椎管内麻醉在老年下肢骨折手术患者中的应用

施小娇 金永焕

骨科疾病是临床发病率相对较高的疾病，其会影响患者生活质量，需要实施针对性治疗。针对骨科疾病患者一般需要根据患者实际选择对应手术方式，例如骨折内固定术、全髋关节置换术等[1]。年龄不断增长，钙质量缺失，机体免疫力也存在明显降低，对骨科手术患者实施手术治疗过程中，需要关注麻醉效果[2-3]。若是麻醉效果不佳，可能会影响手术正常进行，且会影响患者的认知功能，因此需要做好科学的麻醉[4]。椎管内麻醉是临床一种常见麻醉形式。将吉林省前卫医院2019年1月—2021年10月收治的50例骨科手术患者作为研究对象，对其实施全麻以及椎管内麻醉，明确椎管内麻醉对骨科手术患者MMSE评分与不良事件的影响，内容如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月—2021年10月在本院实施手术的下肢骨折患者50例，对照组患者年龄66～90岁，平均（78.02±2.94）岁；男15例、女10例；Andersbn依据软组织损伤程度将骨科疾病分级：Ⅰ型10例、Ⅱ型8例、Ⅲ型7例；骨折类型：股骨骨折7例、胫腓骨骨折5例、跟骨骨折4例以及足附骨骨折9例。麻醉分级：Ⅰ级15例、Ⅱ级5例、Ⅲ级5例。

观察组年龄67～89岁，平均（78.26±2.79）岁；男14例、女11例；Andersbn依据软组织损伤程度将骨科疾病分级：Ⅰ型11例、Ⅱ型7例、Ⅲ型7例；骨折类型：股骨骨折6例、胫腓骨骨折5例、跟骨骨折5例以及足附骨骨折9例。麻醉分级：Ⅰ级 14 例、Ⅱ级 5 例、Ⅲ级 6 例。

两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。纳入标准：患者获得明确诊断，符合相应手术指征；在前3个月内，未参与其他临床研究；临床资料完整，可随访。排除标准：合并精神疾病患者；意识模糊患者；合并肝肾疾病以及其他类型骨折患者；中途退出患者。本研究获得患者知情同意，经医学伦理委员会批准。

1.2 方法

对照组采用全身麻醉：使用0.15 mg/kg 注射用顺苯磺阿曲库铵（厂家：浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字：H20090202，规格：5 mg）、0.3 μg/kg 枸橼酸舒芬太尼注射液[厂家：宜昌人福药业有限责任公司，国药准字：H20054171，规格：1 mL∶50 μg（以舒芬太尼计）]、0.3 mg/kg 依托咪酯（厂家：江苏恩华药业股份有限公司，国药准字：H32022999，规格：10 mL∶20 mg），静脉诱导。麻醉过程中用到麻醉机通气，潮气量根据患者实际情况可以设置为9 mL/kg，呼吸比为1∶2，氧流量为1 L/min。麻醉药物剂量以及浓度需要根据患者实际确定麻醉深度。

观察组采用椎管内麻醉：开放静脉通路，结合机械通气实施硬膜外穿刺，穿刺患者 L3～4椎间间隙，麻醉药物以及剂量为采用1～1.5 mL盐酸布比卡因注射液（厂家：山东华鲁制药有限公司，国药准字：H37022106，规格：5 mL∶25 mg）注射麻醉，并结合用到0.12%盐酸罗哌卡因注射液（厂家：石家庄四药有限公司，国药准字：H20140764，规格：10 mL∶75 mg×5支）以及3 mg/kg芬太尼（用法同对照组）。麻醉注射速度为2 mL/h。

1.3 观察指标

（1）两组精神状态：两组精神状态评估应用对应精神状态评估量表（mini-mental state examination，MMSE）。评分范围0～30分。评分越高，精神状态越好[5]。

（2）两组不良事件发生率。不良事件发生情况有神经紊乱、认知障碍，不良事件发生率=不良事件发生例数/总例数×100%。

（3）两组患者术后0.5 h认知功能情况：采用MMSE测量认知功能，将认知功能分为4个分界点，重度认知功能受损（0～17分）、中度认知功能受损（18～23分）、轻度认知功能受损（24～27分）和认知功能正常（28～30分）[6]。

1.4 统计学分析

用SPSS 20.0统计学软件分析对照组以及观察组数据，计数资料以n（%）表示，行χ2检验或Fisher确切概率法，计量资料以（±s）表示，行t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者MMSE评分比较

