名中医胡跃强基于“扶阳三焦次第法”论治顽固性失眠经验

李方存,张 鼎,李 姿,姜明贺,宋晨曦,胡跃强

(1.广西中医药大学,广西 南宁 530001;2.广西中医药大学第一附属医院,广西 南宁 530001)

顽固性失眠是多种疾病的危险因素,长期顽固性失眠导致脑卒中、心肌梗死、肥胖、糖尿病等多种疾病的发生[1]。顽固性失眠患者临床常表现为入睡困难或醒后难以入睡、心情焦虑、神疲、精神差等症状,每周失眠3次以上,病程一般大于3个月[2-3]。随着生活节奏加快、不规则作息、长期熬夜以及各种压力导致的心理应激,顽固性失眠发病率逐年上升,且呈年轻化、慢性化趋势发展[4]。目前,西药针对顽固性失眠主要以药物治疗为主,但长期应用不仅导致患者出现头晕、嗜睡、腹胀或肝肾异常等不良反应,还会出现依赖性和戒断反应[5-7]。中医药具有多靶点的作用机制、多途径的治疗方式,而且不良反应较少[8-9]。临床需根据患者不同病因采取个体化治疗,以达到理想疗效[10]。

胡跃强教授为广西壮族自治区名中医,博士研究生导师,全国第三批优秀中医临床人才,现任国家扶阳学派工作室主任,其从医三十余年,临床经验丰富。胡跃强教授作为扶阳学派传承人,继承并发扬钦安卢氏扶阳学术思想,在精研《黄帝内经》之理、参悟仲景之辨的基础上创新性提出了“三焦次第法”。其认为阳虚是顽固性失眠的发病之根,运用扶阳理论从三焦辨识病机,倡导“三焦次第法”治疗顽固性失眠,临床疗效显著,笔者有幸侍诊,兹分述如下,供同道参详。

1 中医对顽固性失眠的认识

顽固性失眠属于中医学的“不寐”范畴,在《黄帝内经》和《伤寒论》中称其为“卧不安”“不得眠”“目不瞑”等。历代医籍对顽固性失眠之病因均有记载。首先《灵枢·口问》记载:“卫气昼日行于阳,夜半行于阴……阳气尽,阴气盛,则目瞑;阴气尽而阳气盛,则寤矣”;《素问·逆调论》云:“老者之气血衰……其营气衰少而卫气内伐,故昼不精,夜不寐”均从营卫失调认识失眠。其次,《景岳全书·不寐》曰:“盖寐本乎阴,神不安则不寐”;《普济本事方》提出:“肝藏血,血舍魂,人卧血归于肝,神静而得寐”均从五脏失调,脏不藏神论述不寐,五脏失调,导致心不藏神、肝不藏魂、脾不藏意、肺不藏魄、肾不藏志,从而导致失眠。张晓乐等[11]基于五神脏理论对失眠进行分型。第三,从情志不遂辨识失眠,五脏情志不遂或过极均可导致失眠。如《能寐吟》中言:“大惊不寐,大忧不寐……大喜不寐”。最后,从痰饮、瘀血阐述不寐。李晶教授提出从痰论治失眠[12],如《古今医统大全·不寐候》中云:“痰火扰乱,心神不宁……便不成寐”。郑云华等[13]认为可从瘀血论治失眠,如《医林改错》曰:“夜睡梦多是血瘀”,指出痰饮、瘀血是失眠的主要病因。众多医家认为可从三焦论治多种疾病,如谢胜教授提出从三焦论治反流性食管炎[14];贾英杰教授认为可从三焦论治肺癌[15]。综上所述,历代医家从不同角度对失眠病因病机进行研究,为其治疗提供了重要的参考。然未有医家对采用三焦次第论治顽固性失眠进行相关论述。

