右美托咪定辅助全身麻醉对老年下肢骨折患者镇痛效果及术后认知功能的影响

侯喜龙

( 大连市第二人民医院麻醉科, 辽宁 大连 116011 )

下肢骨折对于老年人群的危害非常大,最明显的临床症状就是疼痛、肿胀、畸形、活动受限,尤其是在比较表浅的骨折表面会看到明显的畸形,会造成患者行走困难,需要及时的进行手术治疗,而为提高手术时的镇痛效果,加快术后认知功能的恢复,选择合理的麻醉方式至关重要[1]。 麻醉是手术最重要的组成部分,绝大多数手术离不开麻醉,而全身麻醉的风险相对较高,且可能会出现并发症。 全身麻醉的风险主要包括药物过敏导致严重过敏性休克等,反流误吸导致呼吸道梗阻、吸入性肺炎或肺部感染,支气管痉挛导致通气不足、缺氧及患者术中出现病情变化引起严重高血压、低血压等心脑血管意外。 全身麻醉是将麻醉药物通过静脉、气道吸入和肌肉注射的途径,作用于人体,作用于中枢神经系统,使得患者意识丧失、痛觉消失,以达到可以进行手术或有创操作的目的。 全身麻醉可以分为4 大类,分别是松肌类药物、静脉全身麻醉药物、镇痛类药物、吸入全身麻醉药物。 目前常用的松肌类药物包括顺阿曲库胺、阿曲库胺;静脉全身麻醉药物有丙泊酚、硫喷妥钠、依托咪酯、氯氨酮等;吸入性麻醉药物有地氟烷、七氟烷、异氟烷等;镇痛类药有舒芬太尼、吗啡、芬太尼、瑞芬太尼等。 对于老年患者来说,在麻醉和手术过程中比年轻患者更加容易出现原发疾病的恶化,比如患者会出现严重高血压,心肌梗死发生率也会比年轻患者高,并且部分老年患者在经历大手术后,可能会出现术后认知功能障碍。 右美托咪定注射液主要是镇静作用,通常用于全身麻醉、机械通气、气管插管时,协同于全身麻醉、手术,或者治疗过程中使患者更加安定。 本次研究通过我院收治的88例患者为对象,分别实施不同麻醉方式,并将研究结果报告如下。

临床资料

1 一般资料:选取我院2020 年1 月-2021 年1月收治的88 例老年下肢骨折患者为对象,分为2组,各44 例,年龄66 -78 岁,2组的一般资料,见表1,具有可比性(P＞0.05)。 本研究经医院伦理委员会批准。 (1)纳入标准:皆符合下肢骨折的相关指征;家属皆同意配合该研究;年龄皆＞65 岁。 (2)排除标准:排除合并恶性肿瘤者;排除肝、肾、脾功能障碍者;排除存在精神隐疾者;排除凝血功能障碍者;排除存在麻醉禁忌者。

表1 2组一般资料比较(±s,n,%)

表1 2组一般资料比较(±s,n,%)

组别 例数 年龄(岁)体质量指数(kg/m2) 男性 女性观察组 44 71.18±4.65 23.07±2.65 23(52.27) 21(47.73)对照组 44 71.27±4.59 23.10±2.57 24(54.55) 20(45.45)t/x2 - 0.091 0.054 0.046 0.046 P - 0.927 0.957 0.831 0.831

2 方法:对照组实施全身麻醉。 嘱咐患者在手术前1 天禁食8 小时与禁水4 小时,并给予其10mg的地西泮片(国药准字:H36020426)口服,常规麻醉诱导后气管插管,采用0.15 -0.25μg/(kg·h)的舒芬太尼(国药准字:H20150125)、3 -6mg/(kg·h)的丙泊酚(国药准字:H20110096)、0.1 -0.15μg/(kg·h)的顺阿曲库胺进行维持麻醉,手术前30 分钟停用舒芬太尼,手术接受停用丙泊酚,根据患者的清醒状况来撤掉气管插管[2]。 观察组实施右美托咪定辅助全身麻醉。 全身麻醉的方式与对照组一致,在气管插管后采用1μg/kg 的右美托咪定(国药准字:H201100975)静脉输注,之后按照0.2 -0.6μg/(kg·h)持续到手术完成前30 分钟。

