中青年高甘油三酯血症性急性胰腺炎患者临床特征及危险因素分析

赵海峰，王大为

（1.北京华生康复医院ICU，北京 100075；2.首都医科大学附属北京同仁医院<南区>急诊科，北京 100176）

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是由多种原因引起胰酶异常激活，导致胰腺局部水肿、出血、坏死等炎症反应，严重者可以累及多个器官、多个系统，甚至危及生命[1，2]。在我国，AP 最常见的病因有胆石症、高甘油三酯血症（hypertriglyceridemia，HTG）、过度饮酒。但随着人们生活方式和饮食结构的改变，HTG 的发病率越来越高。当TG≥11.3 mmol/L 时，AP 的风险就会显著增加，导致HTG 血症性急性胰腺炎（hypertriglyceridemia acute pancreatitis，HTG-AP）。相对于胆源性或酒精性AP，HTG-AP 更好发于中青年人群。本研究分析中青年HTG-AP 患者的临床特征及病情严重程度的危险因素，从而避免误诊漏诊、延误病情，旨在为临床早期实施有效干预、减少并发症提供一些依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2018 年1 月-2020 年12 月首都医科大学附属北京同仁医院（南区）急诊科收治的中青年AP 患者96 例。纳入标准：①符合《中国急性胰腺炎诊治指南（2021）》[3]中的诊断标准；②符合《高甘油三酯血症性急性胰腺炎诊治急诊专家共识》[2]中的HTG 诊断标准。排除标准：①慢性胰腺炎急性发作；②严重的慢性疾病；③感染或可疑感染疾病；④临床资料不完整者。根据AP 常见病因不同分为两组。HTG-AP 组29 例（30.21%），男24 例，女5例；年龄20～59 岁，平均年龄（36.07±10.08）岁。NHTG-AP组67 例（69.79%），男35 例，女32 例；年龄24～59 岁，平均年龄（43.87±10.59）岁。本研究经医院伦理委员会批准，患者及家属均对本研究知情并签署知情同意书。

1.2 诊断标准

1.2.1 AP 诊断标准[4]需要满足以下条件中的任意2项：①上腹部持续性疼痛；②血清淀粉酶和（或）脂肪酶浓度高于正常上限值3 倍；③腹部影像学检查结果显示符合急性胰腺炎影像学改变。

1.2.2 HTG-AP 诊断标准[2]①符合上述AP 的诊断标准；②合并HTG：血清TG＞11.3 mmol/L，或在5.6～11.3 mmol/L，血清呈乳糜状；③排除AP 的其他病因如胆道疾病、酒精、创伤、肿瘤等。

1.2.3 修订版Atlanta 分级（revised Atlanta classification，RAC）标准[5]AP 严重程度分级根据RAC 标准分为轻症急性胰腺炎（mild acute pancreatitis，MAP）、中度重症急性胰腺炎（moderately severe acute pancreatitis，MSAP）、重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）。MAP：不伴有器官功能障碍及局部或全身并发症。MSAP：伴有一过性（≤48 h）的器官功能障碍和（或）局部并发症。SAP：伴有持续（＞48 h）的器官功能障碍。器官功能障碍的诊断标准基于改良Marshall 评分系统，任何器官评分≥2 分可定义存在器官功能障碍。

1.3 方法 收集患者临床资料，包括年龄、性别、既往史、生命体征、实验室检查、影像学检查、急性生理与慢性健康评分Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ）评分、Ranson 评分。其中APACHEⅡ评分≥8 分、Ranson 评分≥3 分为SAP。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0 软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料以（）表示，组间比较采用t检验。非正态分布的计量资料用[M（P25,P75）]表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验。计数资料以（%）表示，组间比较采用χ2检验。多因素Logistic 回归分析中青年AP 患者MSAP 和SAP 的独立危险因素。预测MSAP 和SAP 的敏感度分析用ROC 曲线。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般情况和临床资料比较 HTG-AP 组患者的男性占比、高脂血症、糖尿病、脂肪肝、临床病情严重程度高于NHTG-AP 组，发病年龄低于NHTG-AP 组（P＜0.05）；HTG-AP 组APACHEⅡ评分≥8分、Ranson 评分≥3 分占比高于非NHTG-AP组，但差异无统计学意义（P＞0.05），Ranson 评分≥3分占比高于非NHTG-AP 组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者临床资料比较[，M（P25，P75）]

表1 两组患者临床资料比较[，M（P25，P75）]

注：*为Z 值，**为t 值，***为χ2 值

2.2 两组患者实验室指标水平比较 两组HCT、BUN、Scr、Ca2+48 h 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；HTG-AP 组WBC、TC、TG、Glu、CRP 48 h 高于NHTG-AP 组（P＜0.05）；ALT、AST、AMY、LPS、D-dimer 低于NHTG-AP 组（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者实验室指标比较[，M（P25，P75）]

表2 两组患者实验室指标比较[，M（P25，P75）]

注：*为Z 值，**为t 值

2.3 多因素Logistic 回归分析 多因素Logistic 回归分析显示，CRP 48 h、APACHE Ⅱ评分是中青年HTG-AP 患者MSAP 和SAP 的独立危险因素（P＜0.05），见表3。

表3 多因素Logistic 回归分析

2.4 CRP 48 h、APACHEⅡ评分及两者联合预测MSAP和SAP 的价值 ROC 曲线分析显示，CRP 48 h、APACHEⅡ评分、CRP 48 h 联合APACHEⅡ评分预测HTG-AP 患者MSAP 和SAP 的曲线下面积依次增大，CRP 48 h 联合APACHEⅡ评分预测HTG-AP 病情严重程度价值更大、敏感性更高，见表4、图1。

