老年人压力性损伤研究热点的共词聚类分析

穆佳欣 王浩成 倪翠萍 刘秀萍 刘宇

(1.中国医科大学护理学院，辽宁 沈阳 110122；2.美国维思大学，康涅狄格州 美国 06459； 3.中国医科大学附属盛京医院胃肠外科病房，辽宁 沈阳 110004)

压力性损伤(pressure injury,PI)既往也被称为“压力性溃疡”“褥疮”“压疮”等，是指由于压力或压力联合剪切力导致的皮肤和/或皮下组织的局部损伤，通常位于骨隆突处，但也可能与医疗器械或其他物体所致的压迫有关[1]。老年人是发生压力性损伤的高危人群之一，可能与年龄增长导致的皮肤弹性下降、肌肉萎缩、自主活动减少等因素有关[2]。研究[3]表明60岁以上老年人年龄每增长10岁，发生压力性损伤的可能性平均增加20%，一旦发生不仅病死率超过50%，还会给机构或家庭照顾者带来沉重负担。随着压力性损伤领域的研究成果逐渐增多，有学者发布了该领域研究热点及趋势分析的综述，如2020年黄琼蕾等[4]对我国压力性损伤的研究热点进行了可视化分析，为后续研究者提供了启发。然而目前已发表的综述[4-5]多是关注于我国的研究趋势分析，尚缺乏综合比较该领域国内外老年群体研究的综述。结合目前全球老龄化日渐加重的现象，了解国内外老年人压力性损伤的研究热点和发展趋势对预防压力性损伤发生、提升老年人照护质量至关重要。本研究旨在运用共词聚类分析方法综合国内外近5年的相关文献，旨在为老年人压力性损伤的预防与护理提供参考。

1 资料与方法

1.1资料来源 以万方数据库及PubMed数据库为文献主要来源，检索时限为2018年1月1日-2022年6月26日。采用主题词及自由词相结合的形式检索，检索范围为标题、关键词及摘要等常用字段。中文检索词为“压力性损伤/压疮/压力性溃疡/褥疮”“老人/老年人/老年患者/高龄”。英文检索词为“Pressure Ulcer/Pressure injury/Decubitus/Bedsore”“Aged/Elderly/Older/Aging”。以PubMed数据库为例，检索策略见框1。

框1 PubMed数据库检索策略

1.2文献筛选 文献的纳入标准：(1)国内外公开发表的文献。(2)研究目的为老年人压力性损伤的预防、危险因素、护理与治疗等。排除标准：(1)无法获取全文或重复发表的文献。(2)文献研究设计类型为信件、评注、会议摘要、专利等。(3)非中英文文献。通过仔细阅读题目、摘要与全文，严格根据纳排标准筛选文献。

1.3研究方法及工具 本研究采用BICOMB以及gCLUTO 2个软件进行共词聚类分析。BICOMB软件可以快速提取文献中的书目信息，并统计高频条目词及构建矩阵。gCLUTO软件可以对高频条目词进行聚类分析形成可视化山丘图。具体步骤如下：(1)根据文献检索策略，系统检索PubMed与万方数据库，将检索结果以题录形式导出。(2)将题录导入BICOMB 2.04并提取中文关键词和英文主要主题词。(3)合并近义词并规范主题词表述方式，如“生活质量”改为“生存质量”“延伸护理”改为“延续性护理”等。(4)确定高频词阈值。采用2005年Jorge Hirsch[6]提出的H指数方法。H指数原本用于评价研究者的个人科研成就，目前也可用于截取高频条目的阈值。先将条目按词频降序排列，从高频条目列表中寻找频次大于等于其序号(H)的条目，而其后各条目的词频均小于H，则H为截取高频词的阈值。(5)应用BICOMB 2.04构建词篇矩阵，将矩阵导入gCLUTO 1.0进行双向聚类分析与可视化分析。聚类方法选择重复二分法，相似性函数选择余弦相似函数，判别函数选择I2聚类标准函数，最终形成高频主题词山丘。

2 结果

2.1文献基本情况 根据文献检索策略，检索到中英文文献共3 960篇。通过阅读标题、摘要及全文排除不符合纳入标准的文献共1 919篇，最终纳入2 041篇。其中中文文献1 449篇，占总文献的71.0%，英文文献592篇，占总文献的29.0%。

2.2国内外各年份老年压力性损伤文献发表量 2018年至2022年国内外老年人压力性损伤主题的文献发表量，见图1。通过对国内外各年份老年人压力性损伤的文献发表量进行统计，结果显示国内外近5年来该主题每年发文量基本稳定。国内外文献发布量高峰值均出现在2019年。5年间均国内发文量要多于国外。由于2022年只检索到前6个月，因此发文量在2022年出现大幅度下降。