术前，两组患者MMSE评分较之对照组，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组术后2 h 的MMSE评分较之对照组，更高，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组术后8、16 h 的MMSE评分与对照组相比差异无统计学意义（P＞0.05），如表1。

表1 两组患者MMSE评分比较（分，±s）

表1 两组患者MMSE评分比较（分，±s）

组别 术前 术后2 h 术后8 h 术后16 h观察组（n=25） 28.56±6.36 26.63±1.12 27.63±5.26 28.51±5.29对照组（n=25） 28.63±10.15 24.02±6.11 27.84±6.45 28.05±5.26 t值 0.029 2.101 0.126 0.308 P值 0.977 0.041 0.900 0.759

2.2 两组患者不良事件比较

观察组不良事件发生率较之对照组，差异有统计学意义（χ2=10.002，P=0.049），其中观察组神经紊乱0、认知障碍1例，不良事件发生率4.00%；对照组神经紊乱4例、认知障碍3例，不良事件发生率28.00%。

2.3 两组患者认知功能比较

观察组正常人数明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），如表2。

表2 两组患者认知功能评价比较（例）

3 讨论

老年人是骨科疾病发病率比较高的人群，尤其是骨科手术患者，因为其身体免疫功能等在下降，因此在对患者实施骨科手术之后，可能会存在耐受性差等问题，个别患者会产生神经紊乱以及记忆减退等认知功能障碍，而当出现认知功能障碍后，患者的生活自理能力可明显下降，术后极易出现并发症，同时患者死亡风险进一步提升。认知功能障碍产生多与麻醉形式有关。因此应重视对患者的手术麻醉[7]。在为老年骨科患者实施麻醉过程中，首要是考虑麻醉的有效性，同时还需兼顾麻醉安全性，在达到麻醉目的的同时，尽量减少麻醉药物及麻醉方式对患者认知功能、身体机能的影响。

全身麻醉主要是指麻醉药经骨科手术患者呼吸道吸入，或是通过患者静脉或是肌肉注射进入体内，实现对中枢神经系统短时间抑制，患者在临床上会出现神志消失、全身痛觉消失、遗忘，同时有可能产生反射抑制、骨骼肌松弛。全麻对中枢神经系统抑制程度以及麻醉效果与血液内药物浓度密切关联[8-9]。全麻可能会存在并发症，例如认知功能障碍以及胃肠道反应，且全麻过程中药物长时间易化作用，促使其存在认知功能障碍等并发症，主要与麻醉药物剂量相对较高有关，大量麻醉药物在患者体内残留会对认知功能造成干扰[10-11]。

椎管内麻醉主要能够将麻醉药成功注入骨科手术患者机体内，保证其神经传导阻滞。这一麻醉方式能够减轻手术所致应激反应，降低术后血栓栓塞发生的风险[12-13]。全麻以及椎管麻醉是临床两种麻醉形式。椎管内麻醉是区域性麻醉，优势是可以广泛阻滞，对神经损伤小。全身麻醉主要是在呼吸道吸入以及静脉注射的基础上给药，抑制中枢神经系统进而实现麻醉的效果[14-15]。椎管内麻醉用到的麻醉药物剂量相对少，减少对患者神经功能产生的影响[16-17]。并积极帮助患者尽早恢复意识，改善患者的认知功能，降低术后不良事件发生的风险，避免因为认知功能出现严重障碍影响患者的康复[18-19]。椎管内麻醉可以将手术应激反应减少，对并发症预防有积极作用。

本研究结果显示术前，观察组术后2 h精神状态评分明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后8、16 h，观察组与对照组的神经状态评分差异无统计学意义（P＞0.05），可以看出椎管内麻醉对骨科手术患者的应用，可以提升患者的认知功能以及精神状态。认知功能障碍是麻醉的一种并发症，引起其认知功能障碍的原因可能是因为操作损伤、脊髓前动脉栓。所谓操作损伤多是穿刺针以及硬膜外导管导致，患者在麻醉穿刺过程中可能会存在疼痛，神经纤维损伤可能导致患者出现长时间神经病变，神经损伤的严重程度一般与损伤的位置有密切关系。椎管内麻醉够将麻醉药成功注入骨科手术患者机体内，保证其神经传导阻滞，椎管内麻醉能降低手术应激反应，进而实现改善患者精神状态，并促使其认知功能增强，神经损伤相对较少。

