成年人痴呆预防信念对健康促进生活方式的影响研究

李华，张巾英，王黎，杨甜甜，杨燕妮

随着人口老龄化程度的不断加深，痴呆日益成为一个严重的社会问题，给个人、家庭及社会造成了极大的负担。截至2019年我国65岁以上人群的痴呆患病率升至5.60%，我国已成为世界上痴呆患者数量最多的国家［1］。近年来，由于生活方式的改变和受教育水平的提高，发达国家居民的痴呆发病率已得到明显控制并呈下降趋势［2］，然而包括我国在内的中低收入国家的痴呆患病率仍呈上升趋势。研究显示，控制与生活方式相关的可控危险因素可使我国痴呆发病率降低40%［3］。世界卫生组织（WHO）于2019年5月发布的《认知衰退和痴呆风险防控指南》建议从运动锻炼、均衡营养、控制体质量及社会参与等方面进行痴呆风险防控［4］。积极的预防干预可有效延缓疾病的发生发展，提高老年人的生活质量，减轻社会及家庭负担。健康信念模式是重要的健康行为理论模式之一，已被广泛用于解释和预测慢性病相关行为［5-6］，该理论认为影响公众采取健康行为以预防疾病的因素涉及对疾病的严重性及易感性的感知、做出行为改变之后可能的获益、阻碍行为改变的因素、采取行为的诱因和自我效能等多个维度。由于公众对不同疾病的认识不同，对于不同疾病而言，各维度在影响公众采取健康行为以预防疾病方面的作用效果不尽相同，且在痴呆预防领域研究中健康信念模式的应用研究尚少见报道。因此，本研究从促进脑健康及降低痴呆风险这一新视角分析痴呆预防信念对健康促进生活方式的影响效应，以期为未来痴呆预防干预方案的制定提供科学的证据支持和参考依据。

1 对象和方法

1.1 研究对象 于2020年2—3月，选取我国年龄≥18周岁者作为研究对象。纳入标准：（1）阅读和理解能力正常，能够配合完成问卷调查工作；（2）自愿参与本次调查，并已签署知情同意书。排除标准：无法独立使用移动电话完成调查者。采用横断面研究样本量估算公式N=（uα/2×σ/δ）2计算样本量。α取0.05，uα/2=1.96，设定容许误差δ为1，根据既往研究［7］结果，σ取15.66，计算得到N=942。考虑无效问卷率不超过10%，最终确定样本量为1 036。本研究经陆军军医大学医学伦理委员会审批（审批号：2020第030-02）。

1.2 调查工具

1.2.1 一般资料调查表 由研究者在文献回顾的基础上自行设计，调查内容包括调查对象的性别、年龄、居住地、文化程度、工作状况、婚姻状况、有无慢性病、有无痴呆接触史及痴呆家族史等。

1.2.2 痴呆预防知识问卷 基于WHO发布的《认知衰退和痴呆风险防控指南》，由研究者以HEGER等［8］研究中使用的痴呆预防知识问卷为基础进行编制，内容涉及11个与痴呆风险相关的知识点，知识点涵盖运动锻炼、营养、高血压、糖尿病、血脂异常等方面，每个知识点1分，答对计1分，否则计0分，问卷得分范围为0～11分，得分越高代表个体的痴呆预防知识水平越高。本研究中该问卷的Cronbach's α系数为0.824。

1.2.3 中文版改变生活方式和健康行为以降低痴呆风险动机（MCLHB-DRR）量表 中文版MCLHB-DRR量表主要用于测量公众的痴呆预防信念水平，由KIM等［9］以健康信念模式为框架编制，由王小芳等［10］翻译修订，共有27个条目、7个维度（分别为易感性感知、严重性感知、益处感知、障碍感知、行动诱因、总体健康动机、自我效能），每个条目采用5级评分法，“完全不同意”～“完全同意”分别赋1～5分，其中障碍感知维度在计算量表总得分时采用反向计分法，量表得分范围为27～135分，得分越高，代表痴呆预防信念水平越高，量表的条目水平得分=量表总得分/27，维度条目水平得分=维度得分（维度各条目得分之和）/维度条目数。中文版MCLHB-DRR量表的重测信度为0.868，Cronbach's α系数为 0.763［10］。本研究中，中文版MCLHB-DRR量表的Cronbach's α系数为0.866，提示量表信效度良好。

