ICU 重症患者谵妄发生的危险因素及预测模型分析

沈徐，马平平，封桂芳，盛婷

杭州市余杭区第一人民医院ICU，浙江杭州 311100

谵妄指急性、一过性、广泛性认知障碍，以意?识障碍、思维紊乱为主要特征，起病急、进展快，在重症监护病房（intensive care unit，ICU）中发生率较高[1]。ICU 患者发生谵妄可导致临床医护人员的工作量增加，疾病诊断难度上升，增加住院病死率[2]。虽然目前国内外研究均建议对ICU 谵妄高危患者予以预防性措施[3-4]，但关于谵妄危险因素的相关研究差异较大。本文主要分析杭州市余杭区第一人民医院ICU 重症患者发生谵妄的高危因素，并建立预测模型进行验证。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2018 年12 月至2019 年12 月杭州市余杭区第一人民医院收治的ICU 重症患者100例，在建立危险因素模型后，前瞻性收集2020 年1～6 月本院ICU 重症患者40 例予以验证（验证组）。纳入标准：①连续入住ICU>24h 的重症者；②无神经系统疾病、器质性脑损伤、精神分裂症或其他精神疾病；③非心脏手术患者，且年龄≥18 岁，入住ICU 时格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma score，GCS）>8 分。排除标准：①入住ICU 时已有谵妄征象；②无法对谵妄进行评估；③于ICU 住院期间持续性昏迷，躁动镇静评分4 分以下者；④合并神经系统性疾病、器质性脑损伤、精神分裂症者；⑤有精神药物成瘾史；⑥未能完成测试于7d 内死亡者。本研究经杭州市余杭区第一人民医院伦理委员会审批（伦理审批号：2018057），需采血的患者均取得其家属知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 临床变量选取方法 经中国知网、维普、万方数据、PubMed、Geen Medical 等数据库检索ICU谵妄风险因素相关文献，参照国内外的多项系统评价结果选择可能与重症ICU 患者谵妄有关的资料进行分析。借助电子病历信息系统、查阅患者的纸质病历收集资料，最终入选因素：①一般情况：性别、年龄、吸烟史、高血压病史、糖尿病病史、心脏病病史；②疾病因素：急性生理学和慢性健康状况评价Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ）评分、GCS 评分、感染、呼吸衰竭、低氧血症等，其中APACHEⅡ、GCS 评分均于患者入住ICU 的24h 内完成评估；③治疗因素：手术、有创机械通气、住院时间、镇静剂、糖皮质激素类药物；④实验室指标：白细胞计数（white blood cell，WBC）、降钙素原（procalcitonin，PCT）、C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、白蛋白（albumin，Alb）、酸碱失衡、谷丙转氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、谷草转氨酶（aspartate aminotransferase，AST）、血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）等。

1.2.2 谵妄评估 由接受过ICU 谵妄评估培训的护理研究人员进行谵妄评估。自患者入住ICU 第1 天起，每日评估患者2 次，以ICU 意识模糊评定法评估是否存在谵妄，直至入ICU 第5 天或转出ICU；该评估法包括意识状态反复波动或急性改变、注意力缺损、思维紊乱、意识清晰度改变4 个方面，前两项特征均呈阳性，后两项特征有一项阳性，即可诊断为ICU 谵妄[5]。

1.3 统计学方法

采用SPSS 23.0 统计学软件对数据进行处理分析。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，比较采用独立样本t检验；计数资料以例数（百分率）[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验、连续校正χ2检验；采用单因素、多因素Logistic 回归分析ICU重症患者发生谵妄的危险因素并建立预测模型；采用H-L 卡方检验模型拟合度，应用受试者操作特征曲线（receiver operator characteristic curve，ROC 曲线）反映预测模型的区分能力。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 影响ICU 重症患者发生谵妄的单因素分析

回顾性纳入的100 例患者中21 例发生谵妄，发生率21.00%，纳入谵妄组，其余患者纳入非谵妄组。单因素分析发现，两组患者的年龄、高血压病史、APACHEⅡ评分、GCS 评分、感染、呼吸衰竭、低氧血症、有创机械通气、住院时间、使用镇静剂、酸碱失衡、BUN 比较差异均有统计学意义（P<0.05），其他资料比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2 影响ICU 重症患者发生谵妄的多因素分析

将表1 中有统计学意义的因素按表2 进行赋值，并进行多因素Logistic 回归分析。结果发现，年龄、?高血压病史、APACHEⅡ评分、有创机械通气、住院时间、酸碱失衡均为导致ICU 重症患者发生谵妄的独立危险因素（P<0.05），见表3。