3 观察指标:(1)根据2组的镇痛效果(麻醉后1 小时、2 小时、4 小时、6 小时、8 小时以及10 小时的VAS 评分)进行对比。 (2)根据2组的认知功能(术前、术后1 天、2 天以及7 天的MMSE 评分)进行对比。 (3)根据2组的平均动脉压(MAP 水平)以T0(麻醉前)、T1(静脉给药后)、T2(手术前)、T3(手术10 分钟)、T4(手术完毕)时间点做比较。 (4)根据2组的心率(HR 水平)以T0、T1、T2、T3与T4时间点做比较。 (5)根据2组的血氧饱和度(SpO2水平)以T0、T1、T2、T3与T4时间点做比较。 (6)根据2组的麻醉满意度(以3 个等级进行评价,包括非常满意、一般满意和不满意)做比较。

4 统计学处理:该研究计算的统计工具为SPSS 26.0,计数资料以率(%)表示,并用x2检验;计量资料以(±s)表示,并用t检验,存在统计学意义用P＜0.05 表示。

5 结果

5.1 2组镇痛效果比较:观察组麻醉后1 小时、2 小时、4 小时、6 小时、8 小时以及10 小时的VAS 评分较对照组均更低,对比有统计学差异(P＜0.05)。 见表2。

表2 2组镇痛效果比较(±s,分,n=44)

表2 2组镇痛效果比较(±s,分,n=44)

组别 1 小时 2 小时 4 小时 6 小时 8 小时 10 小时观察组 0.12 ±0.08 0.13 ±0.09 1.10 ±0.17 1.13 ±0.24 2.11 ±0.71 3.15 ±1.02对照组 0.53 ±0.12 0.54 ±0.14 2.23 ±0.65 3.16 ±0.92 4.25 ±1.33 4.31 ±1.40 t 18.857 16.341 11.156 14.162 9.415 4.442 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

5.2 2组认知功能比较:2组的认知功能在术前对比无统计学差异(P＞0.05)。 观察组的术后1 天、2 天以及7 天的MMSE 评分较对照组更高,对比有统计学差异(P＜0.05)。 见表3。

表3 2组认知功能比较(±s,分,n=44)

表3 2组认知功能比较(±s,分,n=44)

组别 术前 术后1 天 术后2 天 术后7 天观察组 29.52 ±2.31 26.59 ±2.21 27.11 ±2.25 28.62 ±2.58对照组 29.68 ±2.46 25.43 ±2.51 26.01 ±2.14 27.55 ±2.40 t 0.315 2.301 2.350 2.014 P 0.753 0.024 0.019 0.044

5.3 2组平均动脉压比较:2组的MAP 水平在T0时对比无差异(P＞0.05),而观察组的MAP 水平在T1、T2、T3以及T4时显著低于对照组,对比有差异(P＜0.05)。 见表4。

表4 2组平均动脉压比较(±s,mmHg)

表4 2组平均动脉压比较(±s,mmHg)

组别 例数 T0 T1 T2 T3 T4观察组 44 106.53 ±9.15 106.87 ±9.36 107.44 ±9.42 103.11 ±9.16 96.28 ±8.77对照组 44 107.49 ±9.57 114.28 ±8.78 136.70 ±9.21 131.79 ±8.42 125.36 ±7.53 t-0.374 3.564 14.297 14.715 16.259 P -0.705 0.000 0.000 0.001 0.001

5.4 2组心率比较:2组的HR 水平在T0时对比无差异(P＞0.05),而观察组的HR 水平在T1、T2、T3以及T4时显著低于对照组,对比有差异(P＜0.05)。见表5。

表5 2组心率比较(±s,次/min)

表5 2组心率比较(±s,次/min)

组别 例数 T0 T1 T2 T3 T4观察组 44 78.23 ±9.24 83.09 ±9.18 87.19 ±9.09 80.72 ±9.46 76.49 ±9.43对照组 44 78.39 ±9.38 94.47 ±9.45 97.30 ±9.48 96.64 ±9.68 89.85 ±9.28 t-0.054 5.617 4.997 7.591 6.525 P -0.959 0.000 0.000 0.000 0.000

5.5 2组血氧饱和度比较:2组的SpO2水平在T0时对比无差异(P＞0.05),而观察组的SpO2水平在T1、T2、T3以及T4时显著高于对照组,对比有差异(P＜0.05)。 见表6。

