三因司天方治疗眼病验案举隅*

白 羽 马芬俞

五运六气理论是研究自然界五、六周期变化规律及其对人体健康的影响，探讨如何通过天人合一来防治疾病的一门学问。有了运气学说，天人合一不再是简单地顺应一年四季，而是上升为顺应逐年不同的五运六气，形成了以天干、地支为标记符号，以六五节律为基础的具有完整理论体系的高级模式。将五运六气思想运用于临床，可参照发病时的运气把握病机，参考患者出生时的运气分析人的体质，结合就诊时的运气顺天应时选方用药，形成一个司天、司人、司病证相结合的临床诊疗体系。《黄帝内经》中的很多论述如 “审察病机，无失气宜” “必先岁气，无伐天和”都是这一诊疗模式的基本原则的体现[1]。

根据这一诊疗体系产生的“三因司天方”，载于南宋陈言所撰《三因极一病证方论》，包括“五运时气民病证治”十方和“六气时行民病证治”六方。三因司天运气方药味较少，配伍严谨，医理精深，但陈氏之后能用好此十六方者寥寥，以致时有学者提出质疑，指其为“按五运六气胪列方药，不合现实应用的死板教条”。其实，该十六个司天方的用意在于针对最常见的十六种运气格局设制十六个应对套路，符合某运气病机即可选用某方[2]。名医张子和在《治法心要》中就说：“病如不是当年气，看与何年气运同，便向某年求治(活)法，方知都在《至真》中”。也就是说，并不是到某年一定用某方，临证要总体把握好当年的运气病机，再结合具体情况，进行辨证论治。学习运用运气理论要灵活把握气候与人体发病、用药的关系，正如陈氏亦根据六气主、客的不同时段而进一步灵活加减应用运气方，此更需要深入体会其组方，注重因时、因地、因人制宜，根据五运六气的相关信息，随机达变，不拘泥于陈规，才能取得良好的临床疗效。并且运气方的应用并不局限于内外妇儿某一科，也不拘泥于特定方药治疗特定疾病，临床实践中要重视病机的整体性，异病同治，同病异治。吾师在临床每多应用运气方治疗各种眼科疾病并收获了不错的疗效。现将导师2020年基于五运六气理论运用三因司天方加减治疗眼病的验案介绍如下。

1 验案举隅

案1张某，男，63岁，出生于1958年9月27日。2020年6月9日初诊。主诉：右眼红赤疼痛半个月余。患者起病前有饮酒史，后出现右眼沙涩疼痛不适，畏光、流泪，曾就诊于省眼科医院，查视力：右眼0.3，左眼1.0，眼压：右眼17 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)，左眼14 mm Hg。前节：右眼略充血，角膜中央浅层树枝状浸润，中央约3 mm基质水肿浑浊，相应部位多数角膜后沉着物(Keratic precipitates,KP)，前房深浅尚可，瞳孔圆。诊断为角膜炎，予眼药水(具体不详)点眼治疗后效不佳，遂来求诊。刻诊：右眼红赤疼痛，沙涩不适，畏光、流泪，视物模糊，心烦口苦，小便黄，舌红，苔黄腻，脉弦数。查视力：右眼0.3，左眼1.0；眼压：右眼12.5 mm Hg，左眼12 mm Hg。右外眼(-)，混合充血(++)，角膜下缘及外缘见新生血管长入，角膜灰白色水肿，呈树枝状，2%荧光素钠染色阳性，KP(+)，房闪(+)，前房深浅可，瞳孔圆，呈散大状。西医诊断：角膜炎(右)；中医诊断：聚星障(肝胆湿热证)。予以正阳汤合龙胆泻肝汤加减，处方如下：旋覆花15 g，川芎9 g，玄参15 g，白薇15 g，桑白皮 30 g，当归15 g，白芍15 g，赤芍15 g，柴胡9 g，黄芩 12 g，龙胆草9 g，车前子15 g，藿香15 g，生姜6 g，炙甘草6 g。7剂，水煎服，每日1剂，早晚2次温服。外治法：更昔洛韦眼用凝胶，涂右眼，每日4次。

2020年6月16日二诊：自觉疼痛明显减轻，仍稍有畏光流泪。检查：视力：右眼0.5，左眼1.2。右眼结膜充血(+)，角膜浑浊，2%荧光素钠染色阳性，染色范围较前明显缩小。舌脉同前。处方：原方去生姜，加山萸肉10 g，菊花10 g。7剂，水冲服，每日1剂，早晚2次温服。继续用更昔洛韦眼用凝胶涂右眼。

6月23日三诊：右眼已不疼痛，偶有畏光，不流泪，视物仍感模糊。查视力：右眼0.8，左眼1.2。右眼结膜充血基本消失，角膜浑浊减轻，荧光素钠染色呈散在点状阳性，约4～5个。舌红，苔薄黄，脉弦数。继服上方7剂以巩固疗效。7 d后，患者自觉诸症消失，视物较前清晰，复查视力：右眼1.0，左眼1.2，结膜无充血，角膜荧光素钠染色阴性。