表1 影响ICU 重症患者发生谵妄的单因素分析

表2 赋值方法

表3 影响ICU 重症患者发生谵妄的多因素分析

2.3 ICU 重症患者谵妄预测模型建立

依据Logistic 回归分析方程得出的各自变量β 系数，构建ICU 重症患者发生谵妄的预测模型，分析拟合效果，以约登指数为最佳临界值，本模型预测谵妄的曲线下面积为0.891（P<0.05），当预测模型阈值取19.25 时的敏感度、特异性最佳，分别为83.6%、82.9%，准确度为83.1%，见图1。

图1 ICU 重症患者谵妄预测模型的ROC 曲线

2.4 风险预测模型的验证

该模型的H-L 卡方检验结果显示，验证组预测谵妄发生率与实际谵妄发生率比较差异无统计学意义（22.50%vs.20.00%，χ2=0.075，P=0.785），拟合度较好。模型验证曲线下面积为0.838，最佳敏感度、特异性、准确度分别为81.0%、78.2%、81.4%，见图2。

图2 ICU 重症患者谵妄预测模型的验证ROC 曲线

3 讨论

随着现代医学向生物-心理-社会模式转变，医学界逐渐重视ICU 患者的神经心理变化，其中谵妄在ICU 中发生率达20%～50%，增加院内感染率及医疗费用，需明确其相关危险因素[6-8]。疾病风险预测模型以疾病多风险因素为基础，依据影响程度大小划分分值，进行统计性评估，可依据概率大小分层，供评估者对不同风险的群体进行针对性治疗护理，但目前对重症ICU 患者发生谵妄的预测模型研究不多[9]。

本研究中100 例ICU 重症患者的谵妄发生率为21%，略低于李艳艳等[10]的研究结果，可能与研究对象病情严重程度、样本量、疾病类型等因素有关。本研究结果显示，年龄、高血压病史、APACHEⅡ评分、有创机械通气、住院时间、酸碱失衡均为导致ICU 重症患者发生谵妄的独立危险因素，与潘燕彬等[11]的报道结果相似。机体各项生理功能随年龄升高而逐渐退化，尤其是脑细胞功能退行性减弱，使中枢神经递质水平发生改变，因此，年龄大的重症ICU 患者更易发生谵妄，应加强其认知功能训练，鼓励积极参与生活自理活动以预防谵妄[12]。高血压患者因微动脉、小动脉硬化而出现血管内皮损伤，使各个器官血供减少，持续高血压状态也会影响大脑功能导致发生谵妄[13]。机械通气可为临床治疗创造良好条件，但会引发呼吸机相关性肺炎，患者情感支持不足，产生孤独感，出现应激反应，也易引起谵妄[14]，对机械通气患者应加强其心理护理，另外也可经医护合作，予以每日唤醒、自主呼吸试验以预防过度镇静，帮助患者早日脱机[15]。入住ICU后环境陌生，各类监护设备噪声、昼夜节律颠倒等可引起患者失眠、紧张及与世隔绝感，因此，ICU住院时间长也是引起谵妄的危险因素[16]，应尽可能缩短ICU 住院时间，密切关注ICU 住院时间过长的患者，警惕其发生谵妄[17]。APACHEⅡ评分越高表明病情越严重，患者对各类应激反应越强烈，谵妄发生率越高[18]。Xing 等[19]发现，酸碱失衡对入院时ICU 谵妄风险显示出很高的预测价值，本研究与之相近，究其原因为代谢性酸中毒会影响中枢神经系统，导致躁动、精神错乱，此外也会导致电解质紊乱、心脏收缩乏力、射血分数下降，降低有效循环血量，从而加重大脑的功能障碍，诱发谵妄。

本研究建立的预测模型结果显示，危险评分≥19.25 分时，患者极有可能发生谵妄，需予以高度重视，积极进行有针对性的干预，避免发生谵妄，在患者病情明显改变时，建议医护人员再次对患者进行风险评估，最大限度避免患者发生谵妄[20]。同时，本研究进行的模型验证发现，该模型对谵妄预测值和实际发生率无显著差异，有较好符合程度，有一定参考价值。

综上所述，年龄、高血压病史、有创机械通气、住院时间、APACHEⅡ评分、酸碱失衡均为导致ICU重症患者发生谵妄的独立危险因素，建立的预测模型有较好拟合度，按验证队列谵妄预测概率分布规律和最佳临界值进行风险分层，有利于临床医护筛选谵妄高危人群，并对中低危人群做好防护措施，有一定参考价值。