名中医李惠林从“祛邪”论治糖尿病经验

胡馨予,刘德亮,黄宝利,梁颖超,贾明杰,李惠林

(1.广州中医药大学第四临床医学院,广东 深圳 518033;2.深圳市中医院,广东 深圳 518033)

糖尿病是一种慢性代谢性疾病,属于中医消渴病范畴。近年来,我国糖尿病患病率显著增加[1]。2020年我国约有30%的老年人罹患糖尿病,2型糖尿病占5%～9%[2]。目前,临床西医降糖方案具有操作不便、消化道反应严重等不足,中医药论治糖尿病历史悠久,且其治疗糖尿病具有延缓疾病进展、不良反应少等优势,为糖尿病的防治提供了新思路。

李惠林教授,第七批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师,广东省名中医,深圳市地方级领军人才,善用经方治疗糖尿病等代谢疾病。李惠林教授经过多年临证实践观察发现,早、中期糖尿病患者在邪正交争的过程中,“邪气盛”往往是主要矛盾,与此同时,患者正气并未虚衰。李教授系统全面地阐述了糖尿病因“邪”致病的病因病机,治疗上,主张以“祛邪”为基本治则论治糖尿病,并提出以“汗、消、下”此“祛邪新三法”为主要治法辨治糖尿病。现将李教授从“祛邪”论治糖尿病经验简述如下,以飨同道。

1 邪非固有——“邪”之溯源

“邪”的概念起源于《黄帝内经》,如《素问》中提到:“正气存内,邪不可干”“邪之所凑,其气必虚”,指出邪气是发病的重要因素,正邪交争是疾病发生的基本病机。东汉医家张仲景继承《黄帝内经》中的治疗理论,并在此基础上提出具体的祛邪方法,其应对外邪从祛邪途径、祛邪方法、祛邪禁忌、祛邪善后等方面进行了详细阐述[3]。如《伤寒论》[4]中提到:“小便当利,尿如皂荚汁状,色正赤,一宿腹减,黄从小便去也。”论述了服茵陈蒿汤后湿热之邪从小便去而病愈的过程,体现了仲景引邪外出的治法,仲景论治阳明实热,治蓄水、蓄血、结胸类皆属“祛邪”范畴,在此基础上后世医家多有阐发。金代张从正继承《内经》《伤寒论》的思想,提出了“病由邪生,攻邪已病”的治法[5],其在《儒门事亲》中提到:“夫病之一物,非人身素有之也。或自外而入,或由内而生,皆邪气也。”认为人体所发之病皆由邪气侵袭所致,邪气或内或外而生,若要治愈疾病皆需攻其邪气,以复正气[6]。清代医家陈修园提出:“邪气者,六淫邪气自外来,七情之气自内起,非固有之气,即邪气也。”将七情致病也归纳到了邪气致病的范畴。

李惠林教授认为“邪”包括内生五邪、外感六淫、情志致病等一切导致疾病发生的因素,糖尿病多与热邪、瘀邪、食邪、痰湿之邪密切相关[7]。疾病发展过程中脏腑阴阳的虚衰、气血津液的失调等生理功能的异常可导致邪气内生,出现化火、化湿等病理改变,邪正交争,邪在体内留滞继而传变,最终因邪致虚或致实,发而为病,故需从“祛邪”角度对本病进行论治,通过药物或生活习惯的改善,因势利导,使邪去而正复则病瘥。

2 病因邪生——糖尿病的病因病机

糖尿病在中医学属“消渴”范畴,又称“消瘅”“消中”等,以口干多饮、多食、多尿、身体消瘦为主要特征。消渴的病名最早记载于《黄帝内经》,《素问·奇病论》曰:“其气上溢,转为消渴”。历代医家们对于消渴的病机有不同认识,《灵枢·五变》曰:“百疾之始期也,必生于风雨寒暑,循毫毛而入腠理,……或为消瘅”,提出外来六淫邪气可导致消渴的发病。《圣济总录》提到:“消痰者,膏粱之疾病……积为脾痰……乃为消中……”,指出消渴的病因为多食肥甘厚腻,病机为脾胃虚弱无力化痰,发为消渴。张从正提出食邪、药石之邪、天邪、地邪等邪气是消渴发病的主要因素[8]。