按语：本案患者出生于戊戌之年，太阳寒水司天，太阴湿土在泉，寒湿交加，又岁火太过，炎暑流行，且时值五之气少阴君火加临阳明燥金，故寒湿易从火化及蕴而化热形成湿热偏盛体质。加之2020年为子午之岁，从五运六气来讲，上半年主司天，患者发病及就诊时正值少阴君火司天，热淫所胜，且处于三之气时，少阴君火加临少阳相火，三火相遇，火热太过，夹其素体之湿热熏蒸于目，灼伤黑睛，致生翳障。故投子午年之运气方正阳汤治之正为恰当。患者发病前饮酒史，除眼部症状外兼有心烦口苦，小便黄，再结合舌脉四诊合参，辨证属肝胆湿热，进一步佐证了对五运六气理论的分析，确定了病机，故合用龙胆泻肝汤加减以清肝泻火。2方联合使用，降少阴之君火的同时清利肝经湿热，从而达到退翳明目的功效。二诊时患者症状明显改善，黑睛翳障范围缩小，调整方药加入菊花清肝明目，山萸肉入肝经，性收涩，有促进角膜上皮修复的作用。三诊时患者自觉症状已基本消失，只剩角膜有少数几个散在星翳，效不更方，服药3周后痊愈。

正阳汤是陈无择针对子午之年少阴君火司天，阳明燥金在泉所设之方。司天之气君火性质炎热，在泉之燥金性质清肃，二者相互协济，共同对气候、物候、病候产生影响。对于人体，“民病关节禁固，腰痛，气郁而热，小便淋，目赤心痛，寒热更作，咳嗽，鼽衄，嗌干，饮发，黄疸，喘甚，下连小腹，而作寒中”[3]。热病生于上，故治宜咸以平其上，清燥生于下，故用苦热以治其内。正如《黄帝内经》有云：“少阴司天，热淫所胜，治以咸寒，佐以苦，以酸收之”“阳明在泉，燥淫所胜，治以苦温，佐以甘辛，以苦下之”。正阳汤之组方用药，皆符合此治则治法。正阳汤由当归、玄参、川芎、桑白皮、白芍、旋覆花、白薇、生姜、炙甘草组成，方中当归味苦气温，可升可降，止诸血之妄行；川芎味辛气温，行气血；玄参味苦咸，色走肾而味入心。三药合用，调气血以补少阴之虚，苦降少阴之火，咸以软之而平其上；桑白皮甘寒泻肺，白芍酸以益金，旋覆花重以镇逆，既润岁金之燥气，又以酸收安其下；白薇调和寒热，有维持上下之功；加生姜、炙甘草一散一和，上热下清，则诸疾愈。2020年全年金运太过，上半年多火，下半年多燥，从运气相合的角度看应以气为主，运次之[4]，该案患者发病于上半年，四诊合参从脏腑辨证的角度分析也符合其热盛之病机，故临证用药时以咸寒清热为主，加用了龙胆泻肝汤中部分苦寒泻下药物，使过甚之热邪有所出路。

案2李某，男，出生于2017年11月15日。2020年10月15日初诊。主诉：双目频频眨动半个月余。家长代述患儿于半个月前稍有感冒，且出现双目频频眨动，不能自控，目痒喜揉拭，白睛微红，伴有轻微流涕、咳嗽，饮食可，大便偏干，舌尖红，苔中黄，右脉滑数，左脉滑，重按无力。西医诊断：眼睑痉挛；中医诊断：目劄(肝木不足证)。治以牛膝木瓜汤合苁蓉牛膝汤加减，处方如下：牛膝5 g，木瓜8 g，枸杞子10 g，杜仲8 g，白芍15 g，天麻3 g，肉苁蓉5 g，当归8 g，乌梅10 g，蝉蜕5 g，炒僵蚕5 g，桑白皮10 g，焦山楂10 g，生姜3 g，大枣3 g，炙甘草5 g。7剂，水煎服，每日1剂，早晚2次温服。

2020年10月22日二诊：胞睑频频眨动明显减轻，家长诉服药后感冒、咳嗽好转(未用其他药物)，白睛已不红，大便干有所改善，舌尖红，苔中薄黄，脉滑，重按无力。患儿服药已见成效，思路不变，原方去掉炒僵蚕，加熟地黄5 g，滋阴柔肝。7剂，水煎服，每日1剂，早晚2次温服。

10月29日三诊：患儿胞睑频频眨动基本消失，流涕、咳嗽等其他症状完全消失，服药后大便较前质软，容易排出，日1次。舌质淡红，苔薄白，脉滑，重按无力。患儿症状改善，原方继服7剂。后随访患儿胞睑开合正常，诸症消失，且未再复发。嘱其家长因患儿体质因素脉象仍虚弱，可进行冬季调理，以期翌年春天肝气升发。

