内括约肌切开、外括约肌保留术治疗老年坐骨直肠窝脓肿效果观察

罗京艺，荆淑娟，徐广志，尚毅

聊城市第二人民医院中医肛肠科，山东临清 252601

肛周脓肿是肛管直肠周围脓肿的简称，是一种发生于肛门、肛管及直肠周围由于细菌感染造成的急性化脓性感染疾病［1］。此病属于临床常见疾病，以发病急骤、进展迅速、疼痛剧烈为主要特点，宜早发现、早治疗。随着我国逐步进入老龄化社会，老年人患病率逐年升高。坐骨直肠窝脓肿又称坐骨直肠间隙脓肿，是肛周脓肿的一种常见类型。目前，一期治疗坐骨直肠窝脓肿的主流手术方式是切开挂线术，即通过橡皮筋的弹性回缩力勒断部分肛门直肠环来达到引流脓肿的目的［2］。此法虽然能够避免因直接切断肛门直肠环引起的完全性肛门失禁，但是不完全性肛门失禁仍不能避免，且存在创面疼痛程度重、创面愈合时间长等问题［3］。由于老年人肛周肌肉紧张度降低，控便能力较差，为了最大限度地减少肛门括约肌损伤，避免肛门失禁的发生，本课题组提出并实施采用内括约肌切开、外括约肌保留术治疗老年坐骨直肠窝脓肿，取得了满意的效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年1月—2022年5月在聊城市第二人民医院中医肛肠科住院治疗的96例坐骨直肠窝脓肿老年患者。纳入标准：①符合《中医肛肠病学》中坐骨直肠窝脓肿的诊断标准，即肛周一侧出现红肿疼痛区，局部触诊时皮肤张力大、皮温高；直肠核磁、肛周超声能够明确脓肿位于肛管直肠环肌外侧；②年龄在60～69周岁之间；③无严重器官功能障碍；④无合并恶性肿瘤；⑤对手术方式知情，并签署知情同意书。排除标准：①合并有心、脑、肺、肝、肾、造血系统等重要器官严重功能不全，难以评价治疗有效性以及安全性的患者；②严重糖尿病影响手术后创面愈合的患者；③伴有精神疾病不能合作者；④既往有肛门、直肠手术史以及肛门形态和功能异常的患者；⑤炎症性肠病伴发的坐骨直肠窝脓肿患者。按照随机数字表法分为观察组和对照组，各48例。观察组男30例、女18例，年龄（65.52±3.64）岁，病程（9.15±3.05）d，术前大便失禁严重度评分（美国Wexner评分［4］）（1.25±1.19）分；对照组男28例、女20例，年龄（64.81±3.56）岁，病程（8.81±3.06）d，术前Wexner评分（1.17±1.20）分。两组上述一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经院医学伦理委员会批准，所有患者已签署该研究项目的知情同意书。

1.2 手术方法 观察组采用内括约肌切开、外括约肌保留术治疗，对照组采用切开挂线术治疗。

1.2.1 术前 术前做好体格检查（尤其是专科检查，包括肛门指诊和肛门镜检），完善术前辅助检查［血、尿、大便常规，肝肾功能、术前四项（乙肝、甲肝、梅毒、艾滋病检查）、胸部X线、心电图］。术前清洁灌肠。

1.2.2 术中 选择腰硬联合麻醉，取俯卧位，会阴部常规消毒、铺巾。观察组于肛门外括约肌外侧切开脓腔，引流出脓液，探查脓腔，从该切口引入血管钳，另一手食指插入直肠内感受血管钳对手指的冲击，将血管钳于肛管齿线区最薄弱处（即内口）探出，直接切开内口以及内口上方的肛门内括约肌，进入内、外括约肌间隙，用刮匙反复搔刮内、外括约肌间隙的坏死组织，切开部分内括约肌，充分引流内、外括约肌间隙原发感染灶；切开肛门外括约肌上方皮肤及皮下脂肪，经脓腔穿过的外括约肌，给予双股橡皮筋松弛挂线；充分止血；术毕，肛管内放置凡士林油纱。对照组于肛门外括约肌外侧切开脓腔，引流出脓液，引入探针，内口探出，直接切开内口以及内口上方的肛管皮肤；切开肛门内、外括约肌上方皮肤及皮下脂肪，抽出探针，经脓腔穿过的内、外括约肌，给予双股橡皮筋紧挂线；充分止血；术毕，肛管内放置凡士林油纱。

1.2.3 术后 观察组术后2～4周内予以分次拆除橡皮筋，拆线的标准为按压切口无分泌物，创腔内肉芽已基本填满，转动橡皮筋有明显阻力。对照组橡皮筋于术后7～14 d自行脱落，如果发现橡皮筋变松弛，需给予再次紧线处理。

1.3 观察指标

1.3.1 临床疗效 参照国家中医药管理局《中医病症诊断疗效标准》中肛周脓肿疗效判断标准，于术后6个月进行评估。治愈：症状、体征消失，创面完全愈合。未愈：术后6个月内肛周原手术部位再次出现肿痛、流脓症状。必要时行肛管磁共振进行验证，未愈即视为复发。

1.3.2 创面疼痛程度 术后第1、3、7、10天采用视觉模拟评分法（VAS）［5］评价疼痛程度，将疼痛程度分为0～10分，评分越高显示疼痛程度越严重。

1.3.3 创面愈合时间 指肉芽组织充满，上皮组织完全覆盖创面肉芽组织所需要的时间。

1.3.4 术后肛门功能 于术后6个月采用Wexner评分评估肛门功能。从干便、稀便、气体、需要衬垫、生活方式改变五个方面来评价，从不记为0分，很少（每月少于1次）记为1分，有时（每月超过1次且每周少于1次）记为2分，常常（每周超过1次，但每天少于1次）记为3分，总是（每天超过1次）记为4分。五个方面的得分合计为总分。