图1 2018-2022年国内外老年人压力性损伤文献发表量

2.3高频关键词分析 在中文文献中共提取关键词492个，累计出现频次共5 527次，其中“压疮”出现频次最高，为539次(9.75%)。根据H指数定义，确定高频阈值为≥32次，将中文文献高频关键词整理如下，见表1。在英文文献中共提取高频主题词564个，累计频次共1 829次，其中“压疮”出现频次最高为340次(18.59%)。根据H指数定义，确定高频阈值为≥15次，将英文文献高频主题词整理如下，见表2。

表1 2018-2022年老年人压力性损伤中文文献的高频关键词

表2 2018-2022年老年人压力性损伤英文文献的高频主题词

2.4gCLUTO共词聚类分析 使用BICOMB2.04软件构建高频关键词的词篇矩阵后，导入gCLUTO1.0。根据山丘图结果，在中文文献中当聚类设定为6类时效果最好，中文文献高频关键词山丘图，见图2。其中聚类0类归纳为“延续性护理对高危人群压疮发生率的影响”；聚类1类归纳为“长期卧床老人的综合护理”；聚类2类归纳为“集束化护理研究现状”；聚类3类归纳为“压疮护理小组的预防效果”；聚类4类归纳为“老年患者的常见并发症：压力性损伤”；聚类5类归纳为“老年人压力性损伤的风险评估”。在英文文献中聚类设定为3类时效果最好，英文文献高频主题词山丘图，见图3。其中聚类0类归纳为“养老机构压力性损伤的预防与护理质量”；聚类1类归纳为“老年压力性损伤患者的伤口护理”；聚类2类归纳为“老年人压力性损伤的风险评估”。

注：0.延续性护理对高危人群压疮发生率的影响；1.长期卧床老人的综合护理；2.集束化护理研究现状；3.压疮护理小组的预防效果；4.老年患者的常见并发症：压力性损伤；5.老年人压力性损伤的风险评估。图2 中文文献高频关键词山丘图

注：0.养老机构压力性损伤的预防与护理质量；1.老年压力性损伤患者的伤口护理；2.老年人压力性损伤的风险评估。图3 英文文献高频主题词山丘图

3 讨论

3.1国内外老年人压力性损伤研究热点差异性分析 (1)发文时间和发文量的差异：国外关于老年人压力性损伤的研究最早可追溯至1945年，而国内最早开始于1986年，相差40余年。近年来随着全球老龄化现象的加重，关于老年人压力性损伤的研究数量逐渐上升。本研究通过比较近5年来国内外该领域的发文量，结果表明国内外每年发文量基本稳定，且国内每年发文量均高于国外。这与我国老年人口数量近5年来呈激增趋势，无论是政府还是研究者均对于老年人生活质量和健康问题的关注度更高有关[7]。(2)聚焦的研究场所不同：国外研究更多在养老机构中进行，而国内则聚焦于医院或家庭。这与国内外的养老理念和方式不同有关。相比于国外更偏向于选择机构养老，国内仍以传统的居家养老为主要养老方式，而且目前国外的养老机构已形成较为成熟的管理模式，但是我国的养老产业尚处于起步阶段[8]。此外，调查显示我国住院老年患者压力性损伤的发生率高[9]，而压力性损伤又是临床护理工作的重点，因此综合以上2点原因，国内研究场所聚焦于医院或家庭。(3)研究主题和研究类型的不同：国外更多为实验性研究，研究主题为探讨验证预防措施的效果。然而国内则以相关性研究为主，更多关注于压力性损伤发生率高的原因分析。这可能与国外关于该领域的研究起步早于国内有关。综上所述，目前国内外关于老年人压力性损伤领域的文献有较多差异性，国外的研究提示未来国内学者还可以更多关注于其他研究场所比如养老机构，而且关于预防措施的效果验证还可以进一步深入探讨。

3.2国内外老年人压力性损伤研究热点讨论

3.2.1集束化护理在老年患者压力性损伤中的应用趋势 结合高频主题词提取结果及山丘图发现，集束化护理是我国未来研究的热点趋势。集束化护理定义为“针对某一类或某一例患者，集合一系列有循证基础的护理措施，该组措施中的每一项干预都经过临床证实能改善患者结局”[10]。2017年一项Meta分析[11]通过分析集束化护理在老年患者压力性损伤护理干预中的应用效果，发现其内容包括风险评估、营养支持、人员培训、质控监督以及心理护理等多种干预措施，并且得出结论集束化护理可有效降低老年患者压力性损伤发生率，同时提高护理满意度。由此可见，集束化护理已被证实在老年患者压力性损伤预防和护理领域有良好的效果。老年人作为压力性损伤的高危人群，不仅与随年龄增长造成的生理改变有关，如肌肉流失、皮肤弹性下降等，还与罹患多种慢病造成的活动量减少、卧床时间延长有显著联系[12]。然而传统的护理措施常不够全面，因此预防效果不够理想[13]。集束化护理作为一组集合3～8个护理措施的护理模式，可以优化护理流程并指导护理人员从多层面开展预防，进而从根本上降低压力性损伤的发生率[14]。然而，由于集束化护理在我国尚处于发展阶段，目前国内现有研究以开展单中心、小样本为主[11]。未来研究可开展大规模的多中心研究，进一步探讨其在老年人群中的应用效果。值得注意的一点是，集束化护理应用的前提是获得高质量的证据，并且由于以循证为基础，因此也具有时效性的特征，需要定期更新。

