双目间接检眼镜在基层医院早产儿视网膜病变筛查中的应用

蔡福旭 张曾晟

早产儿视网膜病变（retinopathy of prematurity，ROP）是一种常见的早产儿并发症，该并发症的定义为发育不成熟视网膜血管异常增生和发育现象，具有较大的危害，若未能及时有效干预可造成早产儿致盲，统计表明，早产儿视网膜病变是众多导致早产儿眼盲的重要因素之一，尤其是在低孕周早产儿及低体重儿中具有较高的发生率[1]。研究表明，加强视网膜病变的早期筛查以在早期采取有效的干预措施积极干预时候降低患儿视力损伤的主要途径，同时也是避免或减少眼盲发生的有效方法[2]。对于早产儿视网膜病变的筛查，当前临床上主要有双目间接检眼镜、广角数码儿童视网膜成像系统（retino-digital photography，RetCam）这两种工具，而RetCam检查需要高昂的检查费用，检查期间也会受到多种因素限制造成准确性下降，因此在临床推广上受到了一定限制，特别是在基层医院中难以推广。所以，双目间接检眼镜便成为当前临床筛查早产儿视网膜病变的主要方式，具有检查费用更低、准确性高、受限少等特点。为此，文章选取2018年5月—2022年5月莆田学院附属医院的409例早产儿为研究对象，对双目间接检眼镜在基层医院早产儿视网膜病变筛查中的应用价值进行了研究分析，为基层医院早产儿视网膜病变筛查标准制定提供了借鉴内容。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年5月—2022年5月莆田学院附属医院的409例早产儿为研究对象，本次研究经医院伦理委员会批准，本次视网膜病变筛查根据原卫生部颁布的早产儿视网膜筛查方案的具体流程进行[2]，本组患儿中男童251例，女童158例，胎龄28～35周，平均胎龄（31.97±3.05）周；出生体重1 000～2 100 g，平均（1 681.4±418.5）g。

纳入标准：所选研究对象家属均在医师告知下自愿配合完成视网膜病变筛查，能够积极配合完成临床随访和诊断。

排除标准：（1）患者合并有智力缺陷、听力障碍。（2）调查对象临床资料缺失、不完整。

1.2 方法

1.2.1 筛查及随访时间

本组所选早产儿均接受视网膜病变筛查，筛查时间为早产儿出生4～6周后完成，对于胎龄达到32周的早产儿可在出生后住院期间直接完成视网膜病变筛查；本组患儿的随访时间和频率结合首次检查结果而定，比如第一次眼底检查结果显示没有异常，则可以保持14 d进行1次随访，如果第一次眼底筛查时发现了视网膜病变，则结合视网膜病变程度决定其随诊时间。终止眼底检查的条件：患儿的视网膜出现了血管化(具体表现为：鼻侧已达锯齿缘，颞侧距锯齿缘1个视盘直径)；或者视网膜血管已发育到2区，同时没有2区病变史；或者是患儿的矫正胎龄为45周，无合并阈值前病变。

1.2.2 筛查方法

筛查的时候患儿仰卧于检查床，并对早产儿应用复方托吡卡胺滴眼液[ 日本 Santen Pharmaceutical Co.，包装规格：10 mL（规格：1 mL ：托吡卡胺 5 mg +盐酸去氧肾上腺素 5 mg），国药准字 ：J20180051]予以散瞳处理，同时对本组早产儿应用盐酸丙美卡因滴眼液（比利时爱尔康，规格：15 mL∶75 mg，批准文号：H20090082 ）实施表面麻醉。借助于小儿开睑器撑开患儿的眼睑，视网膜病变筛查操作由间莆田学院附属医院经视网膜病变筛查培训合格的医师进行，视网膜病变筛查操作在暗室中完成，应用双目间接检眼镜对本组早产儿实施检查，检查操作位置先选择右眼，再选择左眼，按照仪器操作规范顺序开展极部、鼻侧、颞侧、上方、下方视网膜的检查，并根据实际情况选择是否需要应用巩膜压迫器协助完成检查，完成检查操作之后初步判定患儿是否合并视网膜病变及合并视网膜病变类型。如果患儿的视网膜没有完全血管化或者初步判定患儿为Ⅱ、Ⅲ区1、2期视网膜病变则需进一步对患儿实施随访，告知患儿家长每14天复诊1次；如果初步判定患儿为Ⅰ区各期类型或者视网膜病变不典型的患儿则需向上级医院远程会诊协助诊治或转入上级医院进一步筛查。在完成对早产儿的视网膜病变筛查以后统一进行随访，本组患儿的诊断“金标准”为患儿临床症状、体征及上级医院 RetCam 检查的最终诊断结果，直至患儿的视网膜病变病情明确诊断后停止随访。

