中国社区老年人潜在不适当用药发生率及相关因素的Meta分析

罗娅婵，孔令娜，吕琼，姚海燕

随着人口老龄化程度的日益加深，老年人罹患多种慢性病的现象较为普遍，常需要接受多种药物治疗，发生潜在不适当用药（PIM）的风险增加。PIM指药物有效性尚未确立和/或药物不良事件风险超过预期临床获益，同时缺少较安全的可替代药物［1］。常用的PIM评估工具有Beers标准、老年人不适当处方筛查工具（STOPP）标准和《中国老年人潜在不适当用药判断标准》（简称中国PIM标准）等［2］。研究表明，PIM可增加老年人药物不良反应，以及再住院等不良健康结局的发生风险［3］。因此，了解老年人PIM发生现状及相关因素并采取有效干预措施来控制PIM，对老年人安全用药管理具有重要意义。国内外研究者对老年人PIM发生情况进行了探讨，但受研究对象、地域、样本量、PIM评估工具等因素的影响，研究结果间存在较大差异。目前，已有学者系统综述了护理院老年人［4］、中国门诊和住院老年患者［5］的PIM发生率，以及美国社区老年人PIM发生相关因素［6］，但尚缺乏针对中国社区老年人PIM发生现状及相关因素的系统综述。因此，本研究通过对中国社区老年人PIM发生率及相关因素进行系统评价，旨在全面了解中国社区老年人PIM发生现状，为制定社区老年人PIM干预管理策略提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准 纳入标准：（1）研究类型为横断面研究或队列研究；（2）研究对象为中国社区≥60岁的老年人；（3）研究明确报告了PIM评估工具；（4）研究明确披露了社区老年人PIM发生率、研究对象总数等内容。排除标准：（1）研究对象包括但不限于社区≥60岁的老年人，如还包括住院患者、门诊患者、护理院或养老机构内的老年人；（2）样本量≤100；（3）重复发表的文献；（4）会议论文及以摘要形式发表的研究成果；（5）非中/英文文献。

1.2 文献检索策略 于2022年6月，计算机检索中国知网、维普中文科技期刊全文数据库、万方数据知识服务平台、中国生物医学文献数据库、PubMed、EmBase和Web of Science，获取有关中国社区老年人PIM发生率及相关因素的文献，检索时限均为建库至2022年6月。同时检索纳入文献的参考文献。中文检索策略为：（老年OR老人OR高龄）AND（不适当用药OR不恰当用药OR不适当处方OR不合理用药OR不合理处方OR高危用药OR不规范处方OR不规范用药）AND（社区OR居家OR全科OR家庭医生OR卫生院OR卫生室OR基层医疗）。以PubMed为例，英文检索策略见表1。

表1 PubMed检索策略Table 1 Strategy for searching in PubMed

1.3 文献筛选、数据提取和质量评价 文献筛选流程：（1）将检索到的文献导入文献管理器EndNote 7.0，排除重复文献；（2）阅读文题和摘要，排除明显不相关文献（初筛）；（3）阅读全文，确定纳入文献（复筛）。数据提取内容包括：第一作者、发表年份、研究类型、地区、样本量、年龄、样本中男性占比、PIM评估工具、PIM发生率、PIM相关因素及其数据（OR及其95%CI）。采用美国卫生保健质量和研究机构推荐的横断面研究质量评价工具评价文献偏倚风险，其包括11个条目，内容涉及资料来源、纳入和排除标准、资料收集时间段、主要结局指标的检测、丢失数据处理和应答率等方面，各条目的评价选项为“是”“否”“不清楚”，选择“是”计1分，选择“否”或“不清楚”计0分，各条目得分相加即为总分，得分范围为0～11分［7］。设定0～3分为低质量，4～7分为中等质量，8～11分为高质量。由2名研究者独立完成文献筛选、数据提取和文献质量评价工作，并交叉核对结果，如有争议，通过讨论或咨询第3名研究者解决。

