基于“填精补髓、清脑通络法”探讨血管性认知障碍中医证治规律

孙海洋,孙景波,2,程 骁,2,李 岩

(1.广州中医药大学,广东 广州 510006;2.广东省中医院 广州中医药大学第二附属医院,广东 广州 510120;3.广西国际壮医医院,广西 南宁 530201)

血管性认知障碍(Vascular cognitive impairment,VCI)临床以呆笨、低能、健忘为主要症状。中医无VCI病名的记载,根据临床症状将其归属于“痴呆”“呆病”“不慧”“健忘”“善忘”等范畴,其病机在于肝风内动、气血亏虚、精损髓减及痰瘀交夹。近年来,应用中医药防治VCI的研究表明,中医药具有多靶点、多途径改善血管-神经损害因素的优势[1]。补肾填髓中药能够显著改善VCI肾精亏虚证患者MoCA评分、中医证候积分,并能调节血清VEGF水平[2]。基础研究表明,活血化瘀中药治疗可明显改善VCI症状[3]。孙景波教授在总结张学文国医大师以清肝活血、化瘀通络法治疗中风病和老年痴呆的基础上,将补肾填髓、清脑通络法应用于血管性痴呆(VD)的早期,即VCI阶段,临床疗效显著[4]。本文梳理VCI中西医危险因素,基于肝风内动是VCI的始动因素,肾虚髓减、痰瘀阻滞脑络是VCI的关键环节,以补肾填髓、清脑通络法为出发点,探讨VCI的中医证治规律,以期丰富VCI的中医学术思想,以飨同道。

1 VCI中西医危险因素

VCI是动态发展的疾病,凡具有高血压、动脉粥样硬化、脑小血管梗死、白质缺血等危险因素的患者,均存在进一步加重及诱发不良结局的风险,可合并阿尔兹海默病等其他病理改变,存在认知障碍和脑血管危险因素、卒中病史等客观检查证据[5]。脑小血管是颅内血管直径<200 μm的血管,作为基本单位保障脑组织供血,包括小穿支动脉、微动脉、毛细血管及小静脉等。脑小血管病(CSVD)已成为VCI最重要的病因之一[6]。脑小血管动脉粥样硬化为CSVD最常见的病理变化,高血压、高血脂、糖尿病、吸烟酗酒、高同型半胱氨酸和肥胖被认为是小动脉硬化的高危因素[7]。脑小血管病包括一系列病理综合征,腔隙性梗死[8]、脑微出血[9]、脑白质变性[10]、广泛性脑萎缩[11]和血管周围间隙扩大[12]与执行功能、处理速度、记忆力、注意力、视空间等认知功能受损广泛相关。脑白质变性疏松严重程度与深部脑白质及脑干、小脑梗死严重程度,深部脑白质及脑干、小脑微出血严重程度相关,脑微出血不同部位与不同认知领域损害均相关,且随着病程延长,认知功能损害程度可进一步加重[13]。目前临床对于脑小血管病相关症状的认识尚不充分,其早期起病难以被发现,疾病进展隐匿,已逐渐成为VCI的重要危险因素[14]。临床对于VCI尚无特效药物,通过治疗原发病、营养神经、单一西药等方式治疗效果有限,因此,寻求新的治疗方案已成为该病重点和难点[15]。基于现代医学对VCI危险因素的广泛关注,从中医“整体观念”的慢病管理模式出发,根据“治病求本、杂合以治”的原则,提出注重肝风内动、肝肾不足、痰瘀阻滞脑络在VCI发生中的病理机制,削弱相关危险因素在VCI中的始动及促进作用。

肝风内动是中医理论中脑血管疾病最常见的病理机制之一。肝乃风木之脏,气血阴阳集于一身,体阴用阳,肝之阴血常易虚,肝之阳气常有余。动风为筋脉之病,肝藏血以养筋,肝藏之阴血不足,不能濡养肝体,其柔和条达失宜而疏泄失常,肝木不和筋脉不柔则成风。VCI多由肝肾阴虚于下,水不涵木,肝阳上亢,亢极生风,上扰头目清窍而致。《辨证奇闻》有言:“盖目之系,下通于肝,而上实属于脑。脑气不足,肝气应之,肝气太虚,不能应脑。”基于此则有“脑气不足治于肝”的观点。《素问》有言:“肾主骨髓,髓生肝。”肝藏血,肾藏精,“精聚为髓,髓化为血”,肝肾精血同源,肝血肾精互生互化。“肾精不足,肝元自虚,水木不能相生,则穷俱不利”,母病及子,则肝血化生不足,肝血不足,反之肾精化生乏源,久之脑髓失于充养,脑髓渐消而损及脑之功能。肝肾不足又以肾为重,《辨证录·健忘门》提出:“不填肾中之精,血虽骤生,而精仍长涸。但能救一时之善忘,而不能冀常年不忘也。”“人有气郁不舒,忽忽如有所失,目前之事竟不记忆,一如老人之善忘。”如是,在补肾填精的基础上应辅以养血滋阴柔肝,兼疏肝解郁,兼肝阳偏亢者,酌加平肝潜阳之品。痰浊、血瘀既是VCI的致病因素,又是疾病进展过程中的病理产物。VCI之痰浊为广义之痰,痰浊黏腻,阻滞气机,气血运行不利,清浊升降失因,壅滞脏腑脑窍及组织间隙,脑窍被蒙,清窍失养,神机失用而成呆病。《血证论》有道之:“痰沉于心包……致精神恍惚,凡事多不记忆……”,《辨证录·呆病门》记载:“痰积于脑中,盘踞于心外,使神明不清而成呆病”。现代医学角度来讲,糖类、蛋白质、脂类物质的过量摄取,导致胆固醇、甘油三酯升高,并转化为多余的内脏脂肪贮存,上述营养物质代谢异常等引起的动脉粥样硬化是VCI发生的危险因素之一[16]。心脑血管部位的动脉粥样硬化使脑组织长时间居于低灌注状态,难以满足脑部正常血液循环,从而进一步诱发痴呆。