1.3 观察指标

1.3.1 统计双目间接检眼镜的筛查灵敏度、筛查符合率、筛查特异性

以最终临床诊断为“金标准”，统计分析本次视网膜病变筛查中双目间接检眼镜的筛查灵敏度、筛查符合率、筛查特异性。灵敏度=真阳性例数/（真阳性 + 假阴性）例数×100%；特异性=真阴性例数/（假阳性+真阴性）例数×100%；符合率=（真阳性+真阴性）例数/总例数×100%。

1.3.2 统计双目间接检眼镜和“金标准”的检查结果

对比分析双目间接检眼镜和“金标准”对视网膜病变患儿诊断及分类的差异。按照视网膜病变国际分类方法将其病情分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ区及1～5期。其中，视盘后60°区域内后极区域病变则判定为Ⅰ区；Ⅰ区向前到鼻侧锯齿边缘的范围判定为Ⅱ区；合并视网膜外纤维组织增生的范围为Ⅲ区。视网膜病变的分期方法为视网膜病变国际分类法[3]：在检测区域血管化与非血管化视网膜之间可见明显的分界线则判定为Ⅰ期，如果检测区域血管化与非血管化视网膜之间的分界线出现明显的抬高、体积变大、加宽、形成嵴则判定为Ⅱ期，如果患儿的嵴存在不同程度的视网膜外纤维血管组织增生则判定为Ⅲ期，如果发现有一定的视网膜脱离、对中心凹或存在或不存在累及则判定为Ⅳ期，检测发现有漏斗状视网膜全脱离则判定为Ⅴ期。阈值前期I型视网膜病变的标准依据《中国早产儿视网膜病变筛查指南》[4]进行：Ⅰ区存在明显的任何期视网膜病变，或Ⅱ区有附加病变的Ⅱ期或Ⅲ期视网膜病变，或Ⅰ区无附加病变的Ⅲ期视网膜病变；阈值前期Ⅱ型视网膜病变的标准：Ⅰ区无附加病变的Ⅰ期或Ⅱ期视网膜病变，或Ⅱ区不伴附加病变的Ⅲ期视网膜病变，附加病变的判定标准为：视网膜表现出明显的弯曲或血管扩张，同时各期病变其血管都可能为扩张及弯曲，则表明了病变处于活动进展的状态。

1.4 治疗原则

对于确诊为视网膜病变的患儿依据视网膜病变早期治疗协作组颁布的标准[5]治疗，其中，Ⅲ区的Ⅰ期、Ⅱ期病变患儿则按时进行随访，阈值前病变的患儿则需要对病情状况加强监测，阈值病变的患儿则需及时接受间接检眼镜下光凝治疗或冷凝治疗，若患儿为Ⅳ期和Ⅴ期病变者则需要早期接受相关手术治疗。

1.5 统计学方法

采用SPSS 18.0统计学软件对数据进行统计分析。计数资料以n（%）表示，行χ2检验，计量资料以（±s）表示，行t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 视网膜病变发生情况

正常眼底图像见图1，本组409例早产儿最终经“金标准”诊断有 72 例72 眼视网膜病，其中，视网膜病变Ⅲ区Ⅰ期者8例8眼，Ⅲ区Ⅱ期者2例2眼，见图2，Ⅲ区Ⅲ期者4例4眼，见图3，无Ⅳ期或Ⅴ期病变。

图1 正常眼底图像

图2 Ⅲ区Ⅱ期图片

图3 Ⅲ区Ⅲ期图片

2.2 双目间接检眼镜在视网膜病变筛查中的筛查灵敏度、筛查符合率、筛查特异性

本组409例早产儿最终经临床诊断有72例视网膜病变，视网膜病变率为17.60%。本次双目间接检眼镜筛查共计检出74例视网膜病变，双目间接检眼镜筛查符合率为95.60%（391/409），筛查特异性为97.03%（327/337），筛查灵敏度为88.89%（64/72），见表1。

