从腹中寒辨证应用侯氏黑散治疗儿科风类疾病*

付芸芸 孙凤平

《伤寒杂病论》中论述侯氏黑散的条文为“治大风，四肢烦重，心中恶寒，不足”。在方药组成上，侯氏黑散由菊花、防风、白术等14味中药组成。相对于张仲景一贯精炼的用药特点，侯氏黑散用药则相对繁杂。古代医家多认为侯氏黑散具有祛风补虚之效，能治疗“风类”疾病，或为外风，或为内风。近代中医学者多应用侯氏黑散治疗心脑血管类、神经系统类疾病[1]，而该类疾病亦多具有“风邪”的致病特点。已有相关研究验证侯氏黑散治疗该类疾患的疗效，如于晓娟等[2]应用侯氏黑散治疗短暂性脑缺血发作疗效肯定，刘娟[3]应用侯氏黑散治疗特发性面神经麻痹临床疗效确切，乌凯迪等[4]基于网络药理学的一项研究证明了侯氏黑散治疗缺血性脑卒中效果良好等。然而，侯氏黑散在儿科疾病中的应用则较少有人报道，笔者总结科室近年来应用侯氏黑散治疗儿科相关疾病取得良效的经典验案，加以总结分析，提出应用侯氏黑散治疗儿科相关疾病的辨证要点。具体验案如下。

1 经典验案分析

1.1 小儿抽动症案张某某,男,8岁。2020年9月20 日初诊。主因“间断咧嘴、耸肩、摇头1年余,加重10 d”来郑州大学附属儿童医院就诊。患儿于1年前出现咧嘴、耸肩,偶有摇头,于某儿童医院诊断为“抽动症”,发作时口服硫必利治疗,症状能缓解。患儿平素咧嘴、耸肩、摇头的症状时轻时重，多于感冒后或精神紧张时加重，未予其他治疗。半月前患儿因饮食不节出现呕吐、腹泻症状，当地医院针对胃肠道症状进行治疗后患儿呕吐、腹泻痊愈，而咧嘴、耸肩、摇头症状较前明显加重，严重影响患儿的学习生活。家属遂来郑州大学附属儿童医院中医科寻求治疗。刻下症:不自主咧嘴、耸肩，时有摇头，纳食欠佳,自诉腹中冷感，二便调。形体消瘦,面色少华,舌质红,苔白腻,脉细。处方:菊花20 g，防风10 g，白术10 g，细辛3 g，茯苓6 g，牡蛎10 g，桔梗9 g，人参6 g，白矾5 g，黄芩8 g，当归8 g，干姜5 g，川芎6 g，桂枝6 g，葛根10 g，伸筋草15 g，地龙8 g，全蝎3 g，乌梢蛇8 g。15剂。日1剂，早晚各1次，温服。

2020年10月6日二诊：服用上药后患儿咧嘴、耸肩、摇头明显减轻,仅在情绪激动时出现,腹中冷感明显减轻，纳欠佳,二便调。面色少华,舌淡红,苔白,脉细。遂上方去矾石,加焦三仙各9 g。15剂。日1剂，早晚各1次，温服。

10月22日三诊：药后咧嘴、摇头、耸肩消失,纳可,睡眠可,二便调，腹中冷感消失。面色转红润,舌质淡红,苔薄白,脉细。遂上方去地龙、全蝎、乌梢蛇。15剂巩固治疗。后连续随访6个月，患儿未再出现抽动症状。

按：抽动症患儿因具有容易咧嘴、皱眉、耸肩等肢体不自主动作为特点，辨证多属于肝风内动，医者多以天麻钩藤饮类镇肝熄风类药物治疗，初期具有成效，长期疗效往往有限。本案抽动症患儿病程较长,具有腹中冷感、纳差、舌淡等症状,且此次发作又因患儿呕吐、腹泻损伤脾胃功能而诱发。因此判断该患儿属于脾胃虚寒证，肝木乘土。遂投以侯氏黑散外以辛凉平肝，内以温中健脾，通络祛风，遂获良效。

1.2 小儿面瘫案刘某某，男，1岁2个月。2021年11月10日初诊。患儿2个月前感冒后出现左侧眼睑闭合不全，嘴角右偏，左侧鼻唇沟变浅，双侧抬眉不对称，饮食物滞留口中，曾用抗病毒类、激素类及营养神经类药物治疗，症状明显减轻，但仍然有双侧面部表情不对称，口角轻微右偏的情况。刻下症：烦躁易惊，哭时患儿左口角轻度偏向右侧，左侧鼻唇沟变浅，纳欠佳，大便溏，日行4～5次。查体：舌淡红，苔白，指纹紫滞。触诊腹部柔软，脐周温度偏低，手足心热。诊断：周围性面神经炎。治法：祛风通络，调和肝脾。处方：菊花12 g，防风6 g，白术6 g，细辛2 g，茯苓5 g，牡蛎6 g，桔梗6 g，人参4 g，白矾3 g，黄芩5 g，当归5 g，干姜3 g，川芎5 g，桂枝5 g，葛根8 g，全蝎3 g，僵蚕6 g。10剂，每日服用半剂，早晚各1次，温服。