1.2.4 健康促进生活方式量表-Ⅱ修订版（HPLP-Ⅱ R） HPLP-Ⅱ R由曹文君等［11］在健康促进生活方式量表-Ⅱ（HPLP-Ⅱ）的基础上修订，是用于评估人群健康促进生活方式水平的工具，包括40个条目、6个维度（分别为营养、体育运动、健康责任、人际关系、精神成长和压力管理），每个条目采用Likert 4级评分法，“从不”～“总是如此”分别计1～4分，量表得分范围为40～160分，得分越高代表健康促进生活方式水平越高。量表的条目水平得分=量表总得分 /40，1～2、＞2～3、＞3～4 分分别提示健康促进生活方式处于低、中等、高水平。HPLP-Ⅱ R的Cronbach's α系数为0.63～0.81，重测信度为0.69［11］。本研究中，HPLP-Ⅱ R的Cronbach's α系数为0.934，提示量表信效度良好。

1.3 调查过程与质量控制 本研究采用网络调查法。研究者将调适好的问卷通过“问卷星”平台发布并获取问卷的链接，利用微信平台向调查对象发放问卷链接，采用“滚雪球”的方式扩散电子问卷，从而获取足够数量的样本数据。发送问卷链接时，向调查对象说明调查目的和内容、问卷填写方式与注意事项。调查采用不记名的方式，秉承自愿原则，问卷填写完毕后，数据自动上传至平台，研究者通过后台导出最终数据。为保证问卷填写质量，设置：（1）每个IP仅能填写1次；（2）所有条目填写完成后，方能提交问卷。共回收问卷1 202份，剔除填写耗时少于300 s的问卷1份，最终回收有效问卷1 201份，问卷有效回收率为99.92%。

1.4 统计学方法 运用SPSS 24.0软件进行统计分析。正态分布的计量资料采用（±s）表示，两组间比较采用两独立样本t检验，多组间比较采用单因素方差分析；计数资料采用频数、百分比表示。采用Pearson相关分析调查对象痴呆预防知识问卷总得分、中文版MCLHBDRR量表各维度得分与HPLP-Ⅱ R总得分之间的相关性；采用多元线性回归分析成年人痴呆预防信念各维度及其他潜在候选因素对其健康促进生活方式的影响。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 调查对象一般资料 1 201例调查对象中，女844例（70.27%）；年龄为18～86岁，平均年龄为（40.5±12.7）岁；1 039例（86.51%）居住于城市；本科学历者564例（46.96%）；1 011例（84.18%）处于在职状态；在婚者883例（73.52%）；患有慢性病者262例（21.82%）；有痴呆接触史者340例（28.31%）；有痴呆家族史者97例（8.08%）；391例（32.55%）来自西南地区，238例（19.82%）来自西北地区，205例（17.07%）来自华中地区，169例（14.07%）来自华东地区，73例（6.08%）来自华北地区，70例（5.83%）来自东北地区，55例（4.58%）来自华南地区 。

2.2 成年人痴呆预防知识及健康信念水平 1 201例成年人痴呆预防知识问卷平均总得分为（7.46±2.85）分，得分率（问卷平均得分/问卷总分）为67.82%。中文版MCLHB-DRR量表平均总得分为（92.67±12.68）分，平均条目水平得分为（3.43±0.47）分，各维度的平均条目水平得分由高到低排序依次为：总体健康动机〔（4.40±0.78）分〕、自我效能〔（4.16±0.86）分〕、益处感知〔（4.08±0.91）分〕、行动诱因〔（3.65±0.94）分〕、严重性感知〔（2.75±0.96）分〕、障碍感知〔（2.56±1.03）分〕、易感性感知〔（2.08±0.82）分〕，见表1。