1.4 统计学方法 采用Stata 12.0软件对中国社区老年人PIM发生率及相关因素进行Meta分析。采用χ2检验（检验水准α=0.10）和I2检验分析研究结果间的异质性。若I2＜50%且P＞0.10，说明异质性较小，则采用固定效应模型进行Meta分析；若I2≥50%且P≤0.10，说明存在明显异质性，则采用随机效应模型进行Meta分析。计算中国社区老年人PIM合并发生率及其95%CI，若各研究结果间异质性较大，在采用随机效应模型进行Meta分析的基础上，根据PIM评估工具（Beers标准/STOPP标准/中国PIM标准）、样本中男性占比（＜50%/≥50%）、地理区域（北方/南方）［8］、文献发表时间（2012—2019年/2020—2022年）进行亚组分析，进一步寻找异质性的来源。计算各亚组社区老年人PIM发生率及其95%CI，社区老年人PIM发生相关因素的合并效应量由OR及其95%CI表示。采用敏感性分析检验中国社区老年人PIM合并发生率的稳定性。采用漏斗图、Egger's检验和Begg's检验评价发表偏倚。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 文献检索结果 初检共获得文献779篇，其中中文文献611篇，英文文献168篇。经剔重及两次筛选后，最终共纳入文献24篇［9-32］，其中中文文献20篇［9-28］，英文文献4篇［29-32］。文献筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程Figure 1 Flow chart of literature searching and screening

2.2 纳入文献基本特征和质量评价 纳入文献基本特征见表2。24项研究均为横断面研究，总样本量为531 776。PIM评估工具方面，8项［9-11，14-15，18，20，31］研究仅使用了Beers标准，1项［24］研究仅使用了STOPP标准，5项［21-23，25，28］研究仅使用了中国PIM标准，5项［17，19，26，29-30］研究使用了Beers标准和中国PIM标准，3项［12，16，32］研究使用了Beers标准和STOPP标准，1项［27］研究使用了STOPP标准和中国PIM标准，1项［13］研究使用了Beers标准、STOPP标准和中国PIM标准。因此，从24项研究中共提取出36组社区老年人PIM发生率数据。文献质量评价结果显示，2项［31-32］研究得分为8分，为高质量研究；22项［9-30］研究得分为5～7分，为中等质量研究，见表3。

表2 纳入文献基本特征Table 2 Basic characteristics of included studies

表3 纳入研究质量评价结果Table 3 Risk of bias assessment of included studies

2.3 Meta分析结果

2.3.1 中国社区老年人PIM合并发生率 对从24项研究中提取出的36组社区老年人PIM发生率数据进行Meta分析，异质性检验结果显示I2=99.2%、P＜0.001，故采用随机效应模型进行合并分析。结果显示，中国社区老年人PIM合并发生率为34.8%〔95%CI（31.3%，38.3%）〕，见图2。

图2 中国社区老年人潜在不适当用药率Meta分析森林图Figure 2 Forest plot of the pooled prevalence of potentially inappropriate medication in community-dwelling Chinese older adults

2.3.2 中国社区老年人PIM发生率的亚组分析 按PIM评估工具分组，基于Beers标准的社区老年人PIM发生率最低，为31.9%〔95%CI（26.7%，37.1%）〕；基于中国PIM标准的社区老年人PIM发生率最高，为38.7%〔95%CI（31.1%，46.3%）；基于STOPP标准的社区老年人PIM发生率为36.0%〔95%CI（18.4%，53.7%）〕。按样本中男性占比分组，由样本中男性占比＜50%的研究报告的社区老年人PIM发生率为38.1%〔95%CI（32.4%，43.9%）〕，由样本中男性占比≥50%的研究报告的社区老年人PIM发生率为29.1%〔95%CI（24.4%，33.8%）〕。按地理区域分组，中国北方和南方地区社区老年人PIM发生率分别为35.6%〔95%CI（30.8%，40.5%）〕和33.2%〔95%CI（26.3%，40.1%）〕。按文献发表时间分组，2012—2019年报告的社区老年人PIM发生率为25.2%〔95%CI（20.4%，30.1%）〕，2020—2022年报告的社区老年人PIM发生率为38.4%〔95%CI（35.3%，41.6%）〕，见表4。

表4 中国社区老年人PIM发生率的亚组分析Table 4 Subgroup analysis of the prevalence of potentially inappropriate medication in community-dwelling Chinese older adults