若是椎管内麻醉过程中骨科手术患者存在异感，首先需要明确其产生的原因，实施及时处理。患者出现麻醉异感表明可能导致轻重不等脊神经损伤。脊神经损伤要想避免，需要做好预防措施。需要在麻醉过程中进针轻柔，防止损坏其脊神经，同时还需要留意麻醉穿刺次数以及置管次数。穿刺其间，需要保证针尖对准脊柱矢状面的正中线，刺透黄韧带抵达硬膜外腔。针的皮肤刺入点可稍偏离患者脊柱正中线，可在刺透黄韧带前，需要保证针尖指向脊柱的正中线得到有效调整，还需刺透黄韧带，避免意外事故。《椎管内阻滞并发症防治专家共识(快捷)》[20]明确指出，当椎管内穿刺伴有明显疼痛，需要在短时间内将穿刺针撤出，一般建议用到大剂量类固醇。若是患者存在异感但是当时没有发现，需要提醒患者在术后卧床休息，必要的时候用到止痛片，通过各种途径稳定患者情绪，告知其可以恢复原状，并在术后三日结合理疗等待其康复。这一过程中，需要标注高敏或消失区域，每日对其范围进行检查以及观察，评估患者损伤康复效果。脊神经损伤也可以根据医生评估了解严重程度，针对个别患者可以用到高压氧治疗，其主要是将椎管内麻醉后神经间质水肿减轻，防止神经内瘢痕的形成，这对神经功能快速恢复有极大价值。

观察组不良事件发生率较之对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），可以看出椎管内麻醉对骨科手术患者的实践，能够减少不良事件的出现。椎管内麻醉在骨科手术患者的应用，可以保证患者获得良好的麻醉服务，这与椎管内麻醉广泛阻滞，且超术后应激反应少有明显关系。观察组认知功能较之对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），观察组正常21例、轻度4例、中度0、重度0例，正常、轻度、中度、重度占比是84.00%、16.00%、0、0；对照组正常10例、轻度4例、中度6例、重度5例，正常、轻度、中度、重度占比是40.00%、16.00%、24.00%、20.00%。可以看到可以看出椎管内麻醉对骨科手术患者的实践，能够进一步减少中度以及重度认知功能障碍发生率。椎管内麻醉对骨科手术患者的实践，通过椎管内麻醉实现认知功能障碍问题的减少。一般来说，椎管内麻醉剂量与全麻对比，有明显减少，而麻醉剂量减少则减弱了麻醉本身对患者伤害，产生的不良事件以及并发症也会减少，并减轻对患者认知功能的影响。少量麻醉药物更容易被身体吸收，使其在半小时内达到血药浓度最高值，因此其出现毒性反应也比较低，因此在确定椎管内麻醉剂量的时候给药剂量尽量避免超过推荐剂量，减少不良事件的出现，同时对其认知功能造成的损伤相对更少[14]。

椎管内麻醉需要依据麻醉操作规范进行。在椎管内麻醉准备阶段需要做好麻醉前的准备，首先需要安装呼吸管路，并检测麻醉设备，打开监护设备，保证麻醉设备以及监护设备时刻处于备用状态，还需要核对患者本人的床号、姓名、电脑转入患者的信息，并预先告知患者手术相关知识，例如椎管内麻醉过程、椎管内麻醉对患者手术开展的意义、手术过程等，减少因为不配合导致的麻醉异常，影响手术安全开展。并积极协助患者摆好体位，双腿屈曲紧贴腹部、头低、下颌尽量贴住胸部，将腰部弓出。观察患者在椎管内麻醉前的各项生命体征，及时处理异常状况。而椎管内麻醉过程中首先需要将麻醉药物打开，依据预先设置好的麻醉计划进行麻醉，并在麻醉之后协助患者平卧以及翻身，通过鼻导管吸入氧气。另外，在椎管内麻醉中，医疗人员需要关注患者的临床反应以及各项生命体征，将出现的异常及时与主治医生联系，确定异常得到安全且及时处理。麻醉之后，还需要关注患者在苏醒之后的状态，了解其认知功能以及精神状态，并对其实施对应的护理。

综上所述，椎管内麻醉在骨科手术患者的应用，可以提升MMSE评分，减少重度以及中度认知功能问题的出现，并降低不良事件发生率，因此在为老年骨折患者实施手术过程中，可在负荷麻醉适应证的前提下，选用椎管内麻醉方式。