表1 双目间接检眼镜在视网膜病变筛查中的筛查灵敏度、筛查符合率、筛查特异性（例）

2.3 双目间接检眼镜和“金标准”在视网膜病变诊断及分类的对比

双目间接检眼镜具有较高的筛查准确率，与“金标准”相比，在视网膜病变诊断及视网膜病变分类的筛查中数据差异无统计学意义（P＞0.05），见表 2。

表2 双目间接检眼镜和“金标准”在视网膜病变诊断及分类情况（例）

2.4 检查并发症情况

检查期间发现有2例早产儿眼睑皮下存在较多的出血点，2例2眼有不同程度的急性结膜炎，7例7眼存在一定的球结膜下出血。45例患儿家属诉患儿筛查后睡觉时常有惊叫。检查后没有出现休克、呼吸暂停等严重并发症。

3 讨论

视网膜病变是一种常见的早产儿眼部病变，该病主要是由于早产儿在母体内视网膜发育不完善导致，若未能及时有效治疗可对患儿的视力发育产生不良影响，甚至会造成眼盲。临床研究发现，视网膜病变发病在出生后存在着一定敏感时期，在这一时期积极诊断和治疗能够显著降低视网膜病变对患儿视力发育造成的伤害，从而避免或减少眼盲发生，由此可见，积极加强早产儿视网膜病变的筛查意义重大[6]。

当前临床上筛查视网膜病变主要通过双目间接检眼镜和RetCam，RetCam的优势在于其系统配置了130°广角镜头，同时引入了电脑图像采集系统，因此可以实现对早产儿眼底、眼前段动态图像的实时采集，在新生儿或早产儿眼底病变的检查和照相期间较为实用。而由于RetCam检查的成本较高，所以这种检查方式主要在大型城市及一些发达地区三甲医院配置，在基层医院中推广难度较大。王小娟等[7]表明，RetCam不仅检查费用昂贵，在对周边部位和I期、2期视网膜病变诊断的准确率也并不理想，所以在推广上受到了一定限制，尤其在基层医院中难以广泛开展[8]。

相比之下，双目间接检眼镜筛查视网膜病变的历时悠久，诊断技术较为成熟，诊断的费用也比较低，是当前各基层医院筛查视网膜病变的首选方式。同时，临床研究表明，双目间接检眼镜还可以借助于巩膜压迫器对视网膜周边病变进行筛查和诊断，这种工具的使用可以有效规避了光源小角度透过角膜、晶状体等屈光媒介产生的“伪影”，大大提升了诊断的准确性[9-10]。

本研究对莆田学院附属医院新生儿科和门诊收治的409例早产儿应用双目间接检眼镜进行筛查并对患儿实施随访和研究，结合最终的临床诊断为“金标准”，对双目间接检眼镜筛查视网膜病变的诊断价值进行了研究，试验结果显示，本组409例早产儿最终经临床诊断有72例视网膜病变，视网膜病变率为17.60%。本次双目间接检眼镜筛查共计检出74例视网膜病变，双目间接检眼镜筛查符合率为95.60%，筛查特异性为97.03%，筛查灵敏度为88.89%。双目间接检眼镜具有较高的筛查准确率，与“金标准”相比，在视网膜病变诊断及视网膜病变分类的筛查中数据差异无统计学意义（P＞0.05）。由此提示双目间接检眼镜在视网膜病变的筛查中的诊断价值较高，这一结果也与刘莉[11]所报道的结论相符。

同时，本次检查期间发现有2例早产儿眼睑皮下存在较多的出血点，2例2眼有不同程度的急性结膜炎，7例7眼存在一定的球结膜下出血。45例患儿家属诉患儿筛查后睡觉时常有惊叫。检查后没有出现休克、呼吸暂停等严重并发症。提示双目间接检眼镜还可以发现其他眼底病症，且检查不会引起明显不良反应，安全性较高[12-13]。

综上所述，双目间接检眼镜在基层医院早产儿视网膜病变筛查中具有良好的应用效果，能够较为准确的筛查视网膜病变以及对病变进行分型。