按语：患儿出生之年为丁酉年，岁木不及，燥乃大行，阳明燥金司天，少阴君火在泉，风燥火热，多阳少阴，木无气以升，遂失春生之性。又就诊时值庚子之岁，金运太过，燥气流行，肝木受邪，五之气时少阳相火加临阳明燥金，实际气候燥火明显，合以患儿肝木虚馁之体质，燥金伐木更甚，屋漏偏逢连夜雨，肝虚羸弱，不能自制，胞睑不由自主频频眨动。且肝阴为燥火所乘，不足以濡养肝络及目珠，致使眼部不适，频频眨眼喜揉拭。故选用六庚年司天运气方牛膝木瓜汤以养肝平金，舒筋活络，合用患儿出生之年运方苁蓉牛膝汤滋水涵木，峻补肾阴，是虚则补母之法，治肝虚伤燥，血液大亏。患儿白睛微红，伴有流涕、咳嗽，舌尖红，苔中黄，右脉滑数，左脉滑，重按无力，稍有风热外感之象，2方合用的基础上加蝉蜕疏散风热、祛风解痉，且能引药入病所，桑白皮清肺平金，焦山楂消食健脾以顾护小儿脾常不足。服药3周后不仅胞睑频频眨动消失，且其余诸症均明显改善，证治对应则效显。

牛膝木瓜汤为六庚年时运主方，缪问方解：“此治岁金太过，肝木受邪之方也”[5]。金盛凌木，肝为金遏，民病目赤痛痒，耳聋，身重烦闷，胸痛引背，胁满，痛引小腹，甚则喘咳逆气，周身疼痛等。肝虚遇岁气，燥湿更胜，则宜选用牛膝木瓜汤以治之，清燥的同时兼补肝虚。原方由牛膝、木瓜、白芍、天麻、炒杜仲、枸杞子、菟丝子、松节、炙甘草组成，服时加生姜3片，大枣1枚。清代王旭高[6]解：“岁运太过，燥气伤肝，燥乃阳邪，伤肝之血，肝伤苦急，虽缓之者必以甘，而入肝者惟酸，故君牛膝、木瓜之苦酸以入肝，臣甘草之甘以缓肝，甘酸相得，便能化肝之液，以滋筋血之燥。正如仲景所谓“肝之病，补用酸，助用苦，益用甘味调之”是也。佐以白芍敛肝阴，天麻平肝阳，菟丝、枸杞子养肝血，姜炒杜仲理肝气。盖燥气伤肝，肝之阴血急宜培，而肝之阳气不宜亢也。使以松节者，松为木长，其节多油，能祛骨节之风燥，肝属木而主筋，又同气相求之理也。统论全方，在养血以舒筋，则肝无躁急之苦。原方之松节因药房难觅而去之，生姜、大枣、炙甘草合用，化生中焦气血，以补肝血之源，且和胃气，调和诸药。再针对该患儿体质合以苁蓉牛膝汤加强补益肝木的疗效，诸药合用，则肝血得养，燥金得润，风得以息，故胞睑眨动缓解。总之，2020年的时运为“岁金太过，肝木受克”[7]，临床治疗及养生调理上都要注意“金和木”的关系，考虑患者的症状是否受到该年运气的影响，并与患者出生时年运相结合，动态分析，灵活运用运气方。

2 讨论

以上2个医案发病时间均处于2020年(庚子年)，选用的主方正阳汤和牛膝木瓜汤分别为该年的地支方与天干方。但根据患者的病证不同，在临床辨证施治时参考运气学信息的侧重点也不一样。案1主要根据患者发病时的运气特点分析病机，案2是出生时的运气体质与发病时的运气因素相合甚密，二者辨识合参以指导用药。导师于庚子年根据运气条件灵活使用牛膝木瓜汤和正阳汤加减治疗眼部疾病的医案还有很多，均取得了较好的临床疗效。

3 小结

五运六气理论是中华民族智慧的结晶，而临床实践便是验证其科学性的一剂良药，很多疑难病症，根据运气理论诊治，短期即可获良效，辨证时抓住运气病机，一些兼症可不治而愈，总之应用运气病机常常可执简驭繁，出奇制胜。需要注意的是，基于运气思想指导临床，与时令关系甚为密切，时移事易，针对时运所设之方过其时则不效[8]。除了司天方的使用外，按运气思路运用时方、经方都显得更有底气，只要抓住了运气病机，便能收获良效，同时也能从新的理论角度认识一些临床常用之名方，扩大其临证范畴。另外，根据患者生辰的运气学信息了解其体质偏颇，临床用药更好地兼顾每一位患者的体质状态，权衡寒热补泻，为治疗和预防疾病都提供了有益参考。当然，五运六气对疾病的影响为大概率事件，并非千篇一律，临证时应顺察天运，三因治宜，多因子动态评估[9]，不管新病久疾或是疑难杂病，只要病机相一致，便可将其作为临证思辨的一种方式和手段，这样辨天与辨证相结合，为临床治疗疾病开拓了更广阔的思路。