表1 1 201例成年人中文版MCLHB-DRR量表各维度平均得分及平均条目水平得分情况Table 1 The average score of each domain of the MCLHB-DRR，and the average score of items in each domain in 1 201 Chinese adults

2.3 成年人健康促进生活方式水平 1 201例成年人HPLP-Ⅱ R平均总得分为（100.00±15.81）分，其中健康促进生活方式处于低水平者86例（7.16%），处于中等水平者978例（81.43%），处于高水平者137例（11.41%）。

2.4 不同特征成年人健康促进生活方式水平比较 不同性别、居住地、文化程度、痴呆接触史情况的成年人HPLP-Ⅱ R平均总得分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；不同年龄、工作状况、婚姻状况、慢性病患病情况、痴呆家族史情况的成年人HPLP-Ⅱ R平均总得分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

2.5 成年人痴呆预防知识问卷总得分、中文版MCLHBDRR量表各维度得分与HPLP-Ⅱ R总得分之间的相关性分析 1 201例成年人HPLP-Ⅱ R总得分与痴呆预防知识问卷总得分呈线性正相关（r=0.210，P＜0.001）；中文版MCLHB-DRR量表各维度得分与HPLP-Ⅱ R总得分均存在相关性，其中易感性感知（r=-0.241，P＜0.001）、严重性感知（r=-0.107，P＜0.001）及障碍感知（r=-0.361，P＜0.001）维度得分与HPLP-Ⅱ R总得分呈线性负相关，益处感知（r=0.242，P＜0.001）、行动诱因（r=0.151，P＜0.001）、总体健康动机（r=0.266，P＜0.001）和自我效能（r=0.341，P＜0.001）维度得分与HPLP-Ⅱ R总得分呈线性正相关。

2.6 成年人痴呆预防信念各维度及其他潜在候选因素对其健康促进生活方式影响的多元线性回归分析以HPLP-Ⅱ R总得分为因变量（赋值：原值进入），以中文版MCLHB-DRR量表各维度得分、痴呆预防知识问卷总得分及表2中差异有统计学意义的变量为自变量，进行多元线性回归分析。结果显示，中文版MCLHB-DRR量表易感性感知维度得分、益处感知维度得分、障碍感知维度得分、总体健康动机维度得分和自我效能维度得分，以及痴呆预防知识问卷总得分、居住地、文化程度、有无痴呆接触史对成年人HPLP-Ⅱ R总得分有影响（P＜0.05），见表3。

表2 不同特征成年人健康促进生活方式水平比较（±s，分）Table 2 Comparison of health promoting lifestyle scores of Chinese adults with different characteristics

表2 不同特征成年人健康促进生活方式水平比较（±s，分）Table 2 Comparison of health promoting lifestyle scores of Chinese adults with different characteristics

注：HPLP-Ⅱ R=健康促进生活方式量表-Ⅱ修订版；a表示慢性病主要指与痴呆密切关联的高血压、糖尿病、高胆固醇血症等，b表示痴呆接触史指在工作或生活中有过与痴呆患者直接接触的经历，c表示F值

