浅析《傅青主女科》从补虚论治不孕症理论及其应用*

张 玥 丛 超 徐莲薇

不孕症是指未采取避孕措施有规律性生活超过1年而未获得临床妊娠[1]。中国不孕症患病率高达18%[2]，且呈逐年上升的趋势[3]。在当前三胎政策环境下，高龄女性不孕症已经成为不容忽视的医学挑战。不孕症属于中医 “全不产” “绝嗣” “绝子” “绝产” “断绪”等病症范畴，中医学认为肾虚以致脏腑功能失调、冲任气血失衡是此病的主要病机，治疗上注重辨病与辨证结合，审察脏腑气血虚实，配合调畅月经，补益肾气，调补冲任，而使两精相搏，媾成胎孕[4]。

傅青主(1607—1684年)有清代“医圣”之名，他博学多才，治病不拘于学派之见，用药亦不泥于方书，其经典著作《傅青主女科》语言行文通俗易懂，医理阐述清晰明了，制方用药严谨精妙，其中种子篇依据疾病主症特点列“不孕”十条，辨十证以十法治之，许多名方沿用至今，是中华妇科之瑰宝。

徐莲薇教授是上海中医药大学龙华医院名中医，博士生导师，上海市非物质文化遗产“陈氏妇科疗法”第五代代表性传承人。“陈氏妇科疗法”数代传承人历来推崇傅青主调经种子的学术思想，徐教授在传承海派陈氏妇科对傅山学术思想理解的基础上，总结《傅青主女科·种子》中：“补肾、健脾、调肝、益带脉以利种子”的理论，将“以补虚为主”的治疗大法应用于临床，常获良效。以下将进一步探析《傅青主女科·种子》学术思想及临床应用，以飨同道。

1 肾为先天之本 种子须以补肾为要

《黄帝内经》云：“肾者主蛰……精之处也” “女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子” “胞络者系于肾”[5]。记载了肾与种子的密切联系。精藏于肾，是滋养胎儿健康生长发育之本源；肾精化生天癸，营养冲任、胞宫，始能成孕；胞络在肾与胞宫之间相系，肾精渗透胞络濡养胞宫，则胎元无下坠之虞。傅青主推崇《黄帝内经》中的学术观点，认为肾为先天之本，在种子10条中，与肾相关者有9条，注重滋补肾阴、温煦肾阳、填补肾精、补益肾气，形成了以补肾为主的学术思想。

1.1 滋补肾之阴精 壮水之主益胎孕在“身瘦不孕”一节中，傅青主认为身体瘦怯的妇人不能孕育的病机：瘦妇多火，房事暗泄其精，阴精亏虚，水不涵木，肝火失于制约，妄动而耗伤阴血，精血愈虚，水少而火炽，虚火扰胎，不能受孕；不孕之人易生恚怒，气郁化火，冲任蕴热，影响受孕。以滋补肾水、平抑肝木之养精种玉汤治疗。方中重用熟地黄为君，《主治秘要》云其有“益肾水真阴”之效；配伍山萸肉补益肝肾，酸敛阴精，《本草备要》记载山茱萸：“辛温酸涩，补肾温肝，固精强阴”。君臣配伍，补肾与固精相合，使阴精充盛[6]；当归、白芍同归肝经，活血柔肝，共为佐药，肝肾同源，养肝即滋肾，共奏壮水滋阴、养精益孕之效。肖承悰教授[7]认为本方即四物汤去川芎辛温，加山萸肉滋补肝肾之阴，补女子阴精之不足而助孕。

在“骨蒸夜热不孕”一节中，妇人骨蒸潮热，阴虚热盛，难以受孕，是由于肾阴亏虚，真阴不足，心肾失济所致，治以清骨滋肾汤壮水之主，制约虚火。方中地骨皮清虚热、除骨蒸，牡丹皮清透阴分伏热，二者是治疗有汗骨蒸和无汗骨蒸之要药；五味子滋肾水、涩肾精，麦冬养心阴、清心热，沙参甘寒养阴，石斛滋阴清热，玄参滋阴降火，再益白术健脾益气补后天以滋先天，全方共奏滋阴清热之效。可用于现代肾阴亏虚型卵巢储备功能下降所致不孕症。