1.4 统计学方法 采用SPSS22.0统计软件进行数据分析。计数资料以例（%）表示，比较采取χ2检验；符合正态分布计量资料以±s表示，年龄、病程、Wexner评分、术后创面愈合时间组间比较采用独立样本t检验，VAS评分组间比较采用重复测量的方差分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 观察组治愈43例（89.6%）、复发5例（10.4%），对照组治愈45例（93.8%）、复发3例（6.2%），两组临床疗效比较差异无统计学意义（校正χ2=0.136，P=0.712）。

2.2 两组术后创面疼痛程度比较 观察组术后第1、3、7天VAS评分均低于对照组（P均＜0.001）；观察组术后第10天VAS评分与对照组比较差异无统计学意义。见表1。

表1 两组术后VAS评分比较（分，±s）

表1 两组术后VAS评分比较（分，±s）

组别观察组对照组P值n 48 48第1天5.21±1.13 6.96±1.50＜0.001第3天4.48±0.95 6.00±1.13＜0.001第7天3.02±1.01 3.67±1.14＜0.001第10天2.19±0.64 2.58±0.71 0.05

2.3 两组术后创面愈合时间比较 观察组术后创面愈合时间为（25.50±4.10）d，少于对照组的（32.85±4.40）d，两组比较差异有统计学意义（P＜0.001）。

2.4 两组术后肛门功能比较 观察组术后6个月Wexner评分为（2.69±1.08）分，低于对照组的（4.23±1.48）分，两组比较差异有统计学意义（P＜0.001）。

3 讨论

肛周脓肿属于临床多发的一种疾病［6］，多数脓肿在破溃或切开后，会形成肛瘘［7］，只有做到早诊断、早手术，才能够提高肛周脓肿的治愈率，避免肛门失禁的发生［8-9］。传统观点认为，90%～95%的肛周脓肿和肛瘘起源于肛隐窝［10］，肛腺开口于肛隐窝，细菌经肛隐窝内的肛腺开口进入肛腺导管引发肛腺炎［11-12］，肛腺内的肠道细菌因黏液积聚并且引流不畅，从而导致肛周软组织感染、化脓，形成腺源性肛周脓肿［13］。当原发脓肿沿着联合纵肌纤维穿过肛门括约肌到达坐骨直肠窝时，就会形成坐骨直肠窝脓肿。目前我国已步入老龄化社会，老年人多体质虚弱、免疫力差，肛周脓肿的发病率居高不下，且坐骨直肠窝脓肿较为常见。为减少手术对肛门括约肌的损伤，目前的主流术式是采用切开挂线术治疗，但老年人肛门括约肌松弛无力，因此术后肛门漏气、溢液的发生率高，这种不完全性肛门失禁现象严重影响了老年人的生活质量，因此寻找一种新术式，在保证疗效的前提下，尽量减少对肛门括约肌的损伤，避免肛门失禁的发生已成为亟待解决的问题。

肛瘘和肛周脓肿是一个疾病的两个阶段，保留括约肌术式在肛瘘治疗方面应用较广。尹玉锑等［14］在治疗复杂性肛瘘时采取切开肛门内括约肌、保留肛门外括约肌松弛挂线法，认为此术式有助于提升疗效，促进患者创面愈合和肛门功能恢复，且安全性良好，可降低肛门失禁发生率。EISENHAMMER［15］认为腺源性肛周脓肿源发于肌内肛腺感染所导致的括约肌间原发脓肿，并建议采用内括约肌切开术治疗肌间脓肿。GARG［16］认为只有将肌间脓肿完全敞开，并且保持引流通畅，感染才能控制，脓肿最终才会治愈。根据这一原则，笔者提出了内括约肌切开、外括约肌保留术，用于老年坐骨直肠窝脓肿治疗，该术式的操作要领是切开部分内括约肌以清除内口和内、外括约肌间隙原发感染灶。

本研究结果显示，在临床疗效方面，对照组的治愈率虽稍高于观察组，但差异无统计学意义，说明保留括约肌术的治疗效果与切开挂线术无明显差异。在术后创面疼痛程度方面，本研究发现观察组术后第1、3、7天VAS评分均低于对照组，表明内括约肌切开、外括约肌保留术与切开挂线术相比，能够明显减轻患者疼痛。但是术后第10天时，两组VAS评分已没有统计学差异，这或许与两组患者疾病恢复、创面趋于愈合有关。在创面愈合时间方面，观察组创面愈合时间短于对照组，表明采用内括约肌切开、外括约肌保留术的创面愈合速度明显快于切开挂线术，这与保留外括约肌减少了对肛周正常肌肉组织的损伤直接相关。本研究还采用Wexner评分量表对肛门失禁程度进行了量化评分，发现观察组Wexner评分低于对照组，说明内括约肌切开、外括约肌保留术保留了对肛门收缩功能起主要作用的肛门外括约肌群，能很好地保护肛门功能。

综上可见，内括约肌切开、外括约肌保留术治疗老年坐骨直肠窝脓肿能在彻底引流感染灶、保证疗效的同时，有效减轻术后疼痛、加速术后创面愈合、保护肛门括约肌功能，可在临床推广应用。

利益冲突所有作者声明不存在利益冲突

作者贡献声明罗京艺：检索阅读文献，构思研究，撰写论文；荆淑娟，徐广志：收集数据并进行统计学分析；尚毅：论文审阅及修订