项目 例数 HPLP-Ⅱ R平均总得分 t（F）值 P值性别 -2.701 0.007男357 98.11±17.07女844 100.80±15.19年龄（岁）2.553c 0.078 18～44 713 99.18±16.21 45～59 405 101.39±15.53 60～86 83 100.23±13.16居住地-5.829 ＜0.001农村 162 93.35±15.12城市 1 039 101.03±15.67文化程度13.909c ＜0.001初中及以下 93 92.42±15.41高中/中专 186 95.67±13.78大专 213 98.97±15.45本科 564 102.27±16.29硕士研究生及以上145 103.09±14.39-1.604 0.109在职 1 011 99.68±15.89已退休 190 101.68±15.31婚姻状况0.241c 0.786在婚 883 100.16±15.66未婚 274 99.69±16.78离异/丧偶 44 98.70±12.48有无慢性病a 1.868 0.062无939 100.42±16.17有262 98.49±14.36有无痴呆接触史b-3.820 ＜0.001无861 98.96±16.23有340 102.62±14.40有无痴呆家族史 0.902 0.367无1 104 100.12±15.78有97 98.61±16.15工作状况

表3 成年人痴呆预防信念各维度及其他潜在候选因素对其健康促进生活方式影响的多元线性回归分析Table 3 Multiple linear regression analysis of the effect of dementia prevention beliefs（scores of seven domains of the Chinese version of the Motivation to Change Lifestyle and Health Behaviors for Dementia Risk Reduction scale）and other potential candidate factors on health promoting lifestyle in Chinese adults

3 讨论

3.1 成年人痴呆预防信念及健康促进生活方式特征分析 研究结果显示，中文版MCLHB-DRR量表各维度按照维度平均条目水平得分由低到高排序依次为易感性感知、障碍感知、严重性感知、行动诱因、益处感知、自我效能、总体健康动机。7个维度中：（1）易感性感知及严重性感知维度平均条目水平得分低于中间值（3分），提示调查对象偏向于否认罹患痴呆是严重的生活事件且痴呆是容易发生的。一方面，该结果说明痴呆不易引发调查对象的担心、焦虑和恐惧等不良情绪，但另一方面，易感性感知和严重性感知水平过低也可能与其缺乏痴呆相关知识有关［12］。（2）总体健康动机维度平均条目水平得分最高，表明该群体对于自身整体健康状况比较关注和重视，认为健康行为及生活方式发挥着积极的作用。（3）自我效能和益处感知维度平均条目水平得分分列第2、3位，说明该人群认为健康的生活方式有助于降低痴呆风险，并对自己的行动力充满信心。（4）从障碍感知维度来看，障碍感知维度所涉及的障碍因素主要包括时间不足、受限于经济条件及家庭责任、改变生活习惯会打乱原先日程安排等［10］，该维度在预防干预项目设计的过程中常受到重点关注。本次调查中调查人群障碍感知维度平均条目水平得分略低于中间值，说明在降低该人群对健康行为实施障碍的感知水平上仍有较大的干预空间。

本次网络调查结果显示，公众健康促进生活方式整体处于中等水平，和曹文君等［11］以长治地区为样本来源地开展的调查结果相一致；健康促进生活方式处于中等水平者占81.43%，处于高水平者占11.41%，处于高水平者占比明显高于夏晓红等［7］的调查结果，可能与本研究中调查对象整体文化程度较高有关。文化程度是公众健康促进生活方式水平的影响因素之一，而本研究中半数以上的调查对象具有本科及以上学历。健康促进生活方式已被证实与痴呆的发病风险密切相关，改善生活方式可延缓或预防40%的痴呆发生［2］。总体而言，调查对象HPLP-Ⅱ R总得分有进一步提升的空间，医务工作者应重视公众现存的生活方式问题，在工作中对服务人群进行科学的健康指导，亦可基于WHO最新循证指南［4］从痴呆预防的角度引导其保持健康的行为习惯，进而维持人群的健康状态，促进其成功认知老化。

3.2 成年人痴呆预防信念对健康促进生活方式的影响多元线性回归分析结果显示，在痴呆预防信念的7个维度中，障碍感知、自我效能、易感性感知、总体健康动机和益处感知可对健康促进生活方式产生明显的影响。其中障碍感知和易感性感知对健康促进生活方式产生负向作用，而自我效能、总体健康动机和益处感知对健康促进生活方式产生了正向作用，即个体对行为改变阻碍因素、患痴呆风险的感知水平越高，越不易形成健康促进生活方式，而个体对改变行为的信心越强或对行为改变所带来的益处感知水平越高，越易养成健康促进生活方式。

