急性冠脉综合征患者12导联体表心电图碎裂QRS复合波与肌钙蛋白I 的相关性

滕瑾，龚城妙，薛芳

金华市人民医院心电生理科,浙江金华 321000

胸痛是导致患者就诊的常见原因之一，患者需要住院观察和连续监测心肌钙蛋白，以鉴别急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）[1-2]，虽然目前已在ACS 诊断方面取得了显著进展，但早期检测ACS 的方法和可靠程度仍存在争议。碎裂QRS（fragmented QRS，fQRS）复合波指12 导联心电图上QRS 波群呈三相波或多相波，或在R 波某部出现异常明显的切迹或顿挫，并排除完全性或不完全性束支阻滞所导致的QRS 波群类似表现[3-4]。fQRS 的存在是心室传导延迟的标志，与心肌瘢痕、缺血、纤维化等相关。研究显示，fQRS 可反映ACS 患者瘢痕心肌周围传导变化，可作为心肌瘢痕、室性心律失常、心肌重塑、冠状动脉侧支循环不良的标志物，与ACS 后主要心脏不良事件（major adverse cardiac events，MACE）相关[5-6]。Das 等[7]研究显示，fQRS 不但与ACS 患者的预后相关，还是ACS 发病率的预测因子，但fQRS 诊断ACS 的敏感度较低，因此fQRS 在ACS 患者诊断和预后中的价值仍需要进一步探讨。肌钙蛋白I（troponin I，TnI）是调节肌钙蛋白复合物的组成成分，可抑制肌动球蛋白ATP 酶，诊断心肌梗死具有高度心肌特异性和敏感度[8]。本研究观察了fQRS 与心肌肌钙蛋白I（cardiac troponin I，cTnI）的相关性及其对ACS 诊断和预后评估的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019 年1 月至2021 年12 月在金华市人民医院行经皮冠脉介入术治疗的417 例心肌梗死患者，其中ST 段抬高型心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction，STEMI）298 例，非ST 段抬高型心肌梗死（non-ST segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）119 例，年龄46～81 岁，平均（64.42±10.19）岁。纳入标准：①符合STEMI 或NSTEMI 诊断标准；②首次确诊；③所有患者均签署知情同意书。排除标准：严重瓣膜性心脏病、活动性感染、全身炎症性疾病、慢性肝肾疾病、恶性肿瘤、入院时存在心源性休克、已经接受溶栓治疗或冠状动脉搭桥手术的患者。本研究经金华市人民医院伦理委员会批准[伦理审批号：医科伦审（2018）011 号]。

1.2 方法

1.2.1 fQRS 评估[9-11]从患者住院记录中获得初始12 导联心电图，心电图在住院后使用标准线电图（滤波范围：0.15～100Hz；交流滤波60Hz、25mm/s、10mm/mV）仰卧位采集，扫描所有心电图，并在计算机上进行详细分析，放大倍数为400%。fQRS 的特征是：①QRS波呈三相波或多相波，典型者呈RSR’型，但也有多种变异；多相波通常由R 波或S 波的多个顿挫或切迹形成，S 波切迹多数发生于S 波底部；②伴有或不伴有Q 波，Q 波可能存在单个或多个切迹或顿挫，可形成QR 或Qr 型QRS 波。③QRS波时限多数<120ms。④除外完全性或不完全性束支阻滞等室内阻滞。⑤三相或多相碎裂QRS 波常出现在冠状动脉供血区域所对应的2 个或2 个以上的导联。⑥同一患者同次心电图不同导联，碎裂QRS 复合波可表现为不同形态。心电图评估由2 名心电图医师独立完成，遇到分歧以协商取得的一致意见为准。

1.3 观察指标

1.3.1 临床资料 收集患者性别、年龄、伴随疾病（糖尿病、高血压）、个人史（吸烟、饮酒）、体质量指数、血压、用药情况、左心射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）、左室舒张末期内径（left ventricular end diastolic diameter，LVEDD）、左心房直径。吸烟定义为现在吸烟、戒烟和从未吸烟，将现在吸烟定义为吸烟，戒烟和从未吸烟定义为未吸烟。参照《中国慢性病及其危险因素监测报告（2010）》[12]，将饮酒定义为过去12 月内，平均每月饮酒≥1 次。收集患者随访记录，观察患者术后随访期间MACE 发生率，MACE 定义为心源性死亡、再发性心肌梗死、非计划内心脏血运重建、再次靶血管血运重建。

1.3.2 实验室指标 抽取患者静脉血，3000 转/min，离心15min，分离血清，采用酶联免疫吸附法检测血清cTnI 水平。其他指标包括血肌酐（serum creatinine，Scr）、谷丙转氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、谷草转氨酶（aspartate aminotransferase，AST）、血红蛋白（hemoglobin，Hb）、总胆固醇（total cholesterol，TC）、低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、三酰甘油（triglyceride，TG）。

1.5 统计学方法

采用SPSS 23.0 统计学软件对数据进行处理分析，采用Shapiro-Wilk 检验评估计量数据的分布特性，正态分布资料采用均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验；非正态分布资料采用中位数（四分位数间距）[M（Q1，Q3）]表示，采用Mann-WhitneyU检验。计数资料采用例数（百分比）[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，采用多元线性回归相关评估fQRS 和cTnI 的相关性。采用Cox回归分析评估评估不良事件的独立因素，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 fQRS 发生率及与cTnI 的关系