图1 CRP、APACHEⅡ评分预测HTG-AP 患者MSAP 和SAP 的ROC 曲线

表4 CRP 48h、APACHEⅡ评分及两者联合对MSAP 和SAP 的预测

3 讨论

AP 为消化系统常见急症，具有起病急、进展快的特点，其发病率也在逐年增高。有研究显示[6]，HTG已取代酒精成为AP 的第2 大病因，这与HTG 患病率逐年增高密切相关。作为AP 常见病因之一的高脂血症患病率也越来越高，2012 年全国调查结果显示[7]，HTG 的患病率为13.1%。2012-2015 年我国一项研究显示，年龄≥35 岁人群HTG 患病率达14.1%[8]。2019年中国AP 诊治指南也指出，HTG 所致AP 与TG 水平显著升高密切相关[9]。近20 年，HTG-AP 发病率逐年增高，2003 年达12.3%[10]，2007 年18.1%[11]，2013 年25.6%[12]，2013-2016 年约为30%[13]。本研究显示，中青年HTG-AP 占总纳入病例的30.21%，与上述研究结果大致相似。目前中青年人群由于工作压力及不良的生活方式出现了一系列的诸如肥胖、运动过少、代谢综合征、2 型糖尿病、过度饮酒等健康问题，这些因素促使HTG 的发生，从而导致HTG-AP。

HTG 导致AP 的发病机制尚未完全阐明，目前认为[6]，TG 分解代谢的游离脂肪酸在胰腺聚集，造成胰腺组织损伤。HTG 导致血液高凝、大量游离脂肪酸和乳糜颗粒沉积于胰腺毛细血管床，导致毛细血管堵塞并诱发胰腺微循环障碍。蛋白激酶C 激活、游离脂肪酸诱导炎性递质释放，引起炎性反应，导致胰腺细胞损伤以及遗传性因素等多种机制导致HTG-AP 的发生。

本研究发现，中青年HTG-AP 患者存在以下临床特征：①男性占比高、发病年龄相对偏低，与既往研究[13，14]结果一致，这可能与中青年男性更大压力、更多不良生活方式及血糖、血脂等代谢异常等因素有关；②病情严重程度：HTG-AP 组患者MSAP 和SAP 发病率高于NHTG-AP 组，APACHEⅡ评分≥8分、Ranson 评分≥3 分的比例也高于NHTG-AP 组，这表明HTG-AP 患者的总体病情相对更严重。有研究显示[15]，相对于胆源性和酒精性AP，HTG-AP 病情更严重、相关并发症更多、死亡率更高。合并症：HTG-AP 患者更多合并糖尿病、脂肪肝。Aune D 等[16]和Williams R 等[17]的研究表明2 型糖尿病增加了AP的发生率。AP 患者入院时合并脂肪肝预示发生MSAP 和SAP、器官功能衰竭的风险更高[18]；④血AMY 升高不明显。既往研究认为淀粉酶升高不明显可能是因为乳糜血影响了淀粉酶的测定，或HTG 患者体内存在一种淀粉酶活性抑制物所造成[19]；⑤CRP水平偏高：有研究也显示[20]，HTG-AP 患者CRP 水平较NHTG-AP 升高明显；⑥D-dimer 水平偏低：D-dimer对AP 病情严重程度及预后及后期继发感染有一定的预测价值[21]。但本研究结果D-dimer 升高并不明显，可能是因为乳糜血或HTG 纤溶系统活性受到抑制，易造成假阴性结果。以上特征表明，男性、年轻、合并糖尿病、脂肪肝者更易发生HTG-AP，而且病情可能更重，对淀粉酶升高不明显且怀疑AP 者，脂肪酶升高更有临床意义，尤其是对CRP、D-dimer 显著升高者更应完善影像学检查以明确。

目前，HTG-AP 严重程度的评估方法主要包括严重程度床旁指数（BISAP）、Ranson 评分、改良的Balthazar CT 严重指数（MCTSI）、APACHEⅡ评分等。尽管上述评估方法各有优缺点，但最新的研究显示，BISAP 评分、APACHE Ⅱ评分和MCTSI 在评估AP准确性、敏感性、特异性方面相似，且APACHEⅡ评分在预测AP 严重程度方面显示了最高的准确性[22]。

研究发现，入院至48 h 内的APACHEⅡ评分对急性胰腺炎死亡风险有良好的预测价值[23]。本研究多因素Logistic 回归分析显示，CRP 48 h、APACHEⅡ评分是中青年HTG-AP 患者MSAP 和SAP 的独立危险因素；ROC 曲线分析显示，早期根据CRP 48 h、APACHEⅡ评分可以预测HTG-AP 患者的病情严重程度，CRP 48 h 联合APACHEⅡ评分预测HTG-AP病情严重程度的敏感性更高，可达95%。CRP 是一种主要由肝脏合成的急性时相蛋白，反映机体损伤和感染的非特异性标志物。CRP 水平反映AP 的炎症程度，与SAP 发生风险独立相关，是疾病严重性评估的重要指标[20，24]。研究显示，CRP 是HTG-AP 患者病情进展的独立预测因子和早期预测指标[25]。本研究结果也显示，CRP 48 h 是中青年HTG-AP 患者MSAP 和SAP 的独立危险因素，CRP 48 h 对早期预测HTG-AP病情严重程度有较高的敏感性。

综上所述，中青年患者中，男性、糖尿病、脂肪肝更易发生HTG-AP，CRP 48 h、APACHEⅡ评分是HTG-AP 患者MSAP 和SAP 的独立危险因素，CRP 48 h 联合APACHEⅡ评分可提高预测MSAP 和SAP的敏感性。但本研究为回顾性研究、样本量过小、没有对相关指标进行动态观察和分析等导致一些指标数据无明显统计学差异。今后有待开展进一步的前瞻性大样本研究以验证目前的结果。