既往研究结果显示，障碍感知可对预防性健康行为产生较大影响［13］，与本研究结果一致。障碍感知指个体在做出行为改变以预防痴呆时所感知到的内外部障碍，涉及时间、空间、经济成本、主观意愿等方面。本研究中，障碍感知对健康促进生活方式存在明显影响，且其（|b|=1.077）对健康促进生活方式的影响效应大于益处感知（|b|=0.294），提示医务工作者在进行痴呆预防干预时，不仅需要宣传痴呆预防知识，还应主动了解个体在改变健康行为时所遇到的困难，并通过帮助其克服内源性因素所致的困难、向其提供便利的外部环境等方式，有效引导其主动进行自我健康管理，以降低其痴呆风险。

本研究中，易感性感知对健康促进生活方式产生了负向作用，个体对痴呆易患风险的感知水平越高，越不易形成健康促进生活方式。易感性感知在影响公众采取健康行为以预防疾病方面发挥重要作用［13］，但对于不同疾病而言，其发挥的作用可能不尽相同，即其既可能产生正向作用，也可能产生负向作用［14-15］。本研究中，易感性感知对健康促进生活方式产生负向作用的原因主要有以下两点：首先，个体认为是否罹患痴呆是由基因决定的，而基因是无法改变的，其更崇尚“痴呆宿命论”；其次，个体对于痴呆风险因素的可控性及痴呆预防认识不足。2019年世界阿尔茨海默病（AD）报告指出，仍有1/4的个体认为痴呆是不可预防的［4］。拥有较高的知识水平是建立正确信念系统的基础，如果个体认为痴呆是不可控的，则不会进一步采取行动来积极预防痴呆的发生。故而，未来在对公众进行痴呆预防有关健康教育时，应重点强调痴呆的可防可控性，在改变个体对痴呆的错误认识的基础上，易感性感知可能会对旨在预防痴呆发生的健康行为产生积极、正向的作用。本研究结果同时也提示：因对于不同疾病而言，易感性感知对公众采取健康行为以预防疾病的影响存在差异，在对调查（利用基于健康信念模式构建的问卷开展的调查）结果进行分析时，与以总量表为单位进行数据分析相比，以维度（分量表）为单位进行数据分析可能更有意义。另外，本研究发现，个体对自身整体健康关注度越高，越可能形成良好的健康行为及生活方式。回顾以往研究，总体健康动机对健康行为始终有促进作用，但其在不同研究中的作用效应大小存在差异。彭慧蛟等［16］发现，总体健康动机是在脑卒中患者实施健康行为中起着最大作用的信念因素，而本研究中，总体健康动机发挥的作用较小，说明由于个体对不同疾病的认识不同，总体健康动机呈现出的作用强弱存在差异。同时，这也提示提升个体对自身整体健康状况，而非特定疾病的关注度，从整体健康观的角度去促进健康行为的形成，可能是降低个体痴呆发病风险的有效途径之一。未来，以疾病综合防治理念为基础开展痴呆预防干预工作，促进人群对自身整体健康的关注可能会对降低痴呆发病率起到一定的作用。

益处感知对于健康促进生活方式的积极作用不容忽视，且在本研究中得到验证。同时，本研究发现，自我效能对于健康促进生活方式的正向影响效应最大。个体在改变不健康行为习惯以降低痴呆风险的过程中，对自己越有信心，其对困难的感知度越低，故其越有可能成功。研究发现，增强个体自我效能感有助于激发其内在的积极性，而增强个体自我管理能力对目标行为具有积极的促进作用［17］。