2021年12月2日二诊：经治疗后哭时口角右偏基本消失，双眼睑闭合基本完全，两侧面部表情活动自然。纳可，可正常添加辅食，大便糊状，日行1～2次，苔白，指纹淡紫。查体：脐周触诊温度较前增加，手足心热较前减轻。原方去全蝎，加炒麦芽6 g，焦六神曲6 g。5剂。每日服用半剂，早晚各1次，温服。经上法加减口服治疗近1个月，连续随访3个月，患儿未再出现口角歪斜、眼睑闭合不全等症状，生长发育良好，患儿面瘫痊愈。

按：《诸病源候论》中论述面瘫的发病乃因“体虚受风”，《类证治裁》则认为该病是由于“血虚而不能荣润筋脉”，由此可知，面瘫患儿多内有腠理疏松，脉络空虚，气血不足，猝然经受风邪外袭则经络不通，邪气留滞发为此病，该病为本虚标实之证，治疗时应强调标本兼治。该患儿除了面瘫的临床表现外，还具有脐周温度偏低而手足心热的表现，提示该患儿一方面具有邪风留滞经络的风邪致病特点，另一方面也具有中焦脾胃虚寒、饮食停滞的特点，故选用侯氏黑散，以通络祛风，温中健脾，后期又加用消食化积之品，获得良效。

1.3 小儿夜咳案邢某某，女，8岁。2021年12月3日初诊。患儿平素形体瘦弱，面色萎黄，1月前无明显诱因出现咳嗽，在当地医院间断给予头孢类及大环内酯类抗生素口服治疗及布地奈德、沙丁胺醇等联合雾化治疗近1个月余，患儿咳嗽缓解不明显，逐渐演变为夜间咳嗽为主(多于夜间11点至凌晨2点之间)，咳嗽呈阵发性、痉挛性，咳嗽发作时则伴有憋气，面红目赤，咳后有空空样回音，直至吐出白色泡沫方能停止，饮用温开水能减轻。平素脾胃虚弱，时有腹痛，不喜冷饮，喜温喜按，舌质略红、苔白腻，脉弦。证属木火刑金、土郁木乘。处方：菊花15 g，防风10 g，白术10 g，细辛3 g，茯苓10 g，牡蛎10 g，桔梗6 g，人参6 g，黄芩6 g，当归6 g，干姜3 g，川芎6 g，桂枝6 g，荆芥10 g，前胡8 g，陈皮8 g，蜜紫菀10 g，蜜百部 8 g。每日1剂，早晚各1次，温服。服药5剂后咳嗽即减轻，发作次数减少。15剂后诸症消失，随访3个月患儿未再出现夜间咳嗽，遂告痊愈。

按：对于咳嗽的治疗，医者多着眼于肺，多为风寒袭肺，风热闭肺，痰热蕴肺或者脾肺两虚，痰湿蕴肺等。而《黄帝内经》有云：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，说明咳嗽一证变化多端，五脏六腑多有牵涉。该患儿就诊时以夜间咳嗽为主，发作时辰主要集中在子时为主，发作时具有阵发性，痉挛性特点，为肝风内动的特点，同时患儿平素体质虚弱，面色萎黄，具有腹痛喜温喜按的特点，为脾虚心中虚寒不足之象，遂投以侯氏黑散合止嗽散加减以清肝祛风，疏风宣肺，温中健脾，补虚止嗽，遂获良效。

2 讨论

侯氏黑散用于治疗儿科疾病的经验相对较少，而且历史上各个时期的医家对该方的认识褒贬不一，没有形成相对成熟的辨证应用要点。那么对这一问题的解决应从以下3个方面进行。

2.1 忠于原文 具体分析从侯氏黑散原文上看，张仲景论该方为“治大风，四肢烦重，心中恶寒不足”。条文明确指出了侯氏黑散所主治的病症是“大风”，同时具有“四肢烦重”“心中恶寒不足”的特点。有文献认为“大风”是能够直中肌肉、脏腑的外风[5]。另有学者认为大风是一种疾病证候名，这种病症具有病情重，传变迅速的特点，病因是阳虚血虚，风邪留滞经络[6]。而笔者更倾向于“大风”是一类病症的说法。《伤寒杂病论》中提出“邪在于经，即重不胜”，条文中“四肢烦重”的含义一方面是指风邪中于经脉，经络不通，留滞而为灾邪，另一方面中医认为四肢为脾所主，四肢出现烦重的症状，说明病患脾胃虚弱，生化不足。条文中“心中恶寒不足”则明确提出中焦虚寒的特点。对于“心中”的病位，有学者结合《黄帝内经》及《伤寒杂病论》其他条文，如“心中懊憹”等，认为“心中”乃是胃[7]，曾江琴等认为心指胸骨剑突下端空软处的解剖部位[8]，应是指胃。而对于小儿特点来说，这种定位更加不易明确，可广泛的称之为“腹中”。因此，笔者认为对侯氏黑散该条文的理解是外有风邪留滞经络，即具有“风邪致病”的特点；内有中焦脾胃虚寒不足，即具有“腹中寒”的特点。