2 从三焦阳虚辨识顽固性失眠病机

崇尚阳气、重视阳气是扶阳学派的准则,其核心理论如“阳主阴从观”强调在阴阳二气中阳气处于主导地位的主从关系[16];“生命以火立极”指出火(阳气)在阴阳交感过程中起着重要作用[17];“内阳外阴”的人体阴阳本体结构,阐明了阳气“体”与“用”的相互关系[18];“扶阳抑阴,用阳化阴”论述了从顾护阳气角度的治疗原则[19]。以上核心理论兹在阐述,阳气在人体生理、病理中处于主导地位的重要性,正所谓《素问·阴阳离合论篇》曰:“阳予之正,阴为之主”。胡教授临证时,善于从阳气的角度分析人体的阴阳结构、认识疾病发生发展,在遣方用药时要顾护阳气。同时,他指出三焦是人体气血、水火运行的主要通道,是调和阴阳的关键枢机。《素问·灵兰秘典论》云:“三焦者,决渎之官,水道出焉”。《难经·三十一难》曰:“三焦者,水谷之道路,气之所终始也”。三焦气机通畅、升降相因、阴阳的平衡,均依赖阳气的作用,阳虚致气机失调、阴阳失衡,阳不入阴、阴阳失交是失眠的主要病机。如《类证治裁·不寐》所言:“不寐者,病在阳不交阴也”。

2.1 上焦阳虚-心肺失降 《医理真传》云:“上焦统心肺之气,至隔膜……上焦,天也,天气下降于地”,指出上焦心肺在人体上部,天气下降与上升之地气相交,故上焦以降则顺。肺为生气之源,主一身之表气,肺气不宣则失眠,如《金匮要略》曰:“咳逆上气……但坐不得眠”。《灵枢·营卫生会》曰:“人受气于谷,谷入于胃,以传与肺……营在脉中,卫在脉外,营周不休”。《医理真传》云:“气统于肺,凡脏腑经络之气,皆肺气之所宣布也……在经络则为卫”。肺气者,在表为卫气也,卫气的运行依赖肺的宣发才能周流不息;肺气虚,一则肺气宣发和肃降功能失职,致营气和卫气运行失调,则失眠;二则气不固表,外邪侵袭,入里化热,耗伤营阴,致卫气盛、营气虚,阳不入阴,则不寐。《灵枢·大惑论》曰:“卫气不得入于阴,常留于阳……不得入于阴则阴气虚,故目不瞑”。肺者相傅之官,肺气虚,肺朝百脉不及,不能辅佐心脏调节血脉运行,则出现心失所养,心主神明,神安则寐,神不安则寤。如《景岳全书·不寐》所言:“盖寐本乎阴,神其主也,神不安则不寐。”因此,肺为五脏之盖,肺气异常皆可导致失眠。心五行属火,主血脉,内藏为真阴,以阴统阳,如《医理真传》曰:“离为火,属阳,气也,而真阴寄焉……在人为心,一点真阴藏于二阳之中”。心五行属火,主血脉,内藏为真阴,心位居阳位,以阴统阳,在卦为离。心阳虚,阳不化阴,导致阴不统阳,向上为心火上炎,表现为失眠多梦、口苦心烦等症状;向下不能交于肾水,水火未济,表现为失眠、心悸、多梦、虚烦等症状。心乃君主之官,主神明,为五脏之主,任何外邪侵袭或内伤五脏均可引起神明失养,导致失眠,如《医效秘传·不得眠》指出过汗后阳气亏虚,过下后阴气弱,热病、邪盛扰神均会导致失眠。

胡教授指出肺气向内、向外的宣发、肃降,血液在脉中通而不滞、畅而不溢以及心神安定均依赖上焦心肺“阳化气”的功能来完成。因此,失眠的营卫不调、心神失养、心肾不交等证型均为上焦阳虚所致。

2.2 中焦阳虚-脾胃气机升降失调 《医宗金鉴》云:“中焦脾胃主之……气机升降之枢机”。脾胃位于中焦,脾属五脏、胃属六腑,脾属阴、胃属阳,脾主升、胃主降,一阴一阳、一升一降,相互协调,乃气机升降、阴阳调和之枢纽。胃以降为顺,胃主受纳、腐熟水谷依赖胃中之阳气才能发挥作用。胃中阳气虚,胃的受纳或降浊功能失常,则浊邪循经,上扰心神,以致心神不宁而失眠,即《素问·逆调论》所谓“胃不和则卧不安”。脾的升清、健运,实乃脾阳之功,脾阳虚则脾的运化、升清功能失调,则水谷精微不能上奉于心,心神失养,则出现失眠、多梦、健忘等症状。《景岳全书》曰:“血虚则无以养心,心虚则神不守舍……所以不寐”。脾在志为思,而“思发于脾,而成于心”,忧思伤脾,脾阳郁滞,脾失健运,聚湿生痰,郁久化热,痰火上扰心神,则出现失眠。如《古今医统大全》言:“凡人劳心思虑太过,必至血液耗亡,而痰火随炽,所以神不守舍,烦敝而不寐也”。