2.3.3 中国社区老年人PIM发生相关因素的Meta分析有 15项［11，16，18-24，26-27，29-32］研究定量分析了社区老年人PIM发生相关因素，Meta分析结果显示，年龄≥75岁〔OR（95%CI）=1.261（1.074，1.481）〕、合并多病（≥5种）〔OR（95%CI）=3.287（1.405，7.691）〕、用药数量≥5种〔OR（95%CI）=1.800（1.305，2.481）〕、用药数量≥10种〔OR（95%CI）=4.380（2.612，7.347）〕对中国社区老年人PIM的发生有影响（P＜0.05），见表5。

表5 中国社区老年人潜在不适当用药发生相关因素的Meta分析Table 5 Meta-analysis of associated factors of potentially inappropriate medication in community-dwelling Chinese older adults

2.4 敏感性分析 采用逐一排除每项研究的方法对中国社区老年人PIM合并发生率进行敏感性分析，结果显示，中国社区老年人PIM发生率为34.2%～35.4%，与34.8%相近，表明Meta分析结果较为稳定。

2.5 发表偏倚分析（针对中国社区老年人PIM合并发生率） 漏斗图显示，各研究点基本呈对称分布，见图3。Egger's检验（t=1.41，P=0.167）和Begg's检验（Z=1.38，P=0.169）结果提示，不存在明显的发表偏倚。

图3 中国社区老年人潜在不适当用药发生率的漏斗图Figure 3 Funnel plot of studies on prevalence of potentially inappropriate medication in community-dwelling Chinese older adults

3 讨论

了解中国社区老年人PIM发生率及其相关因素，对社区老年人安全用药管理具有重要意义。本研究汇总分析了来自全国10个省份的24项研究数据，24项研究的总样本量为531 776，质量均在中等及以上。Meta分析结果显示，中国社区≥60岁老年人PIM发生率为34.8%，稍低于一项系统综述得出的中国老年住院和门诊患者PIM发生率［5］。该研究显示，中国老年住院和门诊患者PIM发生率为39%，其中老年住院患者PIM发生率为50%，老年门诊患者PIM发生率为29%。巴西一项纳入了1 607例社区老年人的研究结果显示，社区老年人的PIM发生率为36.8%［33］，与本研究结果较为接近；而另一项针对西班牙65岁以上社区老年人的研究结果显示，社区老年人的PIM发生率为21.9%［34］。长期照护机构中的老年人因存在的健康问题较多，常需要使用更多种类的药物，发生PIM的风险增大，如一项纳入了227 534例护理院老年人的系统评价结果表明，护理院老年人的PIM发生率为43.2%［4］。鉴于PIM可增加老年人不良健康结局风险，应积极采取措施对社区老年人的PIM进行预防和干预管理。

亚组分析结果显示，中国PIM标准和STOPP标准下的社区老年人PIM发生率分别为38.7%和36.0%，均高于Beers标准下的社区老年人PIM发生率（31.9%），与一项针对中国老年门诊患者PIM发生率的系统评价结果一致［35］。该研究发现，与Beers标准下的老年门诊患者PIM发生率相比，中国PIM标准下的老年门诊患者PIM发生率更高。中国老年保健医学研究会老年合理用药分会、中华医学会老年医学分会等在制定中国PIM标准（2017年版）时参考了多个国家的PIM标准，并结合了中国临床药物实际使用的情况［36］，但和Beers标准（2019年版）相比，中国PIM标准（2017年版）对药物相互作用、基于肾功能的PIM关注不足，且未给出具体防范措施或替代治疗方案［37-38］。有学者建议联合使用中国PIM标准、Beers标准和STOPP标准对老年人的PIM发生情况进行评估，以确保其用药安全性［38］。从地理区域来看，中国北方和南方地区社区老年人的PIM发生率相近（分别为35.6%和33.2%），说明中国不同地区社区老年人的PIM发生风险均较高，提示社区医务人员应重视对老年人PIM的预防与干预管理。从样本的男女比例来看，由样本中男性占比＜50%的研究报告的社区老年人PIM发生率（38.1%）较由样本中男性占比≥50%的研究报告的社区老年人PIM发生率高（29.1%），但社区老年人PIM发生相关因素的Meta分析结果显示，性别与社区老年人PIM的发生无明显关联。美国的一项系统评价研究［6］和中国香港特别行政区的一项横断面研究［39］均发现，老年女性发生PIM的风险高于老年男性。有关中国社区老年人PIM发生率在性别上的差异，有待于进一步研究。从文献发表时间来看，2020—2022年报告的社区老年人PIM发生率（38.4%）较2012—2019年报告的社区老年人PIM率（25.2%）明显升高，这可能与中国多病共存老年人逐年增多、2020年后多数研究者使用中国PIM标准和2019版Beers标准来评估社区老年人PIM发生情况有关。

