小儿推拿治疗小儿疳证的临床研究进展

张 圆 许增华

小儿疳证是由于脾胃系统疾病或者喂养不当等原因致使小儿脾胃气机失调、气液消耗的一种疾病。临床上主要症状有以下几个方面：精神萎靡或烦躁，毛发干枯，形体消瘦，面色无华，饮食异常，大便不调等，通常好发于1～5岁儿童[1]。小儿疳证已有多年的理论和实践经验，而小儿推拿又是其中极具特色的一种治疗方法，操作方便，安全有效，无不良作用，因此在临床上接受度较高。近年来临床运用小儿推拿或小儿推拿联合针刺、穴位敷贴、中药等方法治疗小儿疳证,效果显著。

1 小儿疳证病因病机

现代医学对小儿疳证的病因病机认识不一，此病相当于西医学中的多种维生素缺乏症以及营养不良症。闫滨[2]通过临床观察发现正常患儿血清锌和尿淀粉酶含量均显著高于疳积患儿，表明缺锌与疳积关系密切。宋莹等[3]通过临床观察发现胃蛋白酶活性增高，肠中胰蛋白酶、胰淀粉酶含量增高，可增加消化速度，血清钙、磷含量增加，碱性磷酸酶活性降低，钙磷沉积增加可促进骨骼发育与成长，这些因素都与疳证发生相关。此外，目前有研究认为由于部分家长缺乏正确的育儿知识，出现小儿喂养不当，饮食不调等情况，致使小儿营养过剩，脾胃负担过重，脾胃气机运化失常，食物滞留中焦，致使小儿食欲不振，或者因为饮食不调，消化系统疾病等原因可能造成纳入或者吸收不足，易诱发小儿疳证[4,5]。中医学对小儿疳证病因病机认识也有其独到见解。“疳”之含义，长久以来有2种解释：其一曰“疳者甘也”，言其病因，是指小儿恣食肥甘厚腻，损伤脾胃，形成疳证；其二曰“疳者干也”，言其病机，主症，是指疳证患儿形体羸瘦，气液干涸。脾为后天之本，气血生化之源，小儿脏腑娇嫩，脾胃先天虚弱加之后天受损，致使气血津液生化不足，长久亏耗损失五脏，日久成疳[6]。宋代钱乙在《小儿药证直诀·诸症》也提出：“疳皆脾胃病，亡津液之所作也”，确切指出了疳证的病位为脾胃，病机为津液匮乏。彭玉教授将疳证分为脾胃虚弱证、胃强脾弱证、脾虚肝旺证、脾肾不足证、阴虚内热证等5类，认为主要与脾肾有关，脾肾不足，气阴干枯，病位在脾肾，可累及肝肺[7]。国医大师杨玉华则认为疳证的病机主要为脾阴不足[8]，杨玉华老师认为脾为后天之土，气血生化之源，脾阴即脾之阴精，水谷所化生的精微物质，是化生脾阳的物质基础，脾阴脾阳共同配合，完成脾的运化、生血等功能，同时，脾为阴脏，藏精气而不泻，主四肢肌肉，脾阴虚主要症状为四肢疲软，手足心烦热，不欲饮食，肌肉瘦削，舌红少苔等，而小儿疳证主要临床表现为形体消瘦，手足心烦热，食而不化，大便不调等, 正合脾阴不足的临床表现，因此杨玉华老师认为小儿疳证的病机是脾阴不足，提出用甘淡清补法治疗小儿疳证。

2 小儿推拿治疗小儿疳证的作用机制

推拿疗法是中医学的基础疗法之一，属于外治法，是一种非借助药物的自然疗法，物理疗法，是指施术医者运用自己的双手在人体上依据不同穴位，人体经络, 用提、揉、推、拿、捏等手法治疗疾病的一种治疗方法。小儿推拿是推拿手法中治疗小儿疾病的一项极具特色的治疗方法，小儿推拿是以中医理论体系为指导，通过医护工作者运用推拿手法作用于小儿的腹部、背部等特定躯体部位以及穴位，以调整脏腑，调和阴阳和气血从而达到防病治病的目的，医者通过各种推拿手法，将中医理论作为基础，把经络、穴位、推拿手法等结合起来，健运小儿脾胃，促进消化吸收，从而可有效治疗小儿疳病[9]。小儿推拿可通过提、捏、揉等各种不同手法作用于患儿背部、腹部等不同部位，从而刺激施术部位的循行经络，以调畅全身气机，促进脾胃运化，从而有利于疳证患儿的恢复[10]。现代医学认为通过小儿推拿对患儿特定部位(如腹部)进行刺激，可以有效促进胃肠的蠕动，使消化酶水平增高，胃蛋白酶分泌增加，因此可增强患儿脾胃功能，同时小儿推拿手法刺激可促进小肠的吸收，增强食欲，调整脾胃状态，可有效治疗疳证[11]。有研究表明，通过捏脊法捏脊背部等刺激机体产生更多的部分神经肽类物质以及胃肠激素，从而有利于促进胃肠动力，加快改善胃肠代谢情况，从而也可有效治疗疳证[12]。