1.2 温补肾之命门 补火助阳利生育“下部冰冷不孕”一节中记载妇人胞胎寒凉，不能生养，即宫寒不孕，缘因心肾火衰。“胞胎……上系于心，而下系于肾”[8]。胞宫冰寒责之于心肾阳虚，不能温煦，治以温胞饮温补心肾之君火与命火，驱散宫寒。方中盐巴戟天、盐补骨脂、菟丝子、杜仲温补肾阳，擅治命门火衰之宫冷不孕；附片、肉桂同归心、肾二经，补火助阳；芡实益肾固精；白术、人参、山药健脾助运。全方温补心肾二火、散胞胎之寒而促孕。

“胸满少食不孕”一节中记载妇人饮食量少，多则胀满不适，久不孕育，是肾火衰微以致脾胃虚寒之故。“脾之母原在肾之命门”[8]。正如《济生方》所云：“肾气若壮，丹田火经上蒸脾土，脾土温和，中焦自治，膈开能食矣”[9]。肾火能温煦脾阳，若肾火衰微，阳损及阴，则肾阴亏虚，水不涵木，肝木犯克脾土，导致脾失健运；再则，命门火衰，脾胃虚寒，带脉失约，易致胎堕小产。治以温土毓麟汤。方中酒巴戟天、酒覆盆子补肾壮阳、益命门之火，其酒制更添温热辛散之性，上温脾胃，下暖肾阳；炒怀山药、炒白术、人参补益脾气；炒神曲消食和胃。诸药合用，温补命门之火，培补后天脾胃，气血化生有源，带脉得固，胎孕方成。

1.3 壮补肾之水火二气 助运化 气化而受孕“胸满不思食不孕” 一节中记载妇人不思饮食、胸闷倦怠而不孕，傅青主认为脾气虚是其直接病机，脾气又分为阴、阳，有赖于肾气之阴、阳的资助与调节，所以并提汤中熟地黄、枸杞子益肾滋阴，盐巴戟天、山萸肉温肾助阳，共同补益肾中水火二气；再加入白术、人参、黄芪健脾补气，脾肾互资互助使得气血壮盛，胞胎易成。有学者亦认为虽“胸满不思食不孕”与前文“胸满少食不孕”均涉及脾肾二脏功能失调，但“不思食不孕”以肾气虚为主因，“少食不孕”则多责之于肾阳虚衰，临床当思辨其中之差异，辨证分明而治之[10-12]。

“便涩腹胀足浮肿不孕”一节中记载女性小便困难、腹胀、双足水肿，不能孕育，乃膀胱气化失司，当责之于肾气虚，治以化水种子汤。方中盐巴戟天、酒菟丝子、肉桂壮肾气、温肾阳，助气化，分消水湿；炒白术、炒芡实、茯苓健脾除湿；人参健脾益气；酒车前子利尿通淋。此方妙在补火助阳而不燥烈，化消水湿而非峻利，所以肾气旺盛，膀胱气利，水湿得除，胞胎温煦而易于受孕。

2 脾为后天之本 脾气健运方可种子

《傅青主女科》种子10方中，9次使用白术，7次使用人参[13]，且白术单方用量最高，人参、茯苓用量也偏多[14]。在种子10条条文中，与脾相关者有5条，可见傅青主种子重视补益脾胃气血。

“胸满不思食不孕”一节中所载病证的直接病机责之于脾气虚弱，治以补脾益气、升提气机；并且补养肾中水火二气资助脾气健运。其中炒白术、人参、黄芪健脾益气，使脾胃健而气血盛，白术土炒可增其健脾之功；再加五分柴胡，将充盛之气提于至阳之上，使得阳气升腾不复下陷，《本草纲目》记载：“或阳气下陷，则柴胡乃引清气必用之药”，使得脾胃气血充盛，则胞宫能妊[6]。

