急性肾损伤患者连续性肾脏替代治疗预后的影响因素分析

李爱琴，张娓，张文源，陈建萍

浙江省台州医院重症医学科，浙江临海 317000

急性肾损伤是指多种原因导致的肾功能急速下降的临床综合征，常见的原因包括感染、药物、尿道梗阻等，患者主要表现为少尿、无尿、恶心、纳差、全身水肿等，与肾小球滤过率下降有关，同时伴有氮质产物增加、水钠潴留、电解质紊乱等。研究显示，轻度肾功能减退即可导致患者病死率明显增加，因此早期识别、早期治疗具有重要意义[1-2]。连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）是指当患者的肾功能严重恶化，同时出现明显肾功能代偿能力下降时，需要采取连续24h 或接近24h 的一种连续性血液净化疗法，是血液透析的一种。近年来有报道显示，CRRT 用于急性肾损伤患者的治疗取得较好的效果[3-4]。本研究探讨CRRT 对急性肾损伤患者预后的影响因素，以期为临床提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2018 年6 月至2020 年6 月于浙江省台州医院治疗的124 例急性肾损伤患者的临床资料。纳入标准：急性肾损伤诊断明确；既往无慢性肾功能不全病史；入院前无肾脏替代治疗；均采用CRRT 治疗；能够耐受治疗方案；临床资料完整。排除标准：合并恶性肿瘤；患有严重的原发疾病；入院48h 内转院或死亡；合并其他系统严重疾病。根据患者出院转归将其分为存活组（n=91）和死亡组（n=33）。本研究经浙江省台州医院伦理委员会批准同意（伦理审批号：K20191219）。

1.2 资料收集

记录患者的性别、年龄、吸烟史、饮酒史、尿素清除率、血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、血肌酐（serum creatinine，Scr）、24h 尿蛋白、急性生理学和慢性健康状况评价Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ）评分[5]、衰竭器官个数、CRRT 治疗时机。急性肾损伤分期[6]：1 期，Scr≥26.5μmol/L 或较基础值升高≥50%但<1倍，或尿量<0.5ml/（kg·h），持续超过6h 但不足12h；2 期，Scr 升高≥1 倍但<2 倍，或尿量<0.5ml（kg·h），持续超过12h，但不足24h；3 期，Scr≥353.6μmol/L或升高≥2 倍，或尿量<0.3ml/（kg·h）持续超过24h，或无尿超过12h。

1.3 统计学方法

采用SPSS 20.0 统计软件对数据进行分析处理。计数资料以例数（百分率）表示，比较采用χ2检验，计量资料符合正态分布的以均数±标准差（±s）表示，比较采用t检验。采用多因素Logistic 回归分析探讨影响急性肾损伤患者CRRT 预后的影响因素。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 影响急性肾损伤患者CRRT 预后的单因素分析

单因素分析结果显示，年龄>80 岁、尿素清除率<60%、BUN>21.42mmol/L、Scr>442.00μmol/L、24h尿蛋白>2.0g/24h、APACHEⅡ评分≥15 分、衰竭器官个数≥3 个、CRRT 治疗时机为3 期的患者病死率更高，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 影响急性肾损伤患者CRRT 预后的单因素分析（例）

2.2 影响急性肾损伤患者CRRT 预后的多因素分析

将单因素分析结果有意义的项目进行赋值，见表2。多因素分析结果显示，BUN 水平、APACHEⅡ评分、衰竭器官个数、CRRT 治疗时机、24h 尿蛋白均是急性肾损伤患者CRRT 不良预后的危险因素，尿素清除率是预后的保护因素（P<0.05），见表3。

表2 因变量与自变量赋值

表3 影响急性肾损伤患者CRRT 预后的多因素分析

3 讨论

急性肾损伤是多种原因导致的肾功能急剧下降，在数小时至数日、数周内出现Scr 浓度升高或尿量减少，表现为少尿或无尿，恶心，纳差，全身水肿，常见的病因包括感染、药物因素、尿道梗阻等。急性肾损伤是肾脏疾病中的危重症，应及时、快速识别并纠正诱因，以延缓或逆转病情，同时对症支持治疗，纠正代谢紊乱，维持内环境稳定，给予营养支持，必要时进行血液净化[7-10]。急性肾损伤患者应用CRRT 可预防尿毒症及因肾衰竭而导致的死亡。尽管有不同的肾脏替代治疗技术，但急性肾损伤患者的病死率仍然较高。本研究共纳入124 例患者，其中33 例死亡，病死率26.6%。

本研究中患者均进行CRRT，其中在肾功能1 期即开始CRRT 的患者41 例，2 期52 例，3 期31 例，3 期接受CRRT 的患者病死率最高，多因素分析结果显示接受CRRT 的时机是影响预后的相关因素，越早接受CRRT，患者预后越好。在肾功能损伤的早期即给予CRRT，可缓解肾脏压力，减少肾脏损伤[11-12]。但CRRT 可增加心血管并发症和低血压风险，治疗过程中需要抗凝，对有出血倾向的患者不适用[13]。因此，临床治疗中应积极预防相关并发症。在单因素分析中，年龄是影响预后的相关因素之一，80岁以上的患者病死率更高，这可能与高龄患者本身体质较差、基础疾病较多有关。而在多因素分析中排除了年龄因素。尿素清除率正常范围 60%～125%。随着肾功能损害程度的增加，尿素清除率逐渐下降[14-15]。本研究结果显示，尿素清除率<60%的患者病死率显著高于尿素清除率≥60%的患者，尿素清除率是影响患者预后的独立危险因素。透析后的尿素清除率与透析剂量、透析次数、透析膜面积、血流量等因素相关[15]。临床工作中应重视透析过程中尿素清除率等指标，及时调整透析方案，达到充分透析的目的。在单因素分析中，BUN、Scr水平是影响患者预后的相关指标。BUN 和Scr 反映肾脏的滤过功能，滤过功能越差，BUN、Scr 水平越高[16]。但在多因素分析中，排除了Scr 这个指标。Scr 是人体肌肉代谢的产物，虽然Scr 能够较为准确地反映肾脏实质受损的情况，但并非敏感指标。临床上，当肾小球滤过率下降至一定程度时，Scr才明显上升。衰竭器官3 个以上的患者病死率更高。衰竭器官越多，患者病情越危重，各器官协调代偿能力越差，预后也越差。APACHEⅡ评分是评估危重症患者病情严重程度的常用量表之一，具有客观、简便、实用的优点。APACHEⅡ评分由急性生理参数、慢性健康状况、年龄等组成，评分越高患者病情越严重，危重患者实际所需的监测、治疗水平密度越大[17]。本研究中，APACHEⅡ评分>15 分的患者病死率显著升高，多因素分析结果也显示APACHEⅡ评分是患者不良预后的独立危险因素。24h 尿蛋白也称24h 尿蛋白排泄率，是通过收集患者24h 的全部尿液，测定其中的蛋白质含量，进而计算出24h 内的蛋白总量，正常尿液中的蛋白质含量极微，正常水平在150mg/24h 以下。肾脏疾病和某些生理情况如剧烈运动等，尿蛋白含量可显著增加，24h 尿蛋白定量是肾病患者不可缺少的检查之一。肾小球滤过和肾小管重吸收障碍是导致蛋白尿增加的主要病理因素[18]。肾脏损伤越严重，24h 蛋白尿水平越高。

综上所述，急性肾损伤患者CRRT 预后受多种因素影响，越早开展CRRT 的患者预后越好，临床上应密切关注患者的病情变化，尽早实施CRRT。