3 小儿推拿在小儿疳证中的临床应用

3.1 推拿手法分类研究小儿推拿治疗疳证是一种特殊的“绿色疗法”，价格低廉，不良作用小，操作方便，家属及患儿接受度高。临床上，运用不同的推拿手法，可有效调节机体的生理病理状态, 达到一定的治疗效果，调和脾胃, 健肠理气，促进食物的消化吸收。治疗小儿疳证的主要手法之一是小儿捏脊疗法，捏脊手法主要是在背部脊柱两侧通过“捏、拿、揉、按”特定推拿手法和经络、腧穴、脏腑共同作用。通过这一手法，可以刺激局部血液循环，促进新陈代谢；使背部支配胃肠神经活动增强，促进胃肠动力，使内脏器官活动恢复正常，同时还可以促进小肠吸收功能以及脾胃的受纳功能，最终达到治病目的[13]。摩腹法也是治疗小儿疳证的治疗手法之一，传统摩腹法是指医者运用自己的双手通过特殊的手法按照经络走向以及腧穴，在患儿身上进行“推、提、揉”等不同手法操作，从而促进患儿气血运行，增强代谢，达到健脾和胃等作用。劳凌雪等[14]将135例疳积患儿分成2组，对照组66例患儿予小儿复方太子参颗粒治疗，治疗组69例患儿予摩腹法配合复方太子参颗粒治疗，结果2组患儿体质量变化、夜不能寐、腹部胀满、萎靡不振、大便不调等症状评分均较治疗前降低，且治疗组各项评分均低于对照组。四横纹，别名“四缝穴”，临床上认为其为治疗厌食和疳证的要穴，掐四横纹是推拿消法之一，可消食导滞，促进脾胃运化。桑佳佳等[15]研究发现长期掐四横纹可以调脾胃、增强食欲，补养气血，对治疗小儿疳证有特异性作用。推拿者还可按揉足三里，天枢、板门等穴位，足三里，天枢皆为足阳明胃经主要穴位，可以健胃补脾，促进食物消化吸收，对治疗小儿疳积有显著效果。此外，临床上治疗小儿疳证，还包括揉脐、补脾土、推三关等各种不同的推拿手法[16]。临床上推拿手法多样，将捏脊，摩腹，掐四横纹等几种不同手法配合使用, 可以补养脾胃, 促进胃肠蠕动,有利于食物消化吸收,旺盛患儿气血生化，从而调整脏腑功能。

3.2 单纯小儿推拿治疗小儿推拿在治疗疳证上具有其优越性。属于中医特色疗法，可行性高，操作简便，手法操作柔和，基本无创伤，易被患儿和家属接受。和媛媛[17]将80例符合疳证标准的患儿分成试验组和对照组，对照组予常规对症支持治疗，试验组予选择性脊柱推拿治疗，治疗2个疗程后对照组的总有效率为77.5%，试验组为90.0%，结果证明选择性脊柱推拿治疗小儿疳证总体疗效优于常规对症支持治疗。卢艺[18]为探讨中医推拿治疗小儿疳证疗效，将72例疳证患儿分成2组，对照组给予口服药物治疗，治疗组在给予口服药物基础上每日实行捏脊、揉板门、摩腹等推拿手法，7 d为一个疗程，治疗2个疗程后观察组总有效率88.89%高于对照组的61.11%。李秀琼[19]将100例疳积患儿随机分为对照组和治疗组，治疗组采用中医特色捏脊疗法捏脊4周，对照组则予口服双歧杆菌乳杆菌三联活菌片治疗，结果治疗组的总有效率为94%，对照组总有效率为76%，治疗组的治疗效果明显优于对照组，说明中医推拿疗法治疗小儿疳证有其优势。尤卓等[20]对摩腹法治疗积滞伤脾型小儿疳积患儿进行临床观察，将70例疳积患儿分成2组，观察组予以摩腹法配合补脾经、推四横纹、按揉足三里等手法治疗积滞伤脾型小儿疳积证，结果观察组有效率为94.44%，这一临床观察说明单纯使用推拿疗法治疗小儿疳证也具有显著效果。