3.3 其他因素对健康促进生活方式的影响 多元线性回归分析结果显示，居住于城市、有痴呆接触史、具有本科及以上学历和较高的痴呆预防知识水平有利于个体形成健康、良好的生活方式。居住于城市地区者由于可以更加便捷地获得优质的医疗服务，健康素养水平常更高，生活方式也更加趋于健康。有与痴呆患者接触的经历会促使个体采取健康的生活方式，其原因可能是直面痴呆患者使得个体对于痴呆的发展、转归有了更直观的认识，因而更有利于个体重视痴呆预防。既往研究亦发现，有痴呆接触史者更能准确认识到健康生活方式的益处［18］，这也提示可通过利用公共媒体播放相关视频、鼓励公众为痴呆患者提供志愿服务等方式，使更多人了解痴呆，促使居民主动进行自我管理，以减少痴呆的发生。本研究中本科及以上学历人群健康生活方式水平明显高于初中及以下学历者，这与夏晓红等［7］的研究结果一致。李毅琳等［19］在调查武汉市居民的健康素养水平及其影响因素时也发现，文化程度较高者的健康素养水平更高，而健康生活方式与行为是健康素养的重要组成部分。国际阿尔茨海默病协会的调查报告显示，由于通过健康行为降低痴呆风险的证据在近10年才逐渐丰富，公众大多仍认为痴呆是正常老化的一部分，对痴呆的可预防性缺乏足够认知［20］。LIU等［21］针对我国居民痴呆知识水平的调查结果也显示，我国居民在对痴呆危险因素认知情况方面的得分最低。因此，本研究结果提示，加强痴呆预防知识宣教，引导公众正确认知痴呆发病风险及其导致的严重不良结局，可能是促成我国成年人主动预防痴呆的重要干预靶点，需引起健康管理者、卫生服务政策制定者及相关医护人员重点关注。

为有效降低我国痴呆发病率，积极开展痴呆一级预防至关重要。在进行痴呆预防干预时，基层医务人员应关注居民的痴呆预防信念水平，可基于健康信念模式，引导居民正确认识痴呆，降低居民对旨在预防痴呆发生的健康行为实施障碍的感知水平，积极促进其益处感知、总体健康动机及自我效能水平的提升，并通过帮助居民养成健康的生活方式，最终降低其痴呆发病风险及痴呆预防工作成本的同时，促进人群健康老化。

综上所述，本研究发现，我国成年人痴呆预防信念中，总体健康动机、自我效能、益处感知水平较高，而易感性感知、障碍感知及严重性感知水平较低；健康促进生活方式水平为中等，仍有较大的提升空间；痴呆预防信念中，易感性感知、益处感知、障碍感知、总体健康动机和自我效能对健康促进生活方式具有明显影响，而痴呆预防知识水平、居住地、文化程度和有无痴呆接触史也可不同程度地对健康促进生活方式产生影响，提示在推进《“健康中国2030”规划纲要》提出的“降低老年人痴呆患病率”这一目标实现的过程中，卫生保健人员应重点关注目标人群痴呆预防信念中障碍感知、自我效能、易感性感知、总体健康动机及益处感知的水平，可基于健康信念模式根据不同人群特点有针对性地设计痴呆预防干预项目，以使干预效果达到最优。本研究采用网络调查法，研究对象以女性居多、多数居住于城市，且整体文化程度较高，样本的代表性及结果的可推广性可能会受到一定程度的限制，但同时也提示该人群可能是网络健康干预的适用人群。后续可通过改进抽样方法，开展多中心调查，进一步明确健康信念在痴呆预防中的作用机制。

作者贡献：李华、杨燕妮负责文章的构思与设计、论文的撰写与修订；李华、张巾英、杨甜甜负责研究的实施及相关文献的整理；李华、王黎负责数据收集；李华、张巾英负责数据分析、结果的解释及图表绘制；王黎、杨甜甜负责提供相关行政、技术或材料支持；杨燕妮负责经费的获取、质量控制及审校，并对文章整体负责。

本文无利益冲突。