Siebens领域管理模式为基础的延续性护理对心房颤动患者临床结局的影响

张艳梅 梁媛 黄海霞 徐玉兰

(华中科技大学同济医学院附属协和医院 1.心血管内科 2.护理部，湖北 武汉 430022)

心房颤动习惯上被简称为房颤，目前已经成为我国以及全球人群范围内较为常见的心律失常性疾病，以往的统计结果[1-3]显示，房颤在世界范围的成人发病率约为3%，而我国成人的房颤发病率约为0.77%。房颤患者多数具有眩晕、气促、心悸、疲劳感等较为典型的临床表现，如不予及时的干预及治疗，会对患者的生活质量形成明显的干扰，此外症状的表现也会加大患者个体的心理负担[4-5]。研究[6]显示，房颤可诱发疾病个体发生心肌梗死、脑卒中、心力衰竭等严重的并发症。对于房颤的研究早已持续多年，欧美等发达国家相关领域内的专家提出，为了改善该类患者的临床结局，维持生存质量，推荐将健康管理的模式使用到房颤患者的综合管理工作中[7-8]。Siebens领域管理模式(siebens domain management model，SDMM)为哈佛大学Sieben教授首先提出的一种健康管理模式，该种模式将心理社会模型与生物医学模型等良好整合，强调对各类慢性疾病患者给予系统化的管理，协助患者家属以及护理人员解决较为复杂的护理问题，提升护理工作质量[9]。现有研究[10-11]显示，SDMM能够有效的改善脑卒中患者的躯体技能水平，抑制急症患者的再入院率，提升老年慢性疾病患者的生存质量。但目前尚未见到将该种工作模式运用到房颤患者的护理工作领域的报道。鉴于此，本研究拟探讨SDMM为基础的延续性护理对心房颤动患者临床结局的影响，旨在为临床有效改善心房颤动患者的临床结局提供理论依据，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 便利选择2020年6月-2021年8月在华中科技大学同济医学院附属协和医院接受治疗的心房颤动患者312例为研究对象。样本量计算：依据公式n=2×[(tα/2+tβ/2)S/δ]完成样本量计算，其中n为总体样本量，α取值为0.05，β取值为0.02，经查表tα/2=1.645，tβ/2=1.282，S为总体标准差估计值，δ为2组均数的差值。研究的预调查中显示，S=154.16，δ=3.33。经过计算n=271,考虑到研究中15%左右的失访量，因此，本研究将样本量扩大到312例。纳入标准：(1)明确诊断为心房颤动(心电图)。(2)年龄<18周岁，不限性别。(3)患者意识清晰，具备正常的理解能力以及语言表达能力，可以配合实施本研究中的干预方案。(4)患者的文化水平可以完成本研究中问卷的填写。排除标准：(1)具有认知功能异常或者明显的精神症状，如妄想、幻觉等，无法正常沟通。(2)具有视听功能障碍或文化水平极差，无法正常交流。(3)心脏手术后3个月内继发性心房颤动。(4)合并具有体内重要脏器的功能缺陷或障碍。(5)处于哺乳期或妊娠期的女性。为避免被干预患者之间的相互影响，本研究依据患者的入院时间进行分组，将2020年6月-2021年1月入院的156例患者作为对照组，将2021年2-8月入院的156例患者作为观察组；本研究对照组在随访过程中出现5例失访，观察组出现6例失访，最终纳入研究的对照组为151例，观察组为150例。本研究经华中科技大学同济医学院附属协和医院医学伦理委员会批准同意，患者及家属均签署知情同意书。2组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组患者一般资料比较