表6 2组血氧饱和度比较(±s,%)

表6 2组血氧饱和度比较(±s,%)

组别 例数 T0 T1 T2 T3 T4观察组 44 97.14 ±2.14 96.92 ±1.08 96.47 ±1.11 96.81 ±1.37 97.56 ±1.78对照组 44 97.21 ±2.27 96.11 ±0.51 95.42 ±0.50 95.84 ±1.25 96.29 ±1.64 t-0.147 4.074 4.902 3.016 2.767 P -0.882 0.000 0.000 0.019 0.006

5.6 2组麻醉满意度比较:观察组的麻醉满意度为97.73%,显著高于对照组的84.09%,对比有统计学差异(P＜0.05)。 见表7。

表7 2组麻醉满意度比较(n,%)

讨 论

下肢骨折作为老年人群的常见骨折类型之一,包括长骨骨折、关节骨折以及骨盆骨折,当骨折发生后,可出现膀胱尿道血管的损伤,大量出血,可造成危及生命的情况,此外骨折还可能会引起急性骨萎缩等严重的后遗症,当下肢长时间制动时,可诱发下肢深静脉血栓,若对骨折处理不恰当,还容易导致缺血性肌挛缩,并且还可能会引起损伤性关节炎以及坠积性肺炎等病症[3]。 下肢是承担身体重量的骨性结构,发生骨折以后,骨折断端变形,无法承担身体重量,必须选择正确、科学的治疗办法。 当发生下肢骨折后需要及时去医院接受检查,并针对具体的情况来制定治疗方案,目前临床上治疗下肢骨折主要包括保守治疗与手术治疗。 无论是保守治疗的石膏固定法还是手术治疗的内固定办法,其目的都是使骨折断端恢复正常的承重轴线,并且使骨折断端生长,并且由于下肢骨要承担重量,必须保证其骨痂完全生长,并且骨折线消失才可负重行走。 保守治疗包括石膏固定、骨牵引以及药物治疗等。 其中石膏固定适用于骨折比较容易复位,同时使用外固定以后能够维持骨折复位的骨折,如小腿中段骨折、小腿单纯腓骨骨折、横行短斜性骨折,以及骨折移位不是特别明显的患者,通过石膏固定即可,具体操作需要由专业医生进行。 而骨牵引对于发生股骨颈骨折、粗隆间骨折的患者,也可以通过牵引的方式治疗,治疗方式有2 种,一种为皮牵引,另一种为骨牵引。 其中骨牵引属于一种临时性治疗,通过内固定对骨折进行相应复位,维持正常位置,或者可以达到早期活动患肢、降低卧床并发症的目的,适用于骨折部位处于股骨干远端的骨折。 而皮牵引是使用皮套、胶带等物质包裹患者的肢体进行牵引,用于维持骨折的稳定和复位,适用于发生在髋关节股骨颈的骨折。药物治疗对于发生腿骨折相对不严重的患者,在进行上述方法治疗、改善过程中,也可以在医生指导下适当服用伤科接骨片、仙灵骨葆胶囊等,有利于促进骨折的愈合。 对于骨折情况严重或保守治疗无效者,需要采取手术治疗,并根据具体的骨折情况来选择对应的手术,对于年轻患者而言,多数情况下可采用3 根空心钉固定进行治疗。 而对于发生粗隆间骨折的患者,通常可以选择采用髓内或髓外固定的方式,达到治疗目的。 对于股骨干骨折者,可以采用髓内钉固定、钢板固定。 膝关节周围的骨折多数可通过L 型钢板、锁定钢板等进行固定,以达到治疗效果。 对于发生在小腿中下段骨折的患者,也可以采用钢板固定或髓内内固定的方式进行治疗。 而对于骨折比较严重,如发生腿部粉碎性骨折,或者是骨折损伤血管、神经,合并脱位等症状的患者,通常主张进行手术切开复位内固定,甚至可能需要进行关节置换手术治疗。 在手术治疗后,患者需要卧床休息一段时间,避免过度劳累以及活动量过大,以免影响骨折愈合的速度,或者是导致原有骨折程度加重,此外在术后还要注意保持局部伤口的清洁、卫生,以免伤口感染,出现严重并发症等。 而为保证手术治疗的正常开展,开展这些手术通常需要进行实施有效的麻醉。 全身麻醉为病人在无意识、无痛,以及保持一定的肌松状态下完成手术的麻醉方式。 全身麻醉是通过使用镇静药让患者保持意识消失,人体全麻给予镇静药可能引起术中的呼吸抑制、血压下降,需要严密观察并及时处理,同时镇痛药可能引起呼吸抑制、恶心、呕吐、尿潴留等情况。 而使用肌松药保持肌松,同时还需保证患者能够清醒,或内环境稳定以及适当的应激状态。 全身麻醉过程中,麻醉诱导中需注意患者可能出现反流误吸,应保持呼吸道通畅,保证麻醉的安全,并且拔除气管插管时应吸引干净患者口腔、气管的分泌物,并使肌松拮抗,保证患者安全及血压的平稳[4]。

