有机磷农药中毒并发食管纵隔穿孔1例

林燕萍 谭国良 郑雪兰 何鲤穗

福建医科大学附属第二医院重症医学科，福建泉州 362000

有机磷农药是全球用量最大、使用最广泛的杀虫剂之一，急性有机磷农药中毒并不少见，据世界卫生组织（World Health Organization，WHO）估计，全球每年发生急性有机磷中毒约有数百万人[1]，其常并发呼吸衰竭、循环衰竭、消化道出血、胃穿孔等，但并发食管纵隔穿孔却罕见报道。食管纵隔穿孔是一种罕见疾病，通常被遗漏，大多数病例是医源性或创伤性所致，一旦发生，可能出现严重并发症，如纵隔感染、纵隔脓肿、支气管肺部及胸腔感染等，此外，严重的纵隔感染、脓肿侵蚀主动脉壁可引起主动脉壁坏死、破裂，继而出现胸腔大出血，可危及患者生命。因此，早发现、早诊断、早治疗对患者的预后至关重要。本文就2021年福建医科大学附属第二医院（我院）收治的1例急性有机磷中毒并发食管纵隔穿孔的典型病例的临床特征、治疗方法及体会进行探讨，同时复习相关文献，为此类患者的救治提供参考依据。

1 病例资料

1.1 病史

患者，女性，35岁，于2021.07.29以“被发现人事不省1小时余”为主诉入院。入院前1小时余被发现服用“乐果”，量约600 ml后出现人事不省，呼之不应，偶有四肢抽搐，持续时间短，可自行缓解，送至我院急诊，入院后发现其神志昏迷，皮肤湿冷，可闻及农药味，针尖样瞳孔，对光反射消失，未触及颈动脉搏动，考虑心跳呼吸骤停，立即予以床边心肺复苏、气管插管接呼吸机辅助通气、强心、升压等抢救治疗后，患者恢复自主呼吸及心率，但仍呈昏迷状态，因患者血流动力学极不稳定，暂未予以洗胃处理，急诊拟“急性有机磷农药中毒”收住我院重症医学科。既往史：1年余前因“抑郁症”就诊外院，不规则服用抗抑郁药物。查体：体温36.6℃，呼吸13次/min，脉搏89次/min，血压98/63 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）（大剂量升压药维持），神志深昏迷，格拉斯昏迷评分（Glasgow coma scale，GCS）=E1+VT+M1=2T，双侧瞳孔等大等圆，直径约2 mm，对光反射均消失，双侧病理征未引出。气管插管接呼吸机辅助通气，心肺腹查体未见明显阳性体征。

1.2 辅助检查

2021.07.29，肝功能：谷丙转氨酶94.1 U/L，谷草转氨酶153.8 U/L。凝血筛查：血浆凝血活动度61.6%，活化部分凝血活酶时间75.6 s，血浆纤维蛋白原1.39 g/L，凝血酶时间23 s；血常规：白细胞13.47×109/L，血红蛋白137 g/L，血小板56×109/L；急诊生化：葡萄糖17.49 mmol/L。胆碱酯酶测定143 U/L（正常值5320～12 920 U/L）。

2021.07.29，头胸+上下腹部+盆腔CT平扫：1.头颅CT未见明显异常；2.双肺炎症性病变；3.胃腔及肠管内高密度影、管腔扩张（图1～7）。

图1 头颅CT未见异常

图2 双肺炎性病变

图3 双肺炎症病变

图4 胃腔扩张，其内高密度影

图5 肠管扩张

图6 肠管内高密度影

图7 肠管内高密度影

1.3 诊断和治疗

诊断：1.急性有机磷农药中毒（乐果）；2.呼吸心搏骤停，心肺复苏后；3.缺血缺氧性脑病；4.中毒性休克；5.肝功能不全；6.血小板减少；7.凝血功能异常；8.吸入性肺炎；9.抑郁症。

诊疗经过：入院后予以有创呼吸机辅助通气、血液净化+血液灌流、“长托宁、阿托品”抗胆碱、“碘解磷定”复能、升压、补液等处理。留置胃管，胃液呈血性，考虑合并急性上消化道出血，予以输血、制酸保胃等处理后，患者病情无改善，血流动力学不稳定，胃管引流液持续呈血性，量多，考虑合并失血性休克，予以急诊行胃镜检查，镜下见咽严重水肿，左右梨状窝水肿、充血、糜烂，食管黏膜环周水肿、黏膜下血肿形成，部分黏膜坏死、剥脱，可见肌层（图8～10），继续进镜可疑进入纵隔，周围食管壁糜烂、坏死，可见心脏搏动（图11～13），因组织糜烂、坏死，视野差，无法进入食管真腔，遂予退镜。患者病情持续加重，血压测不出，患者家属要求自动出院，遂入院当天予以办理出院。

