半随机对照试验或者只要有说明随机字样而未说明具体随机方法的临床试验，不论是否使用盲法，各对照组间均衡性好。干预措施：对照组以中药、西药、理疗或者中西药结合治疗（具体药物和理疗方法不作要求）；治疗组除对照组所做治疗外只增加梅花针扣刺治疗。结局指标：主要结局指标为总有效率，次要结局指标包括头发生长评分、不良反应等。

1.2.2 排除标准 ①非RCT研究；②动物实验研究、文献综述及非随机对照研究；③重复发表文献；④研究结果无统计学意义。

1.3 文献筛选 首先将初步检索得到的文献导入ENDNOTE 5.3软件，通过剔重功能，剔除重复文献及重复发表文献。然后，由两名筛选者通过阅读文献题目及摘要，剔除非RCT文献。最后两名筛选者分别仔细阅读全文，根据纳入及排除标准，决定最后纳入的文献，如有分歧则通过讨论或者由第三名筛选者共同决定是否纳入。

1.4 文献质量评价 本次文献质量评价采用Cochrane系统推荐的偏倚风险评估工具对纳入的RCT进行评价。Cochrane偏倚风险评估工具包括以下内容：①随机方法；②分配隐藏；③对试验对象采取盲法；④对结局测量者采用盲法；⑤数据完整性；⑥选择性报道试验结果；⑦其他偏倚来源。两名评价人员使用相同的数据表格，分别对上述七条做出“低度偏倚”“高度偏倚”“不确定偏倚”的判断，独立进行质量评价，对有分歧的判断由第三位评价人员协助评价。偏倚风险评估由Revman 5.3软件完成。

1.5 数据提取 两名评价者分别采用同意电子数据进行数据提取，提取内容包括：作者、发表时间、随机方法、统计学方法、疗效标准、盲法运用、干预措施、治疗组和对照组病例数及有效例数、结论等。初步提取完成后，如有分歧则由第三名评价者介入讨论，并红铜决定最后数据。对于有失访的数据的研究，根据ITT原则，如果是治疗组出现失访或脱落，则归为治疗无效，如为对照组出现失访或脱落，则归为治疗有效。

1.6 统计学分析 首先对纳入的文献进行异质性分析，采用Q检验，P<0.05表示差异有统计学意义。并采用I2进行异质性的定量分析，I2范围在0%～100%之间，I2=0%则代表研究间具有同质性，数值越大代表异质性越高。根据Cochrane系统评价手册9.5.2，本研究采用P>0.05，I2<50%代表文献研究间存在轻度异质性。然后根据Q检验结果选择统计模型：若研究间异质性较小时，采用固定效应模型；若异质性较高时，采用随机效应模型。此次研究采用二分类计数资料，故合并效应量选择相对危险度（RR）及其90%可靠区间。发表偏倚的检测则通过漏斗图进行分析，根据漏斗图的对称性及向Y轴集中程度判断是否存在发表偏倚。此次荟萃分析使用Mantel-Haenzsal方法，所有操作均通过Revman 5.3软件进行。

2 结果

2.1 检索结果 此次系统评价共检索出206篇文章，全部为中文文献，其中CNKI有157篇，VIP数据库有21篇，万方数据库28篇；Endnote剔重后剩有163篇；通过浏览标题及摘要，剔除142篇非随机临床研究；通过仔细阅读、分析文献研究，剔除结局指标无参考来源1篇，数据重新发表1篇，最后纳入10篇文献[8-17]，见图1。

2.2 纳入文献基本特征 所纳入的10篇临床研究基本特征，见表1。纳入10篇文献研究样本量在40～90之间，均采用随机数字表法。10篇研究中，主要使用血磷（P）、血甲状旁腺激素（PTH）、改良DUO瘙痒评分、视觉模拟量表（VAS）疼痛评分作为主要结局指标。纳入研究主要不良反应在低血压及针刺引起疼痛难以耐受，不良反应率较低。

2.3 基线分析和质量评价 纳入的10篇文献均对患者的性别、年龄、病程等一般资料进行简单描述。其中，8篇文献进行详细统计学的均衡性检验，显示治疗组与对照组年龄、性别、透龄等差异无统计学意义，具有可比性。2篇文献只是描述差异无统计学意义，但未提出所运用的统计学方法。

