两种材料用于乳磨牙深龋意外露髓活髓切断术中的临床效果观察

邵海荣 沈 艳 卫粉兰 董 晶

江苏省连云港市中医院口腔科，江苏连云港 222000

根据全国口腔健康流行病学调查报告相关数据可知，近年来我国儿童的乳牙龋齿率呈逐年上升趋势，临床中出现乳牙深龋患者的数量也逐渐增多[1]。因乳牙釉质薄、矿化度低、抗酸力弱，故龋病进展迅速，一旦发现龋坏基本达深层[2]，若未得到及时治疗就会波及牙髓。乳牙牙根发育有赖于健康的牙髓组织，因此，在龋病治疗时，保存有活力的牙髓具有重要意义[3]。由于乳牙的组织结构特点，临床深龋治疗去腐时常出现意外露髓的情况，乳牙的龋源性露髓，多视为早期的冠髓感染，通常采用的临床治疗方案为活髓切断术[4]。乳牙活髓切断术因盖髓剂的制约在临床中的应用率并不高，近年来龋病的治疗模式已有了较为显著的改变，当下龋齿的治疗原则为在不影响临床治疗效果的前提下，尽可能地将健康的牙体组织保存，减轻患者的疼痛感，使得乳牙活髓切断术的应用价值重新被审视。同时随着医疗科技的不断发展，更多类型的生物材料逐渐进入市场并应用于临床，这些新材料的使用使得活髓切断术的成功率有所提升，进一步降低并发症的发生概率[5]。在乳牙深龋意外露髓患者的临床治疗中应用活髓切断术可彻底清除牙齿冠部已经受到感染的牙髓，从而保护根部相对健康牙髓，由此最大程度地维持牙髓的活性。有关学者的临床试验证实，深龋露髓的患牙（乳牙）进行影像学检查分析与综合判断后，应用活髓切断术具有较好的临床治疗效果，临床成功率可达83%以上。与此同时，在活髓切断术的治疗过程中严格按照相关规范执行无菌操作可进一步降低术后出现感染的概率，有利于患者的预后质量提升。

尽管因上述多方面的综合因素影响，使得活髓切断术在乳牙深龋患者的临床治疗中的应用率有一定程度的提升，并且临床实践显示该种方法在乳牙深龋意外露髓患者的临床治疗中应用效果更为显著，但就整体情况而言，绝大多数临床医生会选择根管治疗术作为主要治疗手段，活髓切断术的应用率有待进一步提升[6]。

本研究以上述为基础，在研究期间对选择的研究对象分别应用不同材料行活髓切断术治疗，以此比较分析在乳牙深龋意外露髓患者的治疗中，活髓切断术的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2020年6月至2022年1月在连云港市中医院口腔科（我科）治疗乳磨牙深龋意外露髓患者68例作为研究对象，随机分组，将使用生物陶瓷根管修复材料开展活髓切断术治疗的34例患者归为观察组，应用氢氧化钙糊剂行活髓切断术治疗的34例患者归为对照组。其中观察组女14例，男20例，平均年龄（5.80±1.52）岁；对照组女16例，男18例，平均年龄（5.74±1.22）岁。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），具有可比性。纳入标准：①患牙为乳磨牙；②均为深龋治疗去腐时机械性露髓；③术前无自发疼痛、晚间痛；④口内检查患牙无松动、无叩痛、无牙龈红肿及瘘管；⑤术前X线片无牙根吸收者，根尖周、根分叉处无阴影。排除标准：①不能配合在橡皮障下治疗者；②露髓处出血呈暗红色，长时间不能止血者；③高敏体质者；④依从性差，不能按要求定期复诊者。本研究纳入患者及家属均知情同意，本研究通过医院医学伦理委员会审批[伦审号：2022-伦理审查（KY）-29]。

1.2 方法

本研究使用的材料为iRootBPPlus[创新生物陶瓷有限公司（加拿大）]，橡皮障[康特（美国）]，3%、5.25%次氯酸钠[朗力生物（武汉）]，富士IX玻璃离子水门汀[而至（苏州）]，Z350通用型光固化树脂[3M（美国）]。仪器为OMS2350口腔手术显微镜[速迈（苏州）]，EliparTMS10光固化机[3M（美国）]等。