1.2方法

1.2.1对照组 实施常规的延续性护理，包括患者住院治疗期间给予其常规的护理干预，依据心房颤动管理指南[7-8]中的要求进行护理，由责任护士完成患者以及家属的入院教育，向其发放抗凝治疗等的相关资料，向患者讲解疾病的知识、治疗的原理、治疗期间的注意事项等，叮嘱患者多卧床休息。心房颤动患者多具有不良的情绪反应，根据具体情况给予患者一定的心理辅导，提升其恢复健康的信心。在患者出院前1 d，责任护士给予患者出院指导，包括出院之后的社区康复指导、用药指导、饮食和运动指导、生活方式干预等。向患者及家属发放医院印制的《心房颤动健康教育与抗凝治疗教育》宣传手册。在患者出院时，向其发放出院规划单，主要包括出院后的用药注意事项、复查时间等。

1.2.2观察组 实施基于SDMM的延续性护理。

1.2.2.1成立管理小组 由科室内的护士长组织成立专项工作管理小组，具体成员组成如下：心内科工作时长超过5年的随访护理人员1名，主要负责患者的随访以及数据收集，同医师协同制定干预和随访方案。心内科医师1名，心理咨询师1名，康复医师1名，3人共同制定具体的干预方案，由心内科医师负责给予用药指导和并发症等的应急处理。

1.2.2.2制定干预方案 SDMM将患者的健康问题分为医疗问题、心理状况、躯体功能、生活环境4个维度。在本研究中，通过相关文献资料[12-13]查阅，结合科室内的工作经验，对以上4个维度分别给出了相应的干预方案，并经组内讨论和专家评审并完成修改，形成最终的方案。SDMM的延续性护理干预方案具体内容，见表2。

表2 SDMM的延续性护理干预方案

1.2.2.3随访管理 在患者出院时为其建立相应的健康档案，告知患者科室的咨询热线，如果有疑问可以咨询。患者如果可以熟练使用智能手机，则在出院前邀请其加入到微信群之中，由随访护士统一管理微信群，按照预定的方案，向患者推送注意事项以及提醒信息，每周安排固定的时间在微信群中进行患者答疑。对于不会使用智能手机的患者，则留下患者的手机号码以及至少1名家属的手机号码，由护士进行定期的随访。2组患者的干预效果观察均设定为入院时至出院后6个月。

1.3观察指标

1.3.1生活质量 采用世界范围内使用十分广泛的生活质量测评量表SF-36健康调查量表(mos36-item short form health survery，SF-36)评估患者的生活质量[14]。李鲁等[15]将该量表翻译为中文后进行了测试，证实其Cronbach′s α为0.80，适合应用在我国人群生活质量的测评中。SF-36中文版包含生理功能、生理职能、躯体疼痛、总体健康、活力、社会功能、情感职能、精神健康共8个维度(36个条目)。依据各个条目的权重对各维度的原始分数进行计算，之后将获得的原始分数转化为标准分数，转化公式如下：标准分=[(实际得分-理论上的最低得分)/(理论上的最高得分-理论上的最低得分)]。各维度的标准分之和即为总分，分数越低表示生活质量越差。本研究在患者入院时和出院后6个月测评，入院时医务人员指导患者填写，出院后6个月由随访护士电话询问患者填写数值。

1.3.2用药依从性 使用Morisky服药依从性量表(morisky medication adherence scale，MMA)对患者的用药依从性进行测评。该量表原始版由Morisky编制[16]、司在霞等[17]将其翻译为中文版，中文版MMA的Cronbach’s α为0.81。中文版MMA具有8个条目，其中前7个条目为单项选择题，选择为“是”记为0分，选择为“否”记为1分。第8个条目利用Likert5级评分法测评，选择“从不”“偶尔”“有时”“经常”“全部时间”分别给予1分、0.75分、0.5分、0.25分、0分。该量表最高分为8分，以分数低表示用药依从性差。在患者入院时和出院后6个月测评，入院时医务人员指导患者填写，出院后6个月由随访护士电话询问患者填写数值。

1.3.3再入院率 观察并记录患者出院后的6个月时间内因为心血管事件再入院的情况(只计算首次的再入院情况)，心血管事件包含脑卒中、心力衰竭、严重心律失常及心肌梗死。