2.2 精究配伍 权衡药量从侯氏黑散的组方配伍上看，该方组成由：“菊花四十分，白术十分，细辛三分，茯苓三分，牡蛎三分，桔梗八分，防风十分，人参三分，矾石三分，黄芩三分，当归三分，干姜三分，川芎三分，桂枝三分。上十四味，杵为散，酒服方寸匕”。叶天士在《临证指南医案·肝风》中指出侯氏黑散治疗内风的关键是“填实肠胃空隙”，细观该方的治法可谓是治疗内伤杂病的典范，补泻兼施，内外兼顾，经络脏腑的功能均得以充分调动。该方从中焦脾胃着手，采用人参、白术、茯苓，健运中焦脾胃，鼓舞胃气，加以干姜温中驱寒，以此中州脾土得固。风邪久留，郁而轻度化热，则用小剂量的黄芩清散郁热，补中兼散。邪中于经络，则经脉不通，留而为痹，加用细辛、桂枝温经通络，又以当归、川芎活血化瘀通络，以此经络得通，气血流利。风为阳邪，易袭阳位，邪居于阳位，则投以桔梗载诸药上行，到达病所。同时重用菊花、防风，疏散表里之风，风邪得以解除。方中的精妙之处在于使用矾石、牡蛎，一方面两药是石类、壳类药物，具有收敛之性防止发散太过，耗伤人体正气；另一方面，两药具有重坠之性，行“壅堵之法”，以防风邪留恋空窍。最后服用时以酒的活血发散之性引诸药至周身脏腑经络。而至于该方名为黑散的原因，则是因为矾石末色黑的原因[9]。从该方剂量上看，菊花用四十分，分量远远高于其他药的分量，为君药。《神农本草经》谓菊花具有“味苦平，主诸风”的功效。祛风药品种繁多，而此方中选中并重用菊花，乃因菊花性平，大量应用清肝祛风效强而不易耗气伤津。本方看似内外、寒热、补泻均混杂不分，一时让人难以捉摸，其实是更加切合疾病的本质特点，是集平肝熄风，温中健脾，通络祛风于一炉的良方。现代药理学研究显示侯氏黑散可以对受损神经进行修复和保护、降低总胆固醇和甘油三酯并且可以修复血管，降低炎症因子IL-2、IL-6、IL-1β、TNF-α等的表达，使神经功能评分降低，抑制淀粉样前体蛋白的表达和Aβ42异常积聚等[4]。有研究表明侯氏黑散含药血清可调节PLCγ2/ERK及TGF-β/Smad2/3信号通路,促进氧糖剥夺损伤的HUVEC增殖[10]。一项磁共振成像技术显示侯氏黑散可以减轻脑缺血大鼠脑损伤和改善颅内血流动力学，起到对神经血管功能的保护和恢复作用[11]。以上研究从现代医学的角度，从分子生物学及影像学角度证实了侯氏黑散的疗效及作用机制。

2.3 根于临床 反观原文总结以上在临床中应用侯氏黑散治疗小儿抽动症、小儿面瘫、小儿夜咳证的3个经典验案可以看出：三者的发病均具有“风邪致病”的特点，如抽动症的不自主咧嘴、皱眉、耸肩，面瘫的口角歪斜、眼睑不能闭合，阵发性痉挛样咳嗽，时来时止，这些疾病均具有风邪“风为阳邪，易袭阳位，风邪善行而数变”的特点，这些都与侯氏黑散治疗“大风”病的病机相合，均可以归属于“风类”疾病的范畴。另一方面，3个验案中的患儿均具有“腹中寒”的特点，或表现为平素体质虚弱，脾胃虚寒，或表现为发病与脾胃受损之后，有腹中冷感，或腹痛喜温喜按，或喜饮热饮，或触诊腹部温度偏低等特点，这些与侯氏黑散“心中恶寒不足”的病机相合。这提示医者在临证应用侯氏黑散治疗小儿疾病时，辨证除了具有风邪中于经络脏腑的“风邪致病”的特点以外，还应具有中焦脾胃虚寒的“腹中寒”的特点。

3 小结

通过对以上3个方面的分析总结可以看出，侯氏黑散治疗“风类疾病”具有“四肢烦重，心中恶寒不足”的特点，其内在病机在于外有风邪侵袭，阻滞经络脏腑；内有脾胃虚寒、肝风内动。侯氏黑散虽在成人中多应用于中风类疾病，临床实践证明如若抓住“风邪致病”与“腹中寒”的辨证要点应用该方治疗儿科相关疾病也颇具良效，值得临床推广。