按照Cochrane系统评价手册的偏倚风险评估工具对纳入的文献研究进行质量评价。把纳入的研究基本特征输入Revman 5.3。纳入的11篇文献中，均报告对研究对象进行随机分组，其中4篇文献报告了采用简单数字随机表方法进行随机分组，属于低风险（Low Risk）；1篇文献报告采用SAS软件进行随机分组，属于低风险（Low Risk）；5篇文献只报告了随机分组，并没描述采用何种随机方法，属于不清楚（Unclear Risk）。10篇文献均未报道是否实施分配隐藏，属于不清楚（Unclear Risk）。因针刺属于操作，无法对研究者进行盲法设定，属于高风险（High Risk）。10篇文献均未描述是否对结局指标测量进行盲法设定，属于不清楚（Unclear Risk）。3篇文献报道有患者退出治疗，并没有进行意向性治疗分析等统计学方法，属于高风险（High Risk）。3篇文献报道出现病例脱落或失访，属于高风险（High Risk）。10篇文献测量结局指标均在试验前进行详细描述，选择性报道评价为低风险（Low Risk）。10篇文献均无法判断是否有其他偏倚来源，属于不清楚（Unclear Risk）。偏倚风险评估结果详见图2、图3。概括来说，纳入的研究以偏倚风险不清楚为主，总体属于低质量研究，使得本次系统评价的可信度降低。

2.4 荟萃分析结果

2.4.1 有效率 共有5篇文献进行针刺治疗UP的有效率评价，由于干预措施不一致及所采用的有效率评判标准不一致，不进行合并性分析，仅进行描述性评价。概括来说，针刺作为干预手段与血液透析（HD）、血液透析滤过（HDF）、血液灌流（HP）等传统手段对于UP治疗相比较，存在一定疗效。

2.4.2 改良DUO瘙痒评分 改良DUO瘙痒评分采用连续变量评价，连续性变量的数据处理采用“Change From Base-line”方法，即最后输入Revman 5.3软件的效应均数X=│X1-X2│；效应标准差（治疗前均数=X1；治疗后均数=X2；治疗前标准差S1；治疗后标准差S2；常数R=0.5，数据精确到小数点后两位）。

共有4个研究对改良DUO瘙痒评分进行了临床观察，2个研究观察针刺+血液透析与血液透析相比较（针刺+HD VS HD），但刘成福研究中仅进行瘙痒分布范围、发作频率、严重程度、睡眠影响的数据统计，未严格按照DUO瘙痒评分进行评价，故不进行合并分析，仅做描述性分析。其中有2个研究观察针刺+血液灌流+血液透析与血液灌流+血液透析比较（针刺+HP+HD VS HP+HD），合并分析发现在改善患者改良DUO瘙痒评分上，针刺+HP+HD治疗组与HP+HD对照组比较，纳入的研究数据合并异质性较大（P=0.04，I2=77%），故选择随机效应模型，合并效应值MD=3.19，95%CI=[-2.01，8.40]。从上述数据可以得出，在改善尿毒症瘙痒患者改良DUO评分上，针刺+HP+HD与HP+HD两组相比较差异无统计学意义（Z=1.20，P=0.23>0.05），见下图4。

2.4.3 PTH 10个研究均对尿毒症瘙痒患者的血清PTH水平进行了临床观察，其中刘、范观察了针刺+HD与单纯常规HD比较，合并分析发现在降低尿毒症瘙痒患者血清学PTH水平上，針刺+HD治疗组与HD对照组比较，纳入的研究数据合并异质性低（P=0.54，I2=0%），故选择固定效应模型，合并效应值MD=-6.04，95%CI=[-37.53，25.46]。从上述数据可以得出，在降低尿毒症瘙痒患者PTH上，针刺+HD与HD两组比较，差异无统计学意义（Z=0.38，P=0.71>0.05）。

2个研究观察针刺+HP+HD VS HP+HD降低尿毒症瘙痒患者血清学PTH水平上的效果，合并分析发现针刺+HP+HD治疗组与HP+HD对照组比较，纳入的研究数据合并异质性低（P=0.86，I2=0%），故选择固定效应模型，合并效应值MD=-19，83，95%CI=[-51.65，11.99]。从上述数据可以得出，在降低尿毒症瘙痒患者血清PTH上，针刺+HP+HD与HP+HD两组比较差异无统计学意义（Z=1.22，P=0.22>0.05）见图5、图6。