中焦是人体气机周流的枢机,如《医学求是》所言:“中气旺则脾升而胃降,四象得以斡旋”。中气乃中焦之阳气也,具有和济水火之机、升降金木之轴的作用。中焦阳气虚导致心脾两虚、心肾不交、肝脾失调等证均可引起失眠。

2.3 下焦阳虚-肝肾失升 《笔花医镜》云:“下焦肝肾居之”。肝肾位于下焦,下焦为生阳之本。肝主升,内寄相火,肝体阴用阳,肝藏血,制约肝气的生发、条达不亢,有利于维持人体阴阳平衡。《灵枢·本神》云:“肝藏血,血舍魂”。肝藏血充盈,魂有所依。肝血亏虚,则魂不守舍,则失眠、惊骇、多梦。如《血证论》曰:“肝病不寐者,阳浮于外,魂不入肝,则不寐。”皆在阐述肝阳逆乱、阳不入阴,导致失眠。肾为先天之本,肾五行属水,肾内藏真阳真阴,位居阴位,以阳统阴,肾阳为体,以阴为用。《医理真传》指出:“在人为肾,在卦为坎,坎为水,属阴,真阳寓焉,一点真阳含于二阴之中,人立命之根,称谓真阳”。肾阳虚,一则气化不利,肾阴不能上济心火,阳不入阴,阴阳失交,从而导致神不安,夜不寐;二则阳不化阴,肾阴不能滋养肝木,肝火上犯,扰乱心神,引起失眠;最后肾阳虚不能温脾阳,脾阳虚,气血生化亏虚,心脉失养则发生失眠。如《医法圆通》曰:“不卧一证,素秉阳衰,真水不升,心气不降,心肾失交,故不卧”。

《医理真传》指出:“三焦之气,分而为三,合而为一,乃人身最关要之府,一气不舒,则三气不畅”。一气实乃阳气,下焦之阳气,也是先天乾元一气。胡教授指出阳气以温为用,以通达为特性,上通清窍,下走浊阴,内通五脏,外达四末,常易亏易损。在内阳气虚损或不畅则会导致内生寒邪或水湿停滞,痰饮瘀血阻络,导致中、上二焦宣通不畅,下焦虚寒,阳不归位;在外阳虚肌表不固,外邪入侵,导致阳不入阴,阴阳失交,发生失眠。因此,从三焦阳虚角度审证失眠,乃是大道至简,以简驭繁。

3 三焦次第法的遣方思路

疾病的治疗要遵循医道法自然的思想,重视生命活动的固有规律,协助人体自身的功能,以恢复健康。如《灵枢·逆顺肥瘦》曰:“圣人之道者,上合于天,下合于地,中合人事,必有明法”。在治法上调整阴阳,达到阴平阳秘为治疗纲领,如《素问·至真要大论》云:“谨察阴阳所在而调之,以平为期”。三焦次第法即顺应体内的阳气在三焦运转生理属性,以“顺势而治”。采用桂枝法“宣、通”中上二焦,运用四逆法“温、固”下焦为治疗原则[20]。

4 择时服药

《本草新编》曰:“人以天地之气生,四时之法成”。人是大自然界的产物之一,人体与自然界的阴阳变化息息相关[21]。在服药上遵循天人合一,起到事半功倍效果。胡教授提倡择时服药,根据人体一日之中阳气变化规律,如《素问生·气通天论》曰:“平旦人气生,日中而阳气隆,日西而阳气已虚”。在服药时间上,上午服药在辰时(7:00～9:00),辰时足阳明胃经当令,迎合胃气而生;中午服药在午时(11:00～13:00),午时阳始衰、一阴生,借助宣通之药疏通阳气;下午服药在亥时(21:00～23:00),阴气始衰、阳气生,引阳入阴,阴阳二气交合。在运用四逆法的时候要叮嘱患者,汤药温服,服药期间禁食辛辣刺激食物,避免浮火上炎。