对照组使用氢氧化钙糊剂活髓保存治疗。治疗前上橡皮障，用小挖匙去腐，出现机械性露髓后先对患者患牙行局部麻醉处理，成功后，采用高倍速涡轮机上球形钻将龋洞内存在的腐质感染物、软化牙本质彻底清除，0.9%的氯化钠注射液冲洗龋洞后开始开髓操作，仔细揭开髓室顶，充分暴露冠部牙髓，对牙髓进行全面冲洗消毒。挖除冠髓，彻底清洗后用小棉球蘸干水分并止血，采用蒸馏水调和好的氢氧化钙糊剂于患牙冠髓截面处敷盖，以2 mm左右的厚度为准，之后再进行垫底、充填处理，对治疗效果进行持续观察。

观察组采用iRootBPPlus行活髓切断术。患者术前先用稀释至1%的过氧化氢含漱1 min清洁口腔，操作前对患牙实施局部麻醉，同样常规使用橡皮障隔湿，治疗操作全程做到无痛、无菌，并在口腔显微镜微创下操作。Ⅱ类洞时先行树脂假壁修复，使之成为Ⅰ类洞型。用灭菌的高速手机、慢速弯机及大号球钻及锐利的挖匙先沿洞壁去净腐质，逐渐向内侧去腐至露髓处，无菌生理盐水冲洗，吸唾器及时清除含牙本质碎屑的污染液，暴露的牙髓创面用3%的次氯酸钠溶液和0.9%生理盐水充分冲洗，显微镜下揭除髓室顶，修整髓角处，完整地暴露冠髓，冲洗，后术中再次评估牙髓状况，仔细观察牙髓是否完整，冠髓的质地、颜色和表面出血情况，确保符合活髓切断适应证。借助锐利的2号小挖匙，切断冠髓的齐根管口处，去净冠髓避免遗漏，显微镜下观察髓室壁边角牙髓完全去净后，次氯酸钠、生理盐水交替冲洗，5.25%次氯酸钠溶液棉球轻压止血，2～3 min完全止血并干燥后放置盖髓材料。用无菌充填器取适量膏状iRootBPPlus均匀地敷盖于牙髓断面上，厚度在1.5 mm以上，用一次性涂药小毛刷轻压使之与牙髓贴合，清除边缘多余材料，如果被血液或渗出液污染需重新放置，避免微渗漏，再次感染。放置材料时注意不能用力加压，否则易造成术后肿胀疼痛，其上用富士IX玻璃离子水门汀将窝洞暂封，术后2周，若无异常症状出现，除去大部分暂封剂，采用光固化复合树脂将其永久性封闭充填，其上视需要做预成品冠修复。

1.3 观察指标及评价标准

①两组乳牙深龋意外露髓患者的盖髓效果：通过治疗后1.5、3及6个月对患者治疗牙的临床检查和拍摄X线片，来判断盖髓成功率情况；②两组乳牙深龋意外露髓患者的并发症发生率：在治疗后进行随访，统计分析两组患者在临床治疗中的并发症情况。具体包括有无术后不适、有无叩痛、有无牙龈红肿或瘘管及牙根吸收的例数；③两组乳牙深龋意外露髓患者的临床满意度：根据治疗的实际情况形成自制问卷，满分为100分，患者及其家属在入院前自行作答，若最终问卷总分≥90分时，表示对治疗过程十分满意；问卷总分60～＜90分时，则认为患者对治疗满意；问卷评分＜60分时，则表示患者对治疗过程不满意；该自制调查问卷的KMO的值为0.908，Bartlett球形检验显著性P＜ 0.05，信度系数Cronbach’s α=0.857，问卷回收率为100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，采用t检验；计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验，P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组乳牙深龋意外露髓患者的盖髓效果比较

治疗后三个时间节点随访，观察组治疗效果均优于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表1。

表1 两组乳牙深龋意外露髓患者的盖髓效果比较[n（%）]