图8 食管黏膜充血、糜烂

图9 食管黏膜坏死、剥脱

图10 食管黏膜剥脱

图11 搏动的心脏

图12 搏动的心脏

图13 搏动的心脏

2 讨论

急性有机磷中毒是常见的临床疾病，每年发生在我国的中毒病例中，急性有机磷中毒占20%～50%，其病死率达3%～40%。急性有机磷中毒进展迅速、起病急，因此，早期干预治疗可明显降低病死率[1-3]。有机磷中毒后，毒素吸收后可迅速分布全身，可引起全身多器官功能障碍，主要以心、脑、肺、肝受损为主[4]。

乐果为有机磷农药的一种，其半数致死量（lethal dose of 50%，LD50）为100～1000 mg/kg[1]。乐果毒性仅次于敌敌畏，容易发生急性循环衰竭[5]，同时也极易对心肌产生不同程度的损害[6]，本例患者入院后即被发现呼吸心搏骤停，考虑中毒所致的急性心肌损害、循环衰竭。目前对于急性有机磷中毒所致的循环衰竭，考虑原因如下：①与毒物作用于外周血管有关[7]。早期即有相关学者对动物实验进行相关研究发现大量血管活性物质蓄积于外周循环中，使得血管及心脏功能受损，导致其他治疗药物无法发挥其有效作用[8]；②对心脏的直接损伤作用。一方面是破坏心肌细胞本身和其传输功能；另一方面，大量蓄积的乙酰胆碱抑制胆碱能神经及刺激心肌交感神经，出现心律失常[9]；③心血管中枢受毒物的麻痹作用；④毒物可能激发全身炎症反应，产生一系列炎性因子，如白介素-10、白介素-6、肿瘤坏死因子等[10-11]，导致血管内皮细胞受损，血管通透性增加，出现组织细胞水肿、损伤，甚至出现细胞凋亡，激活凝血-纤溶系统，致微血栓形成，出现脏器功能衰竭及微循环衰竭。

急性有机磷农药中毒具有毒性大、起病急、病情进展快且并发症多等特点[12]，严重者可并发多器官功能障碍（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）[13]。目前临床上常见急性有机磷农药中毒并发呼吸循环衰竭、消化道出血、神经系统损伤，并发胃穿孔早期亦有相关报道[14]，但并发食管纵隔穿孔却罕见报道。本研究中，该患者并发食管穿孔，穿孔面积大，甚至直接穿透纵隔，胃镜下可见裸露的心脏在搏动（图8～13）。针对患者出现食管纵隔穿孔原因考虑如下：①服用毒物剂量大、浓度高，出现药物的化学性腐蚀。该患者服毒量达600 ml，且未进行洗胃处理，大量毒素进入消化道，可能直接腐蚀食管黏膜；②中毒后机体在较长时间维持应激过程，兴奋交感-肾上腺髓质系统，出现食管黏膜血管收缩，进一步导致食管黏膜缺血坏死[15]；③大量乙酰胆碱蓄积于中毒患者体内，促使胃酸分泌增多，胃酸反流至食管，加剧食管黏膜的损伤。

食管纵隔穿孔是一种罕见胸外科疾病，大多数病例是医源性或创伤性所致，一旦发生，可能出现严重并发症，如纵隔感染、纵隔脓肿、胸腔大出血及胸腔感染等，早期诊治对预后至关重要。治疗原则是清除污染源，封闭裂口，恢复食管完整性，控制感染，充分引流，加强营养支持，改善身体状况，促进伤口愈合。食管穿孔的内科保守治疗包括禁食、抑酸、胃肠减压、控制感染和营养治疗[16]，外科治疗主要以手术为主，可以采取食管切除、食管修补、纵隔引流或纵隔冲洗等方法[17]。同时还可以选择内镜治疗，包括钛夹、食管支架及组织胶封闭，但是各有优缺点，微小的穿孔可使用组织胶封闭[18]，钛夹在食管的穿孔中仅限于直径小于1.5 cm的较小穿孔[16]。而食管支架对于破口直径大于10 cm以上及合并出血的患者治疗效果差[17]，这类患者以外科手术治疗为主。本例患者食管纵隔穿孔面积大且合并出血，出血量大，选择内科保守治疗及内镜下放置支架显然不合理，以外科手术干预为主。对于该患者选择外科手术治疗，术前一定要联系好胸外科，必要时做好体外循环准备。

急性有机磷农药中毒并发食管纵隔穿孔目前尚罕见报道，临床上碰到此类患者，治疗上仍需注意并发食管纵隔穿孔可能，早期诊治对患者预后至关重要。本例为较典型病例，总结本例病案对临床具有一定的参考价值。