社区老年人PIM发生相关因素的Meta分析结果显示，年龄≥75岁是社区老年人PIM发生的危险因素，与TIAN等［5］的研究结果一致。随着年龄增长，老年人出现多病共存现象的可能性明显增加，且疾病的症状较为严重，常需要服用不同种类的药物来控制病情［40］，故其发生PIM的风险增加。其次，合并多病也会增加社区老年人PIM的发生风险，患病数量≥5种的社区老年人发生PIM的风险是患病数量＜5种的社区老年人的3倍。巴西的一项队列研究结果也表明，患有3种及以上慢性病是老年人PIM发生的危险因素［41］。中国老年人中，多病共存者占比较高，患3种及以上、4种及以上、5种及以上慢性病者分别占22.9%、10.9%和4.8%［42］。因此，深度推进社区老年人慢性病预防和管理工作、重视对合并多病老年人PIM的管理尤为重要。多重用药通常指患者同时服用5种及以上药物［43］。针对美国社区老年人、中国住院和门诊老年患者PIM发生相关因素的两项系统评价结果显示，多重用药是老年人PIM发生的危险因素［5-6］，与本研究的结果一致。本研究发现，用药数量≥5种和用药数量≥10种可使社区老年人发生PIM的风险分别增加0.800倍（与用药数量＜5种相比）和3.380倍（与用药数量＜10种相比）。社区老年人多重用药率高达38%［40］，因此，应致力于降低老年人的多重用药率，以避免其发生PIM。目前中国社区卫生服务机构对老年人PIM的重视程度相对不足，缺乏针对老年人PIM的有效管理手段［2］，未来可通过组建多学科团队并加强多学科合作，践行由社区药师主导的药物审查模式，开发处方精简流程，及时完善PIM评估工具，搭建基于微信公众号的药学服务平台，加强对社区医护人员和老年人的PIM相关教育与培训，鼓励家庭医生团队主动提供居家药学服务等方式，促进老年人安全与合理用药。

本研究存在局限性：（1）本研究纳入的研究均为横断面研究，样本选择、测量方面的偏倚难以避免，也难以得出中国社区老年人PIM的发生与相关因素之间存在因果关系这一结论；（2）目前用于中国社区老年人PIM评估的工具主要有Beers标准、中国PIM标准和STOPP标准，由于评估工具间存在较大差异，可能会对中国社区老年人PIM发生率的准确性产生一定的影响；（3）纳入研究多基于二分类或多分类法分析用药数量对社区老年人PIM发生的影响，未能呈现用药数量与社区老年人PIM发生风险间的剂量反应关系；（4）绝大多数纳入研究未报告社区老年人群的慢性病患病情况，导致本研究未能按照患病种类进行中国社区老年人PIM发生率的亚组分析；（5）纳入研究在调查样本基本特征、调查地区、调查时间等方面存在异质性，可能也会影响合并结果的稳定性。

综上所述，中国社区老年人PIM发生率较高。PIM评估工具有Beers标准、中国PIM标准和STOPP标准，不同PIM评估工具下的社区老年人PIM发生率存在差异。中国社区老年人PIM发生的主要相关因素有年龄≥75岁、合并多病（≥5种）、用药数量≥5种和用药数量≥10种。社区医务工作者应意识到PIM对社区老年人身心健康产生的不良影响，监测社区老年人PIM发生情况及其相关因素，采取措施以防止社区老年人发生PIM和减少PIM引发的不良后果。

作者贡献：罗娅婵负责文章构思与设计、论文撰写；罗娅婵、孔令娜、吕琼、姚海燕负责文献检索、数据提取、质量评价及数据分析；孔令娜负责文章审校及质量控制，并对文章整体负责。

本文无利益冲突。