3.2.2风险评估是预防老年人压力性损伤的关键 结合高频主题词提取结果以及山丘图发现“风险评估”在中文文献高频关键词中位居第25，英文文献中位居第8。由此可见，老年人压力性损伤的风险评估近年来逐渐受到国内学者的关注，目前已成为国内外共同关注的研究热点。老年人一旦发生压力性损伤不仅会严重影响其生活质量，甚至会导致并发败血症进而导致死亡[15]。已有研究[16]证实预防压力性损伤的第1步应该是使用合适的风险评估工具(risk assessment scale，RAS)对老人进行精准的风险评估。在2019年版《压疮/压力性损伤的预防和治疗：临床实践指南》[1]中对此过程给出了具体的推荐意见：“对新入院的患者建议尽快进行压力性损伤风险因素的筛查，并制定基于风险的预防计划”。目前全球已有57个RAS可供护理人员使用，其中以Braden压疮评估量表、Waterlow量表和Norton量表使用最广泛[17]。Norton量表是第一个用于结构化评估压力性损伤的量表，被Park等[18]证实更适用于评估老年群体。由于老年群体的特殊性，近年来有学者通过对现有量表进行修订，研制出专适用于老年人的RAS。日本学者大浦武彦[19]在2001年基于Braden压疮评估量表研发出“OH压疮评估表”并广泛应用于日本养老机构的老人。2016年孙丽等[20]将“OH压疮评估表”汉化后引入我国，应用于恶性肿瘤患者并取得了良好的信效度。2017年李菁[21]通过比较Braden压疮评估量表和OH压疮评估表在住院老人中的效果、耗时性等，结论表示OH压疮评估表更适用于评估老年人的压力性损伤风险。综上所述，对于老年群体均应进行压力性损伤风险评估，建议根据各科室或各类机构老人的疾病特点选择适合的风险评估工具。

3.3.3养老机构压力性损伤的预防与护理质量的关系 随着全球老龄化现象的加重，养老机构的护理质量受到关注。压力性损伤作为质量指标之一，直接反映了养老机构的护理质量[22]。然而，目前压力性损伤已成为养老机构常见的不良事件之一，其全球发生率达7.9%～83.6%[23]。研究[24-25]发现，造成养老机构压力性损伤发生率高的原因多样化，包括养老机构护理员知识技能缺乏、老人自身健康状况差以及养老机构缺乏设备资源等。持续质量改进(continuous quality improvement，CQI)是近年来广泛应用于医院管理的一种新型的护理质量管理模式，通过持续发现护理问题、改进护理措施进而提高护理质量，已被广泛应用于改善院内压力性损伤的发生[26]及临床多个领域[27-28]，近年来，随着CQI模式逐渐成熟，国外已有研究将其应用于养老机构以提升机构的护理质量，进而降低老年人的压力性损伤发生率。2021年Waird等[29]通过开展一项教育计划，结果表明该项质量改进项目可提高员工的知识、技能与批判性思维，降低压力性损伤的发生率，有效改善老人的生活质量。2020年Kwong等[30]通过在一所私营性养老院开展质量改进项目，也取得了良好的效果。然而与国外相比，我国养老机构的护理质量改进项目相对较少。国内学者更多关注于分析养老机构压力性损伤发生率高的原因，这可能与我国养老产业尚处于起步阶段有关。相比于其他环境下的老年人，养老机构的老年人年龄偏大、健康状态偏差，因此更容易发生压力性损伤。由此可见，国外的研究趋势提示未来国内学者应更多地关注养老机构的护理质量的改进以及养老机构老年人的压力性损伤预防与护理。值得注意的是，CQI是一个层层紧扣螺旋上升的过程，因此在该过程中需要管理者持续监控反馈，研究者定期审查才能不断识别护理问题，实现质量提升。

4 结论

本研究通过词频共现和聚类分析的方法，对国内外近5年来关于老年人压力性损伤领域的研究趋势和热点进行客观分析。目前国内外该领域的研究热点包括：集束化护理、风险评估以及养老机构护理质量改进。相较于国外，当下我国关于养老机构压力性损伤预防与护理的研究尚有待进一步拓展，建议未来研究进一步开展关于养老机构老年人持续质量改进项目，通过多中心、大样本研究验证其在我国老年群体中的应用效果。