“肥胖不孕”一节中记载妇人素体痰湿肥胖者，其脾气虚，运化水液失司，聚湿内停，痰涎壅盛，进一步困厄脾土；脾虚不能运化水液，子宫为水湿所困，难以摄精成孕。治以加味补中益气汤，健脾气，化痰湿，胞宫易于受精而成孕。方中生黄芪、人参健脾益气；茯苓、炒白术燥湿利水；制半夏、陈皮理气化痰；柴胡、升麻升提气机；当归补血养血，有“血为气之母”之义。此方健脾利湿化痰，妙在升提脾胃气机，以利运化，水湿通过三焦下输膀胱而消，则水湿四散，子宫能妊。

3 女子以肝为先天 种子注重补肝调肝

肝藏血主疏泄，肝血充足则肝气得舒，肝气平和则肝血下行，肝之气血调畅，则月经信而有期，胎孕易成，反之，若肝气郁结、肝血不足，则女子经水不调、难以成孕。正如傅青主所云：“郁结之气开……而嫉妒之心亦可以一易，自然两相合好，结胎于顷刻之间矣”[8]。傅青主主张疏肝解郁必以柔肝为先，以防疏散太过，恐有截肝阴之虞，用药时擅以白芍柔肝平肝、补血敛阴，配伍当归养血益肝、活血调经；白芍酸收，守而不走，当归辛开，走而不守，二药开合有度，动静相宜，共奏补益肝血、柔肝解郁之效。

根据五脏生克理论，肝与肾、脾、心等脏腑均相互联系，因此，调节脏腑动态平衡乃种子之道。《傅青主女科·经水先后无定期》云：“经水出诸肾，而肝为肾之子，肝郁则肾亦郁也”[8]。肝肾子母相依，肝气不舒则肾精藏泻失常；肝为脾之所胜，肝郁易克脾土，正如《傅青主女科·年老经水复行》云：“补益肝脾之气……肝舒而脾自得养”[8]。傅青主顺应五脏之间的生克制化关系，通过协调肝脾心肾之间的生理功能，使得气血调畅，冲任得养，胞胎自成。

“嫉妒不孕”一节中记载，妇人善妒者，易肝气郁结，肾为肝之母，心为肝之子，心肾之脉随肝郁而郁滞，木郁克土而致脾气郁，此四经之郁，致任带气塞，胞门闭阻，精不能入，必然不孕。治以开郁种玉汤解肝郁、健脾气，使心肾二气随之自舒。方中重用酸性之白芍一两，入肝经，养肝柔肝，配伍当归五钱，补养肝血，再益香附三钱疏肝解郁；土炒白术健脾补气，培土实脾以制肝木之所乘；茯苓助白术健脾渗湿，利腰脐而助孕；肝郁日久易化火伤阴，牡丹皮能泄肝经郁火、清血分之热；《本草汇言》记载天花粉有“退五脏郁热”之功[15]，可清泄肝经之郁热。傅青主重视药物炮制，方中白芍、当归、香附、牡丹皮均用酒制，取其辛散能行之性，顺应肝喜条达易升发的生理特性，酒助药力，行散通达以解四经之郁；全方解肝郁，健脾胃，通心肾，调气血，使任带通达、胞门自启，则胎孕佳成。

4 利腰脐 益带脉而易于有子

《傅青主女科》云：“夫胞胎虽系于带脉，而带脉实关乎脾肾”[16]。《名医别录》有云：“白术利腰脐间血”[17]。《本草秘录》曰：“白术……尤利腰脐之气”[18]。傅青主首次提出利腰脐、益带脉而助孕的独特见解，认为带脉联系任督二脉，与脾、肾密切相关，且有固举胞胎的重要功能，能协调脏腑经脉的生理功能而影响种子。傅青主常用白术利腰脐之气，以达安带脉而助孕之效。

“少腹急迫不孕” 一节中阐述了脾肾气血虚弱导致腰脐气闭、带脉紧迫拘急而不孕的观点。唐容川曰：“带脉虽系于腰肾，然其脉绕中焦膜网一周，故又属脾土”[19]。治以宽带汤大补脾胃气血，兼益肾宽带。方中重用白术一两，使腰脐气利；酒浸巴戟天、肉苁蓉、盐补骨脂、炒杜仲补肾阳；熟地黄滋肾阴，补肾益带脉；人参、建莲子健脾益气宽带脉；其中白芍、五味子之酸“不增带脉之急，反利带脉之宽”是傅青主用药的独到之处，白芍归肝经，味酸能敛肝阴、平肝木，则脾不受克，五味子归肾经，味酸能滋肾涩精，则补敛益带。诸药合用使得脾气健运，肾精充盛，利腰脐之气、解带脉之急而有子。