5 典型病案

赵某,女,50岁,因“失眠5个月余”于2021年11月12日初诊。患者于5个月前因工作繁重,出现入睡困难、易醒、醒后难以入睡,伴心悸、烦躁,诊断为顽固性失眠,曾服用地西泮、艾司唑仑片等药物,病情反复发作,现口服右佐匹克隆片,仍难以入睡。刻下:患者难以入睡,或睡后易醒,每晚睡眠不足4 h,心悸,伴有口干、口苦、汗出,形体偏胖,舌暗淡苔白,脉紧,纳可,小便可,大便不爽。西医诊断:顽固性失眠。中医诊断:不寐,心阳虚挟痰证。治则:通阳宣散,潜镇安神。予桂枝法加桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减:生龙骨(先煎)、生牡蛎(先煎)各30 g,山楂、法半夏、石菖蒲各20 g,桂枝、青皮、炒苍术、茯神各15 g,生姜10 g,炙甘草6 g。14剂,水煎,分3次择时温服,每日1剂。

2021年11月26日二诊,患者睡眠较前好转,每晚睡眠约5 h,仍睡后易醒,心悸改善,伴有口干、口苦,汗出,舌红苔薄白,脉沉细。原方加炒酸枣仁30 g,天花粉15 g。14剂,水煎,分3次择时温服,每日1剂。

2021年12月10日三诊,患者睡眠基本恢复正常,偶有心悸,怕冷,口干、口苦,大便稀,舌红苔薄白,脉沉细。予四逆法加潜阳髓丹加减:制附片(先煎)、龙骨(先煎)、牡蛎(先煎)各30 g,砂仁(后下)、党参、茯神、龟甲(先煎)、石菖蒲各15 g,炙甘草6 g。21剂,水煎,分3次择时温服,每日1剂。2022年1月5日随访,患者已停服安眠药,失眠未复发。

按:该案患者诊断为不寐,辨证为心阳虚挟痰证。患者为中年女性,如《素问·阴阳应象大论》所言:“年四十而阴气自半也”。中年后阳气衰退;又因失眠日久,久病及肾,肾阳虚不能助脾阳,患者形体偏胖,脾虚水停,聚湿生痰,痰湿阻滞中焦气机,阻碍气机升降;肾阳虚不能资助心阳,又因工作繁重进一步耗伤心阳,出现心悸、烦躁、脉紧、舌暗淡、苔白等症状。初诊以通阳宣散,潜镇安神,处方中桂枝善于宣通、生姜长于辛散,姜桂相助一散一宣,宣通中上二焦,为君药。茯神入心安神,石菖蒲开心孔、通九窍,二药合用温心神、通心窍;生龙骨、生牡蛎合用潜虚阳、定魂魄;四药合用交通心肾以促眠,为臣药。青皮疏肝气、解脾郁,苍术醒脾、法半夏祛痰,山楂和胃消谷,四药协调疏通中焦,以绝其阴邪之源为佐药。炙甘草调和诸药为使药。二诊时患者睡眠、心悸好转,伴有口干、口苦,汗出,原方加酸枣仁敛汗、安神,天花粉清热生津。桂枝法以“宣”“通”为主,体现了“治上焦如羽,非轻不举”的三焦辨证思想。三诊时患者怕冷,口干口苦,大便稀,舌红、苔薄白,脉沉细,属于肾阳亏虚,病在下焦,予四逆法培元固本、扶阳归元。处方中制附片固肾阳,滋先天阳根为君药。砂仁温中焦阴邪,纳气归肾,党参益阴助阳,茯神通神明、安神智,三药共为臣药。龟板、龙骨、牡蛎潜阴敛阳、强魂安魄、定精安神为佐药。炙甘草调和诸药为使药。四逆法以“温阳填精,培元固本”为主,恢复人体“内阳外阴”健康状态。

6 小 结

顽固性失眠发病机制复杂,现代医学多采用对症治疗,可暂时改善睡眠,但难以痊愈。中医学可针对顽固性失眠之病机辨证论治,标本兼治。胡教授指出不寐病机“意有千意,理只一条”,在临证时“理要清、法要明、方要准”。三焦阳虚是顽固性失眠的根本病因,上焦心肺失降、中焦脾胃失调、下焦肝肾失升,导致阳不交阴。采用“三焦次第法”旨在恢复人体阴阳自然属性,即采用桂枝法宣通中上二焦,祛除中上二焦邪气,使离火下降、金收而水藏;运用四逆法温元固本,阳归本位,使坎阳上升、木火系于心;从而达到水火既济、阴平阳密的健康状态。在临证时一定要谨察病机之所在,辨清三焦脏腑的虚实、阴阳的盛衰、病机的主次,随证治之。在运用桂枝法和四逆法时,不可拘泥一法一方,法是辨证之纲领和遣方用药的准则。同时,倡导顺应人体阴阳消长变化,进行择时服药以提高顽固性失眠疗效。