417 例患者中，共有173 例患者出现fQRS，发生率为41.49%。fQRS 阳性患者cTnI 水平[11.7（4.28，35.78）]显著高于cTnI 阴性[5.8(0.87,23.54)]患者，差异有统计学意义（Z=2.604，P=0.009）。

2.2 fQRS 与基线临床和实验室特征的关系

fQRS 和非fQRS 患者年龄、性别、糖尿病、高血压、吸烟、饮酒、体质量指数、收缩压、舒张压、ALT、AST、Scr、Hb、TC、LDL-C、HDL-C、TG、QRS 间期，以及双抗血小板、β 受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂（angiotensin-converting enzyme inhibitor，ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂(angiotensin receptor blocker,ARB)、他汀类等药物治疗情况比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；STEMI 和NSTEMI患者 fQRS 阳性率比较，差异无统计学意义（P>0.05）；fQRS 阳性患者LVEF 低于fQRS 阴性患者，LVEDD、左心房直径高于fQRS 阴性患者，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.3 fQRS 和cTnI 关系的多元线性分析

以fQRS 为应变量，将cTnI、LVEF、LVEDD、ACS 诊断引入多元线性分析，结果显示，fQRS 和cTnI呈显著正相关（回归系数=0.537，标准回归系数=0.513，t=3.129，P=0.008）。

2.4 fQRS 与ACS 患者PCI 术后MACE 发生率的关系

417 例患者随访时间6～15 个月，平均随访时间12.85 个月。在随访期间发生MACE 事件87 例，发生率为20.86%。将fQRS、临床资料和实验室资料引入多因素Cox 回归分析，结果显示，fQRS 是MACE的独立预测因素（OR=1.58，95%置信区间：1.17～2.36，P=0.012）。fQRS 和非fQRS 患者MACE 累积发生率的K-M 曲线见图1。

图1 fRQS 和非fRQS 患者MACE 累积发生率的K-M曲线

3 讨论

目前有多项研究分别观察了fQRS 和cTnI 在ACS 病理生理学和预后中的作用，但尚缺乏二者之间联系的相关研究，本研究观察了fQRS 和cTnI 的之间的相关性。十二导联心电图是临床易于取得且价格低廉的方式，也是ACS 患者诊断、风险分层和预后评估的重要手段。Alpman 等[13]研究显示，QRS波群切迹和模糊与冠脉造影显示的冠状动脉粥样病变患者心肌梗死瘢痕相关，梗死周围传导阻滞是常见的心电图征象。Varriale 等[14]研究显示，RSR 复合波是独特的壁传导缺陷，是由梗死瘢痕周围受损组织左心室去极化的终末传导延迟，可作为心肌梗死瘢痕的标志物。正常QRS 波群的初始R 波偏转是由于QRS 向量向右和向后移动，因为早期去极化，通过上中隔的传导相对正常[15]。R 波中具有初始凹痕的碎裂QRS 可能代表急性心肌梗死，这是由于去极化向量的偏移取决于心肌受累的数量和位置。S 波中的凹痕或模糊可能代表心前导联中的异常激活模式（向左至过渡区），类似于左束支传导阻滞中的激活模式，但束支功能完整，QRS 较窄[16-17]。fQRS 的各种形态代表不同的冲动传导异常模式，表现为R波或S 波的上行程或下行程出现凹槽，这取决于缺血或瘢痕心肌的空间位置[18]。

fQRS 波的不同形态，例如12 导联心电图上QRS波群起始、中间或末端的凹痕，可能代表各种改变的去极化向量或心肌激活模式的总和，这取决于心室中缺血组织或瘢痕的程度和位置。因为室性心律失常和心力衰竭的风险，心肌瘢痕或缺血与不良预后相关。本研究结果显示，经过Cox 回归剔除混杂因素后，fQRS 与MACE 相关。fQRS 表示冠状动脉疾病中由于心肌瘢痕和/或缺血导致的心室不均匀激活，在已知或可疑冠状动脉疾病患者中，QRS 片段与事件发生率显著升高和死亡时间缩短相关。fQRS片段也是致心律失常性右室发育不良或心肌病的诊断标志，与右室瘢痕形成有关。由于室性心律失常和心力衰竭，这种情况与较高的死亡率有关。因此，ACS 患者fQRS 可能代表心肌瘢痕，这可能增加折返性和恶性室性心律失常风险，导致心源性猝死等MACE 事件发生。

本研究比较了不同类型ACS 患者fQRS 与cTnI的相关性，结果发现fQRS 和cTnI 呈正相关，fQRS阳性患者cTnI 水平高于fQRS 阴性患者，说明fQRS与心肌损伤严重程度密切相关，也可作为ACS 患者风险分层的重要指标。正常情况下，机体血清中几乎难以检测到cTnI，一旦心肌细胞缺氧、缺血，心肌细胞发生可逆性损伤时，游离的cTnI 从被损的细胞膜释放入血液，造成短暂而迅速升高。研究显示，cTnI 有唯一的基因编码，局部冠状动脉血流停止3～6h 外周血中cTnI 显著升高，具有良好的心脏特异性[19]。余书武[20]研究显示，CK、CK-MB 等标志物未升高，cTnI升高时，可被诊断为心肌微损伤，易引起ACS，与本研究结果一致。

综上所述，ACS 患者fQRS 与cTnI 显著相关，fQRS 是MACE 的独立预测因素，cTnI 不仅是心肌缺血损伤的高度敏感和高度特异的标志物，也是判定ACS 预后的独立风险因素。