“腰酸腹胀不孕”一节中记载妇人腰酸腹胀、胸满倦怠而不孕。其因：任督二脉行于身体前后，从带脉中穿行而过，受带脉约束，任督受困则带脉虚坠，无力约束胞胎，易致小产；任脉主血，督脉主气，任督亏虚，则气血不畅而疝瘕丛生，亦影响受孕。治以升带汤益气健脾，升补任、督、带脉之气，除疝瘕而助孕。方中重用白术利腰脐之气；人参补益脾气，神曲消食和胃，使气血充盛；茯苓、制半夏、沙参、荸荠化痰，鳖甲软坚散结，肉桂温通散寒，使疝瘕化于无形，《傅青主女科》原文亦记载：“若无疝瘕，去此三味(沙参、荸荠粉、鳖甲)加杜仲一钱半(炒黑)，泽泻一钱半(炒)，甘枸杞二钱，三味服之，腰酸腹胀自除矣”[8]。去此三味化痰、软坚散结之品，加杜仲、枸杞子补肾，泽泻渗湿，其意在于加强补肾益带之功而助孕。

5 徐莲薇教授验案探析

毛某，女，31岁。2019年5月30日初诊。主诉：结婚2年，未避孕而2年未孕。现病史：患者16岁初潮，月经后期，5～7 d / 40～60 d一行，量中，色暗有血块，小腹空坠疼痛，腰酸，经前乳胀、心烦易怒。LMP：5月15日，经行7 d，色量同前；PMP：4月2日，经行6 d，色量同前。平素工作、学习压力大，情志抑郁，时欲太息，容易口干口苦，劳累后腰膝酸软、头晕耳鸣。0-0-0-0，不避孕。身高167 cm，体质量49 kg。丈夫精液常规正常。辅助检查：2019年1月17日复旦大学附属妇产科医院：妇科B超示：子宫前位，大小约42×35×30 mm，内膜厚度4 mm，右卵巢大小39×31×30 mm，卵泡大小直径3～6 mm，多于12个；左卵巢大小38×35×26 mm，卵泡大小直径3～6 mm，多于12个；提示：双卵巢见多个小卵泡。性激素相关检验指标(月经第2天)：E2：42 pmol /L，FSH：6.69 IU / L，LH：24.2 IU /L，T：1.72 nmol/L，P：1.0 nmol/L，PRL：230 ug/L，TSH：1.75 mIU/L，AMH：13.6 ng/ml。刻下：神疲肢倦，面部痤疮，胃纳尚可，易腹泻，夜寐欠安。舌暗边有齿印，苔白腻，脉细弦。西医诊断：①原发性不孕，②多囊卵巢综合征；中医诊断：①不孕症，②月经后期病(肝郁脾虚，肾精失养)；治则治法：疏肝解郁，健脾补肾。方用开郁种玉汤合养精种玉汤加减，处方：炒白芍15 g，当归9 g，醋香附9 g，炒白术15 g，茯苓15 g，牡丹皮12 g，熟地黄15 g，山萸肉12 g，川芎9 g，枸杞子15 g，菟丝子12 g，桑椹12 g，柏子仁12 g，五味子 6 g，党参15 g，黄芪15 g，肉豆蔻6 g，覆盆子12 g，淫羊藿12 g，鹿角霜9 g。14 剂，每日1剂，水煎服，早晚2次温服。嘱每日测基础体温。

2019年6月13日二诊：药后腰酸乏力好转，情志抑郁减轻，偶有大便不成型，夜寐较前改善，舌暗边齿痕，苔白腻，脉细弦。上方去柏子仁，炒白芍改为30 g，加伏龙肝30 g，佛手9 g。