而老年患者麻醉时的风险更高,为提高整体的手术效果,进行科学的麻醉至关重要[5]。 任何手术麻醉的时候都有一定的风险,老年患者风险会更大一些,因为很多老年患者皆存在一定的基础疾病,要在基础疾病尽量调整好的状态下,能够适应手术的时候再进行麻醉,如果急诊手术也尽量要在严格的监护情况下再进行麻醉。 近年来随着国内步入老龄化社会,使得老年患者越来越多,随着年龄的增长使得脏器功能发生退行性改变,机能细胞减少或者萎缩,各项储备能力和代偿应激能力逐渐下降,疾病本身及伴发其它疾病,如高血压、糖尿病、冠心病和慢性支气管炎,对麻醉和手术耐受力总体减弱,相应风险增大。 因此老年患者麻醉手术过程中及术后并发症发生率比普通患者高许多,由此带来的死亡率也相应增高。 大部分的下肢骨折,手术可以采用椎管内麻醉或下肢神经阻滞,也可以选用全身麻醉,其中椎管内麻醉需要患者体位配合,对于创伤失血患者和老年患者,对循环影响比较大[6]。 右美托咪定是一种α2受体的激动剂,α2存在于神经突触的前膜,激动α2受体,可以抑制神经前膜对儿茶酚胺类的释放[7]。 目前右美托咪定已被大量广泛地应用到现在的麻醉中,适用于行全身麻醉的手术患者气管插管和机械通气时的镇静,用此药物以后,可产生较多好的效果,其有镇静、镇痛作用等,并且可以对术后的并发症,比如认知功能障碍、烦躁、谵妄以及痛觉敏化有较好的消除作用[8]。 同时右美托咪定还作为临床上常用的麻醉药之一,能够用于全身麻醉手术时的镇静、机械通气时短期镇静的麻醉辅助药与手术后镇痛,能够有效减少了患者的疼痛感,促进术后认知功能的恢复,麻醉效果理想[9]。 但右美托咪定在使用过程中,一定要在专业医师的严密监护下使用,应该特别注意监测患者的生命体征,包括血压和心率等,同时右美托咪定有可能会导致患者出现低血压的反应,也可能导致患者出现心动过缓的情况,甚至有可能导致心脏停止搏动,因此对于老年患者需要严格控制药物剂量,并做好应急预案,避免麻醉过程发生意外情况[10]。 在快节奏生活的社会背景下造成现代人群不良的生活作息与饮食习惯,再加上现代人群不重视身体的保养,以及近年来人口老年化的加剧,使得下肢骨折的发病概率明显上涨,因此研究对该病的麻醉方式,对临床治疗的意义重大。 通过本次研究结果得出,2组的MAP、HR、SpO2水平在T0时对比无差异(P＞0.05),而观察组的MAP、HR水平在T1、T2、T3以及T4时更低,SpO2水平更高。 麻醉后1 小时、2 小时、4 小时、6 小时、8 小时以及10小时的VAS 评分更低,并且术后1 天、2 天以及7 天的MMSE 评分更高,同时麻醉满意度更高,对比有统计学差异(P＜0.05)。 结果说明,实施右美托咪定辅助全身麻醉对该病的麻醉效果十分理想。

综上所述,右美托咪定辅助全身麻醉对老年下肢骨折患者的镇痛效果突出,能够减轻疼痛感,改善认知功能,改善血流动力学指标,同时提高临床体验,具有临床推广的价值。