3.3 推拿配合其他疗法

3.3.1 推拿联合中药中药治疗作为一种内治法，是临床上治疗小儿疳证的主要治疗手段，医者可通过患儿不同体质进行辨证，处方种类繁多，不良作用小，临床效果显著，与小儿推拿这一外治法结合治疗疳证，可达到事半功倍的效果。田金虎[21]观察柴芍六君子汤配合捏脊手法治疗小儿疳证效果。对照组单纯口服柴芍六君子汤治疗，观察组在此基础上实施捏脊手法治疗，2组均连续治疗2 d，治疗6 d后休息1 d再继续接受治疗，最终观察组有效率97.2%显著高于对照组，可见临床上采用中药柴芍六君汤配合捏脊疗法治疗小儿疳证可达到良好效果。陈玉琴[22]将接受治疗的112例疳积患儿随机分为2组，其中对照组予口服柴芍四君汤及辨证加减其他对症药物，治疗组予柴芍四君汤配合捏脊疗法治疗，治疗组总有效率96.6%，对照组总有效率76.6%，且治疗组血清锌、尿淀粉酶增加明显高于对照组，而血清锌、尿淀粉酶增加表明患儿胃肠功能提高，说明推拿配合中药治疗可提高治疗效果，改善胃肠消化功能。乔威[23]探讨疳积散配合捏脊疗法治疗小儿疳积疗效，对照组单纯疳积散治疗，治疗组在观察组基础上配合小儿捏脊治疗，2组总有效率分别为96.15%和76.92%，结果提示疳积散结合捏脊手法治疗小儿疳积效果理想。

3.3.2 推拿联合针刺疗法推拿和针刺皆为中医特色外治法，操作方便，可行性高，二者配合使用，可提高治疗效果。研究表明，针灸可以涉及免疫系统的各个环节，同时加快患儿胃排空和小肠推进，提高患儿消化速度[24]。临床上，在治疗小儿疳证这一疾病中，捏脊疗法配合点刺四缝法最为常用。四缝穴位于手掌处，经过手三阴经，属于治疗疳证的经验效穴，手为手阴阳经交结处，手三阴经和手三阳经互为表里，经络相互贯穿，联络五脏六腑，所以点刺四缝穴可以调节五脏六腑功能[25]。现代医学研究表明针刺四缝穴可调节胃肠功能，认为针刺四缝穴可促进胃肠血液循环，刺激胃液分泌，增加肠中胰脂肪酶、胰淀粉酶、胰蛋白酶的含量，从而加快胃肠道的蠕动，同时调整消化道分泌及消化吸收功能[26]。捏脊是一种经典的推拿方法，脊柱可统摄全身阴阳之气，同时脊柱两侧为足太阳膀胱经循行路线，督脉主一身之阳气，循行于脊背正中，通过捏脊可调理阴阳和相应脏腑。崔静等[27]选取符合诊断标准的82例疳积患儿，对照组单纯使用参苓白术散治疗，治疗组在此基础上加用小儿捏脊法配合点刺四缝穴治疗，结果治疗组有效率高于对照组，说明推拿配合针刺方法治疗小儿疳证效果显著，可明显减轻患儿临床症状。谭颖然等[28]选取120例疳证患儿，分别予点刺四缝，捏脊，点四缝与捏脊配合治疗，2次/周，4次为一个疗程，结果3组的有效率分别为65.00%、62.50%、90.00%，说明点刺四缝穴配合捏脊疗法治疗明显优于单纯采用一种疗法，二者配合，可健脾和胃，调理脏腑，值得临床推广。

3.3.3 推拿联合多种疗法临床上治疗小儿疳证手段较多，治法和处方灵活多变，多种治疗手段结合治疗可健运脾胃、调和阴阳，起到相得益彰的效果。李蔷华等[29]将50例疳证患儿分别予捏脊疗法，自拟疳积方内服，同时配合针刺四缝、耳穴贴压治疗，结果总有效率达90%。田卫红[30]将80例营养不良即疳证患儿分成参照组和试验组，参照组予葡萄糖酸锌口服溶液服用，试验组予几种中医疗法配合使用，将口服中药与外敷中医及捏脊疗法相结合，内治法与外治法相配合，2组均以1个月为一个疗程，结果试验组有效率为92.5%。推拿配合多种疗法治疗小儿疳证，能显著提高临床治疗效果，值得临床上进一步研究推广。

4 小结

综上所述，小儿推拿治疗小儿疳证效果显著，除采用小儿推拿治疗疳证外，也可联合针刺、中药疗法、耳穴按压等治疗。小儿推拿与这些方法相配合，可极大地提高治疗效果，减少临床痛苦。小儿推拿作为外治法，操作简单，安全高效，减轻患儿输液，吃药等痛苦，目前被广泛接受。同时对小儿推拿治疗小儿疳证的研究能力尚不足，缺乏规范性；不能够深入研究小儿推拿治疗小儿疳证的治病机制，主要以临床试验为主。小儿推拿治疗小儿疳证有其独特优势，随着现代医学的发展，小儿推拿疗法应做到与其同步，优化自身疗效，发挥中医外治法的优势，从而为临床治疗提供参考和指导。