李惠林教授继承前人经验,认为“邪”是消渴病发生发展过程中的主要矛盾,因此应从“邪”的角度阐述消渴病机。消渴早期病机多为“因邪致渴”,此时邪气盛而正气未虚,多见实证,邪气包括食邪、痰湿之邪、热邪等。热邪致病多见热盛伤津,灼伤津液故见口干口苦、多饮,热邪停聚中焦胃肠则见多食易饥、大便干硬等症状。痰湿之邪以及食邪致病阻滞脾胃气机,脾气虚损则无力散精,水谷精微不能上输于肺故见口干多饮,脾虚运化无力,内生痰湿泛溢躯干,则见形体肥胖、少气懒言等脾虚湿盛之象。李教授创新性地提出:“古有风为百病之长,今有肥为百病之长”[9],湿邪壅盛形体肥胖者则百病丛生。研究发现,肥胖是糖尿病前期的危险因素,肥胖、内脏脂肪面积超标与2型糖尿病前期患病的高风险密切相关[10-11],故在治疗消渴的过程中常需配合饮食结构调整与生活习惯改善,使邪去肥消而病愈。

消渴中期邪正交争,邪气积聚体内渐生百病,如《黄帝内经》[12]提到:“今邪客于皮毛,入舍于孙络,留而不去,闭塞不通,不得入于经,流溢于大络,而生奇病也”。中期病机以“因邪致瘀”较为常见,热邪伏于血络日久,则炼液为痰,凝血成瘀,化生瘀邪、痰邪等浊毒之邪,损伤眼部络脉则见视物模糊,损伤四肢络脉则见四肢麻木、乏力等症状,停聚肌肤络脉则见皮肤瘙痒[13]。现代医学中的糖尿病周围血管病变、糖尿病足、糖尿病合并皮肤病等糖尿病并发症可从浊瘀酿痰、毒损血络这一病机理解[13-14]。奚九一教授认为糖尿病足等周围血管病多为因邪致瘀,治当祛邪为先,邪不去则瘀不止,而本愈虚[15]。

消渴后期因“邪”致虚,此时正气已虚而邪气不衰,邪气扰乱机体阴阳平衡,导致脏腑虚损,继而化生新的浊毒之邪,新邪旧邪夹杂为病,临床常见虚实夹杂、寒热错杂、阴阳逆乱之证。如湿邪致病可见阳虚之证,湿性黏滞,湿邪停聚日久易阻碍气机,耗伤阳气,可见劳倦少气、畏寒肢冷、身重浮肿等阳虚之象,随着疾病的进展甚至出现既怕冷又怕热的阳虚阳亢证[16],表现出虚实夹杂、表里同病的阴阳逆乱局面。消渴后期正气已虚,脾肾虚损,浊毒之邪泛溢肌肤则见四肢眼睑浮肿,浊毒上犯清窍则见神志不清,浊毒侵犯心肺则见喘促短闷、心悸气短等症,变证丛生[17]。

“邪”致消渴常见多种病邪合而为病,李惠林教授结合诊疗经验发现临床中常见肥胖合并消渴患者,该类患者平素嗜食肥甘厚腻,失于运动,脾失健运,膏脂食邪积聚体内,逐渐化热化瘀,夹杂致病发为消渴[18]。痰热瘀毒瘀阻中焦,中焦胃肠满而不通,则见口干、腹胀、大便秘结等症。随着疾病进展,脾肾渐虚,无力气化温煦,继而内生痰湿之邪,形成恶性循环。研究发现,糖尿病的发生发展与肥胖关系密切,有长期和严重肥胖病史者胰岛素抵抗更为明显,且明显增加2型糖尿病的患病风险[19-21]。“邪”既是诱发疾病的发病因素,又是疾病过程中的病理产物,邪正的盛衰决定了疾病的发展和转归,“邪”贯穿了消渴为病的整个病程。

3 祛邪已病——从“祛邪”论治糖尿病

对于消渴病的治疗,李惠林教授提出“汗、消、下”此“祛邪新三法”,强调应根据病邪所在的部位、病邪的性质,针对性地选用不同的治法,因势利导引邪外出而达到祛邪已病的目的。

3.1 汗 法 病邪在表者可汗而发之,如《素问·阴阳应象大论》所言:“其在皮者,汗而发之”。李教授将有发散解表、发汗升阳、疏散外邪等具有向外、向上发散宣透趋势的治法归类为“汗”法。表证的范畴不局限于起病急、病程短的外感疾病初期,皮毛、肌肤、腠理、经络等浅表位置受邪均可称之为表证[22],病势向外的病证同属于此范畴。消渴邪在表者主要表现为口干口苦、寒热往来、肌肤麻木不仁等症状,临床常用小柴胡汤、柴胡桂枝龙骨牡蛎汤、黄芪桂枝五物汤、荷芪散等方剂,常用柴胡、桂枝等发散解表类药物,开玄府而逐邪气,疏散腠理、经络使邪从毛孔而出,通调体内气血津液运行,达到祛邪已病的目的。现代研究发现,柴胡皂苷A可通过降低氧化应激、抑制自噬损伤等作用机制减轻糖尿病肾损伤[23]。桂枝的化学成分对于胰岛β细胞损伤具有显著保护作用[24]。李教授认为使用汗法时应注意中病即止,不可发汗太过以损伤津液,发汗兼应固护脾胃,不可损伤正气。