2 结果

2.12组患者在入院时和出院后6个月的生活质量情况比较 见表3。

表3 2组患者在入院时和出院后6个月的生活质量情况比较(分，

2.22组患者入院时和出院后6个月的用药依从性情况比较 见表4。

表4 2组患者在入院时和出院后6个月的用药依从性情况比较(分，

2.42组患者出院后6个月内再入院情况比较 出院后6个月的时间内，观察组的再入院率为7.95%，低于对照组18.67% (χ2=7.504，P<0.05)。

3 讨论

3.1SDMM为基础的延续性护理可以有效地提升房颤患者的用药依从性 抗凝治疗是房颤患者的主要治疗策略之一，恰当的使用抗凝治疗方法，能够有效的抑制各类心血管不良事件[18]。但绝大多数患者对于自己的疾病以及所使用药物的认识程度不足，导致院外抗凝治疗的比例较低。房颤患者需要长期院外追访，依据病情的变化给予用药方案的及时调整，并且需要患者和家属的积极参与。本研究结果显示，在出院后6个月，2组的用药依从性与入院时相比均出现改善，且观察组的用药依从性评分高于对照组(P<0.01)。分析原因为观察组所采用的SDMM为基础的延续性护理对患者给予从住院到院外的持续性的健康宣教，通过高频率的健康知识宣传以及督导等方式，客观上增强了患者个体的健康维护意识，尤其促进了患者在院外康复过程中的自我管理能力，对患者居家过程过程中的用药起到了相当的督导和监管的效果。当然，该种方法也让患者从内心中更加认识到疾病的延续治疗对于自己身体健康的重要性，所以在主观上也更加容易坚持服药。国外有学者对慢性病患者采用了Siebens医疗照护笔记本的方法，其目的是促进患者的健康教育以及护理延续，结果表明患者的用药，运动的自我管理水平提升，出院后的疾病复发风险下降[19]，与本研究结论一致。

3.2SDMM为基础的延续性护理可以改善房颤患者的生活质量 SDMM是一个直观的、整体的、具有高度应用价值的护理工作框架，通过系统的评估患者的4个领域，为其提供全面的、有效的照顾，促进其功能恢复以及生活质量改善[20]。本研究2组患者入院时的生活质量均不高，需要接受入院治疗的房颤患者，其病情一般比较严重，难以获得良好的生活质量；也正因如此，患者入院后需要得到更为精细的护理照顾，特别是对于患者心理方面的干预，以改善其身心状态与疾病的转归，本研究结果显示出院6个月，观察组患者的生活质量各项评分均明显高于对照组(P<0.05)。有研究[21]结果证明，健康教育是提升多种疾病住院患者生活质量的主要有效策略之一。本研究观察组的干预方案中，随访护士对于出院后的患者继续给予强化的，系统化的健康教育，在探知患者出现不适状态后，心内科专业医师也可以给予专业的解答，患者出现负性情绪反应时，有心理医生的及时干预，这均保证了患者在院外的生活质量得以提升。

3.3SDMM为基础的延续性护理可以降低房颤患者的再入院率 本研究结果显示，观察组患者再入院率明显低于对照组(P<0.01)，提示SDMM为基础的延续性护理工作模式对改善出院房颤患者在短期内因心血管事件的再入院具有积极的效果，这同以往的报道结果一致[22]。国外研究[23]结果显示，对社区生活的心血管疾病老年人群使用Siebens领域管理的干预模式，能够有效的提升患者的疾病应对能力，改善个体的心理状态以及周边环境，明显的降低了患者的再入院率。本研究中的观察组患者，接受了频率较高的护理人员随访，护理人员周期性的给予患者健康教育以及健康指导，这非常有助于协助患者在早期发现以及甄别心律失常等心血管不良事件的预警征等，督促患者尽早就医或者调整用药方案，从而使患者再入院的概率下降。

综上所述，在心房颤动患者的治疗以及出院康复过程中，采取SDMM为基础的延续性护理工作模式，有助于保证患者出院后的服药依从性，改善患者生活质量，降低再入院率，值得临床推广。