6月27日三诊：末次月经：6月22日，色量同前，小腹坠痛、腰酸较前缓解，经前乳房胀痛和烦躁较前好转，刻下月经将净，舌暗边齿痕，苔薄白，脉细弦。上方山萸肉改为15 g，加三七9 g，砂仁6 g。

遵前法调治1年余，患者经水调畅，周期32～35 d，自然怀孕。妊娠期间无明显腹痛，恶心纳少，大便易不实，夜寐安，再予健脾益肾法安胎治疗，顺产一女。

按语：患者31岁，结婚2年，未避孕而2年未孕，平素月经后期，面部多发痤疮，血清性激素显示:LH/FSH>2，T、AMH升高，妇科B超显示卵巢多囊，西医诊断为：①原发性不孕，②多囊卵巢综合征；四诊合参，中医诊断为：①不孕症，②月经后期病(肝郁脾虚，肾精失养)。

本患者结婚2年从未怀孕，属于中医“全不产”范畴。患者平素工作压力大，处于紧张、焦虑的生活状态，肝气郁结，疏泄失常而见情志抑郁、善太息、经前心烦易怒、经前乳胀等；肝气不舒，气郁血滞，故见经行腹痛、经色暗有血块；肝郁化火上炎，而见口干口苦、面部痤疮；肝火上扰心神，故夜寐欠安；肝木犯克脾土，脾气亏虚，运化失司，清浊不分，故大便不实；气血不足，神疲肢倦；气虚升举无力，见小腹空坠；肝郁脾虚，后天不能充养先天，以致肾精亏虚，冲任失养，故月经后期、婚久不孕；肾精不足可见头晕耳鸣、腰膝酸软等症；舌暗边有齿印，苔白腻，脉细弦，均为肝郁气血不畅，脾虚运化失司之征。

徐教授辨证此病属于肝脾肾功能失调，治疗以开郁种玉汤合养精种玉汤加减，以调畅脏腑气血阴阳。其中开郁种玉汤重用白芍为君，配伍当归、香附养血疏肝，白术、茯苓宣脾气之困，牡丹皮清泻心、肝、肾之郁热，本方以养肝疏肝为主，兼解脾、心、肾经之郁；养精种玉汤，以当归配伍白芍，养血柔肝，动静结合；熟地黄配伍山萸肉，填精和敛阴结合，加强滋养肝肾之功；根据患者辨证特点，加党参、黄芪健脾益气，以后天养先天；枸杞子、桑椹滋阴补肝肾；菟丝子、覆盆子益肝肾固精；鹿角霜、淫羊藿补肾助阳，水火同补，阴阳和合；川芎为“血中气药”，可增通达气血之功；肉豆蔻涩肠防泻；柏子仁养心安神；五味子补肾宁心、安神助眠；白术、白芍、五味子尚有利腰脐、宽带脉之效。诸药合用，可解肝郁、健脾气、益肾精，使得气血调畅，精血充盛，带脉得养而易于受孕。二诊时所述之症较前好转，仍有情志抑郁、大便不成型，故加重白芍用量养血柔肝，再配伍佛手健脾疏肝理气；加伏龙肝温中止泻。三诊时患者月经将净，以补肾滋阴养血为主，故予山萸肉加量以补肝肾、益精血，加三七止血不留瘀，砂仁顾护脾胃。守此法调治1年后种子得孕。综上所述，徐教授论治此病契合傅青主从补虚论治不孕症的学术思想，以疏肝健脾以养肾精立论种子，用药平和，少用攻邪耗散之类，临床应用收到良好疗效。

6 小结

《傅青主女科》种子十法以补虚为主，从脾、肾、肝等脏腑论治，重视五脏生克，关注冲任督带与五脏之间的联系，参看调经、带下门等所述疾病病理，结合气血阴阳之虚实，辨证求本，理法有据，方药精简，注重炮制，特色鲜明，形成“肾为先天之本，种子须以补肾为要；脾为后天之本，脾气健运方可种子；女子以肝为先天，种子注重补肝调肝；利腰脐、益带脉而易于有子”的学术理论，其种子名方“养精种玉汤、温胞饮、开郁种玉汤”等仍有效应用于临床，为现代妇科医家论治不孕症提供了宝贵的学术依据和临床经验，值得深入挖掘研习。