2.2 两组乳牙深龋意外露髓患者的并发症发生情况比较

在本研究过程中，观察组出现1例术后不适、1例牙龈瘘管的并发症，在改做根管治疗后得到彻底缓解，观察组患者并发症总发生率为5.88%，对照组患者并发症总发生率为20.59%，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表2。

表2 两组乳牙深龋意外露髓患者的并发症发生情况比较[n（%）]

2.3 两组乳牙深龋意外露髓患者的临床满意度比较

统计问卷调查表结果，观察组出现并发症的2例为不满意，总满意率为94.11%，对照组9例不满意，总满意率为73.52%，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表3。

表3 两组乳牙深龋意外露髓患者的临床满意度比较[n（%）]

3 讨论

乳牙深龋治疗意外露髓的患牙，若对其进行根管治疗彻底清除牙髓组织，虽然可以达到较好的治疗效果，但因乳牙的根管治疗过程复杂、耗时较长、所用器械繁多，对患者的配合度要求极高。活髓切断术可以在手术过程中彻底清除已经发生病变的牙冠部牙髓，从而保存较为健康的根部牙髓，更为有效的清除病变牙髓并起到一定的终止作用[7]。此种方法使得意外露髓病例临床操作变得简便易行，降低了临床操作的技术敏感性。如果牙髓的病变是可逆、局限的，那么清除牙髓中感染物、保留健康的牙髓组织、维护剩余牙髓的正常生理功能，成为临床上诊治深龋意外露髓的重要目的[8]。乳牙的活髓切断技术经过了漫长的发展历程。传统材料氢氧化钙糊剂因不能达到较为满意的临床效果，已非活髓切断治疗首选。iRootBPPlus作为新型生物陶瓷制剂，是可塑性相对较强的膏剂，其主要成分包括氧化锆、碳酸钙以及填充料等，相关医学研究数据证实，该材料因具有独特的生物相容性、亲水性和抗菌性[9-10]，在盖髓术治疗过程中较为适用。

本研究结果显示，在术后1.5、3、6个月观察组盖髓效果均高于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。对照组9例不满意，在于使用的氢氧化钙糊剂其强碱性虽具有抗菌、中和炎性渗出物、灭活内毒素的作用，但强碱性伴随具有的毒性可引起接触部位的牙髓坏死[11]，坏死牙髓在炎性状态下，代谢产物增加，致使周围环境pH降低[12]，从而导致治疗失败。同时，氢氧化钙不能紧密结合牙本质，在钙化桥形成时会出现轻微炎症和少量出血，部分可能发生根管钙化、牙髓坏死[13]。观察组出现2例失败病例，分析原因为就诊时对牙髓的状态判断不够准确，且乳牙牙髓的修复能力有限，导致治疗失败。因此，此治疗的适应证选择尤为重要，在治疗龋齿的过程中如果出现意外漏髓，须观察露髓孔的大小以及牙髓此时的状态，采取对应的治疗方法。雷玥等[14]研究报道，使用生物陶瓷材料行活髓切断术12个月后成功率可达95%。王爽等[15]将iRootBPPlus和三氧化物聚合体（MTA）这两种生物陶瓷材料用于乳磨牙牙髓切断术研究，其中iRootBPPlus组3、6、12个月治疗的成功率分别为100%、96%及96%，本研究结果与其相近。比较而言，应用iRootBPPlus行活髓切断术的盖髓效果更好、成功率更高，在一定程度上可以保存更多的健康组织，有利于切断部位的恢复，避免出现牙髓炎、根尖周炎，因此在乳牙、年轻恒牙深龋去除腐质露髓等临床状况下更为适用。本研究不足之处在于纳入的样本量不足；成功率主要通过临床检查、患者及其家属的自觉症状来判断，缺少系统的影像学检查，可能存在误差；随访时间尚短，远期疗效还需更长时间的随访来验证。

乳牙深龋意外露髓时应用活髓切断术，该治疗方法可以更为彻底的清除已感染组织，保留具有活性的健康组织，盖髓材料填充后可以有效杀灭细菌与毒素[16]，使患牙行使正常功能。综上，使用iRootBPPlus行活髓切断术治疗，盖髓效果较高，值得临床推广。