3.2 消 法 病邪在内者可消而散之,李教授将有化痰散结、活血化瘀、健脾化湿等具有消散趋势的治法归类为“消”法。邪在内者为病位在里,具有深伏于内趋势的病证。消渴邪在内者以实证为主,或见本虚标实之证,病程较长,病邪侵入较深,多见于消渴中期,临床常见形体肥胖、多食易饥、腹胀、大便干硬等症状,临床常用方剂如温胆汤、半夏泻心汤、三黄泻心汤等。消法常与下法配合使用,如《素问·阴阳应象大论》曰:“其实者,散而泄之”,消散积聚在内的邪气后需给邪以出路,引邪自下而出。消渴病中多热邪、痰邪、湿邪、瘀邪为病,各种邪气搏结于内,阻滞气机,导致机体阴阳偏盛、气血不畅,应用化痰散结、活血化瘀等治法消散郁结于内的邪气,同时配伍“下”法应用泄热通瘀功效的药物,使邪浊由下而出,通因通用,给邪气以出路。李教授在治疗糖尿病合并肥胖患者时常用“消”法与“下”法相结合,肥胖者因其过食肥甘厚味,助生痰湿,壅滞中焦,日久则生瘀滞,李教授以温胆汤合抵当汤验方加减,湿浊偏盛者配伍薏苡仁、石菖蒲化湿和胃,水瘀互结者配伍益母草、川芎理气活血,增强散瘀行气之功,热邪偏盛者则配伍黄连、知母清热祛湿,共奏活血祛瘀、清热化痰之功。同时李教授注重对于患者日常生活的宣教[9],强调减重对于调节血糖稳态、延缓疾病进展的重要性,嘱患者调摄饮食、起居,少食肥甘以绝痰湿之邪,增加运动以开玄府逐邪气,使肥消邪祛则病瘥。

3.3 下 法 病邪在下者可下而泄之,李教授将有淡渗利湿、通瘀泄热、润肠通便等具有向下疏泄趋势的治法归类为“下”法。邪在下者为病位在下或病势向下的病证,消渴邪在下者常见虚实夹杂之证,症见腹部胀满、大便秘结、小便黄赤等,临床常用桃核承气汤、抵当汤、陷胸汤、葛根黄芩黄连汤等方剂。病邪瘀滞于下,浊毒内停日久,可致腑气不通、邪热积聚,六腑以通为用,治当通腑泄热,攻瘀散结,如张从正在《儒门事亲》[25]中所言:“陈去而肠胃洁,瘕尽而荣卫昌”,使邪去而气血流通,上下无碍[26]。运用“下”法时需注意固护正气,如《素问·六元正纪大论》云:“大积大聚,其可犯也,衰其大半而止,过者死”,祛邪应衰其大半而止,待邪势已衰,适当配伍扶正补益之品,使正复而余邪自去。李教授在运用“下”法时常配伍水蛭、虻虫此虫类破血药物,水蛭性善趋下,味苦咸,偏于破血消积,其药力较缓和而持久,虻虫药性偏猛而短暂,长于行经络、通血脉。现代药理研究发现,水蛭、虻虫有抗凝血、抗血栓、抗炎、改善肾功能等作用[27-30];二药合用相得益彰,兼顾新瘀久瘀,峻药缓攻,逐瘀通经。

3.4 祛邪兼顾扶正 在疾病发展的过程中,正邪的盛衰处于不断变化中,在治疗时并非拘泥于单纯“祛邪”,应根据临床具体情况使用“扶正”的治法,寓攻于补。如邪气实者,可用九分攻一分补或先攻后补,邪正交争者,可用七分攻三分补,而正虚邪不衰者,可用三分攻七分补,在选方用药时可根据实际情况调整“祛邪”和“扶正”的比例进行治疗,祛邪与扶正并举。