2.4.4 血磷P 9个研究均对尿毒症瘙痒患者的血清P水平进行了临床观察，其中2个研究观察了针刺+HD与单纯常规HD相比较，合并分析发现在降低尿毒症瘙痒患者P水平上，针刺+HD治疗组与HD对照组比较，纳入的研究数据合并异质性低（P=0.92，I2=0%），故选择固定效应模型，合并效应值MD=-0.02，95%CI=[-0.31，0.28]。从上述数据可以得出，在降低尿毒症瘙痒患者血清磷上，针刺+HD与HD两组比较，差异无统计学意义（Z=0.11，P=0.91>0.05）。

2个研究观察针刺+HP+HD VS HP+HD降低尿毒症瘙痒患者P水平上的效果，对其进行合并分析，发现针刺+HP+HD治疗组与HP+HD对照组比较，纳入的研究数据合并异质性低（P=0.64，I2=0%），故选择固定效应模型，合并效应值MD=0.08，95%CI=[-0.01，0.18]。从上述数据可以得出，在降低尿毒症瘙痒患者P上，针刺+HP+HD与HP+HD两组比较，差异比较无统计学意义（Z=1.72，P=0.09>0.05）见图7、图8。

2.4.5 不良反应 有4篇文献描述針刺治疗尿毒症瘙痒的不良反应。其中2个研究描述针刺过程中无不良反应出现。2个研究分别报道患者针刺过程中出现低血压（3例）及疼痛无法忍受（4例）导致患者脱落，可见透析过程中进行针刺不良反应较少，无严重不良反应出现。

3 讨论

本次荟萃分析共纳入10个研究，共612例患者，纳入的文献偏倚风险评估以不清楚为主。本次分析发现针刺治疗UP有一定疗效，且不良反应少，但在对改良DUO瘙痒评分、PTH、P等指标上为差异存在统计学意义。纳入的文献均为中文文献且样本量较小，虽然纳入的研究均为随机对照试验，但有些研究采用不合理随机方法或者并未说明随机方法，且盲法使用及分配隐藏情况不明确，疗效评判标准不一致，从而导致选择、测量、发表等偏倚的产生，导致纳入的文献研究质量评价较低，影响本次META分析的论证强度及可信度。仍需要经过严格设计的大样本量随机对照试验来进一步证实。

Napadow等针灸可以通过调节阿片类物质的释放抑制传入神经纤维的作用，从而发挥缓解疼痛的疗效[18]；有学者也发现，针灸可以通过抑制组胺和肥大细胞的作用缓解疼痛；针灸能减少组胺、5-HT、前列腺素等局部炎症介质的产生，通过改善人体内环境代谢环境，调节动态平衡，通过多环节多层次多渠道调节作用而达到缓解疼痛的治疗效果[19]。目前UP的发病机制仍未明确，内源性阿片系统的失衡[20]、代谢紊乱[21]、免疫反应失调[22]等环节可能参与UP的发病。组胺、5-羟色胺（5-HT） 、乙酰胆碱、缓激肽、P物质、前列腺素、白细胞介素、阿片肽等介质在尿毒症瘙痒患者体内出现异常改变[23]。中医学认为肾衰竭透析患者的证候演变是长时间病情进展和逐渐恶化的结局，透析人群已到气血阴阳俱虚阶段，正气不足，虚邪贼风侵袭，此时病机更为复杂多变，本虚、邪实贯穿始终。针刺作为中医重要的治疗手段之一，能够发挥疏通经络、扶正祛邪、调和阴阳的良性调节作用。

从本次荟萃分析可以看出，针刺治疗UP有一定疗效，尤其是在对改良DUO瘙痒评分、PTH、P等指标上差异存在统计学意义，且不良反应少。目前国内发表的临床随机对照试验缺乏严格方案设计标准及一致的疗效评判标准，对随机、对照、重复三大原则的贯彻力度明显不够。希望以后的临床对照试验能加强对随机方法、盲法实施及分配隐藏的重视，作出更高质量的临床研究。

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基金项目：广东省深圳市罗湖区软科学研究计划项目（编号：LX20200819）

作者简介：黎瑜，硕士研究生，主治医师，研究方向：慢性肾病的中西医结合治疗。

通信作者：王静，博士研究生，主任医师，研究方向：慢性肾脏病的中西医结合管理。E-mail：xiaoyu123226@hotmail.com。