4 典型病案

邓某,女,34岁,2021年6月22日初诊。既往“2型糖尿病”病史4年余,现口服西格列汀二甲双胍片控制血糖。现症见:口干多饮,口苦,易汗出,神清,精神一般,纳眠可,大便不成形,2次/d,小便稍黄。舌质暗,舌体胖大,苔黄,脉滑。体格检查:体重75 kg,身高163 cm,BMI:28.22 kg/m2。中医辨证为痰瘀互结证,治疗以“下”“消”二法结合,治以活血祛瘀,清热化痰,予抵当汤合黄连温胆汤加减。药物组成:烫水蛭、虻虫、大枣、大黄(后下)各5 g,桃仁、甘草、枳实、知母、生姜各10 g,竹茹、半夏、陈皮各15 g,茯苓、黄连各20 g,益母草30 g。共7剂,水煎服,日1剂,早晚分服。嘱继续服用其他降糖药物,适量增加运动,控制饮食,减轻体重。

2021年6月29日二诊:服药7剂后复诊,服药后无明显不适,口干多饮、口苦减轻,二便同前,体重下降1 kg。舌脉同前。效不更方,续原方,14剂,煎服方法同前。

2021年7月13日三诊:患者续服14剂后复诊,口干多饮、口苦明显改善,服药后体重继续下降2 kg,大便次数较前增加,2～3次/d。舌淡暗胖,苔薄白,脉滑。规律服用降糖药,自测空腹血糖波动在4.5～4.8 mmol/L,餐后2 h血糖未监测。原方去竹茹、大枣,加黄芪30 g,续服14剂,煎服方法同前。

2021年10月15日四诊:患者口干多饮、口苦明显改善,患者体重降至67.2 kg,食纳较前稍差,大便仍不成形,1～2次/d。舌淡暗胖,苔薄白,脉滑。空腹血糖值恢复正常。前方去虻虫、黄芪、知母,加佛手、川芎各15 g,煎服方法同前。

2021年11月9日五诊:患者体重已降至65 kg,BMI为24.5 kg/m2,余无特殊不适,予停药,嘱其坚持运动。

按:本案为2型糖尿病患者,中医诊断为消渴。该患者2型糖尿病病史4年,形体肥胖日久,初诊时虽已用降糖药,血糖仍控制不佳,患者平素喜食肥甘厚腻,脾虚无力运化则生痰湿之邪,如《内经》中提到:“甘者令人中满,故其气上溢,转为消渴”。痰湿之邪积聚体内日久,阻碍气机,渐生瘀滞,津液输布失常,气血运行不畅,故见口干多饮、易汗出等症状,舌体胖大、大便不成形为脾虚之象,但察其舌脉无明显虚象,辨其为虚实夹杂之证,证属痰瘀互结,为痰邪、瘀邪夹杂致病。治当“下”“消”合用,攻补兼施,以九分攻配合一分补,予抵当汤合黄连温胆汤加减,同时嘱患者控制饮食摄入、增加运动。抵当汤破瘀下血,清泄体内瘀邪,方中桃仁活血破瘀,大黄泻热逐瘀,二者瘀热并治,配以水蛭、虻虫药对,增强破血行瘀之力。配伍黄连温胆汤清化痰邪,健脾利湿,方中半夏辛燥化痰,配以性寒之竹茹、黄连、知母,清热化痰,清胃腑之热,陈皮理气行滞,枳实消痰除痞,使气顺则痰消。配伍茯苓健脾利湿,益母草活血调经,利水消肿,生姜辛温发散,大枣健脾益胃,甘草补益脾胃,调和诸药,在祛邪同时辅以温脾扶正,共奏健脾化痰之功。三诊时患者体重减轻,空腹血糖值恢复正常,舌脉中热象已去大半,予去竹茹、大枣,加黄芪30 g以扶益正气,补气健脾升清。及至四诊,患者体重已降至67.2 kg,纳差便溏提示脾胃仍虚,气机不利,但瘀滞已去大半,予前方去虻虫、黄芪、知母,加佛手、川芎各15 g调畅中焦气机,使脾气得升而胃气得降,气血通畅。至五诊时患者已降至正常体重,根据患者备孕需求,嘱其停药,坚持运动。

5 小 结

糖尿病属于慢性难治性内分泌代谢疾病。糖尿病病因邪生,邪正交争贯穿糖尿病的整个病程,邪正胶着相争,病程较长。糖尿病病情的进展与缓解以邪正之势为核心,疾病前期正气壮盛多见实证,疾病中后期正气渐虚、邪气渐盛,则疾病进展。李教授提出从“邪”论治糖尿病,在予“祛邪”治法的同时常佐以扶正,以延缓疾病进展。李教授针对邪气的不同性质提出了“汗、消、下”此“祛邪新三法”治疗糖尿病,临证时不拘泥于一法,对于病情复杂的患者常多法合用,以多种方式化解邪气后给邪以出路,扶正与祛邪并举,配合健康宣教与生活方式干预,取得了良好的疗效,为临床辨治糖尿病提供了更多思路。