VCI之瘀血为脉管内血液因气虚循行无力或气滞、痰阻而运行不畅,阻积凝滞于脉管内而成[17]。现代基础研究表明,慢性脑供血不足与早期非痴呆型血管性认知功能障碍事件发生相关,血栓、栓塞、脑梗死后引起脑组织缺血缺氧,伴随的炎症风暴会诱导氧化应激,透过血脑屏障损伤神经元,诱导脑白质疏松和缺血变性,诱导胆碱能系统障碍从而进一步发展为血管性痴呆。前期研究表明,卒中后认知障碍与脑白质病变相关,病机以肾精亏虚为本,痰浊、瘀血阻络为标[18]。缺血性卒中后认知功能随钙稳态调节因子PTH水平升高、1,25-羟维生素D水平下降,而呈现出下降趋势,而痰浊、血瘀、阳亢、肾虚是缺血性卒中后认知功能障碍患者的主要中医证候要素[19]。高梦菲等[20]针对卒中后轻度认知障碍患者,运用益肾健脑汤联合针灸补肾气以生髓、安神健脑,同时可降低血清VILIP-1、Cav水平,下调miR-27-3p、miR-409-3p表达水平,改善脑血管血流与储备功能,促进神经功能恢复,改善脑循环并能发挥醒神开窍之功。林聪等[21]探讨活血化痰胶囊对VD大鼠Bcl-2表达的影响,结果提示活血化痰胶囊可通过提高海马组织Bcl-2表达,缓解氧化应激反应,促进改善VD大鼠的学习记忆能力。以上研究证据均与中医理论中肾虚、痰瘀致脑髓失养、神机失用而致呆证的机制相契合。

2 肾虚痰瘀是VCI基本病机

2.1 肾虚与VCI VCI病位在脑。张学文教授中医脑脏系统理论认为,脑为“元神之府”,有赖先天肾气和后天气血濡养[22]。老年人肾气亏虚,脏腑气血不足,脑神滋养受损,故曰“神易损”。脑为“诸髓之海”,久病伤肾或老年人肾气不足均可导致脑髓失充,故言“髓易虚”。《灵枢·经脉篇》中云:“人始生,先成精,精成而脑髓生”。清代程国彭《医学心悟》记载:“肾主智,肾虚则智不足,故喜忘其前言”。《内经精义》则言:“事物所以不忘,赖此记性,记在何处,则在肾经。”与张学文教授认为本虚则精髓亏虚、脑神失养的观点有异曲同工之妙[23]。肾虚不能生髓充脑是VCI的基本病机,年过半百,阴气自衰,肾精渐亏,髓减脑空,元神失用,病久缠身,元气衰惫,脏腑失调,加速损耗肾精肾气,脑髓失养,临床则表现为神疲健忘,甚或痴呆。

2.2 痰瘀与VCI “痰”字在医学典籍中首见于梁代陶弘景《肘后百一方》。唐代以后,“痰饮”二字逐渐成为病理性体液的专有名词。“瘀”是指体内血液停滞凝聚,《说文解字》云:“瘀,积血也”。张学文教授认为“诸脉之汇”脑易损,痰浊、瘀血等病理产物停滞,脑脉被阻,则脑髓失养,脑神无主,可见健忘、中风、痴呆等。正如清代陈世铎《石室秘录》言之:“痰势最盛,呆气最深”。汉代张仲景《伤寒论》亦云:“本有瘀血,故令喜忘”。清代林珮琴《类证治裁》言:“若血瘀于内,而善忘如狂。”均指出痰、瘀是导致VCI发生的直接原因。张学文教授亦认为痰浊、瘀血、水停等病理产物留恋脑窍,遂成巢窠,使清窍被蒙、神明失用而致智能障碍[23]。故痰瘀阻滞脑络,破坏脑髓的清灵状态,导致脑髓杂钝失灵,是VCI形成的关键所在,临床则表现为思维迟钝、健忘痴呆等症状。

3 VCI肾虚髓减、痰瘀交夹形成机制

3.1 肾虚髓减是VCI基本病机 肾精是化生脑髓的基础物质,贯穿人体生成、生长、发育、衰老的整个过程,一方面先天之精禀受于父母,另一方面又有赖于后天之精不断化生以充养。《灵枢·经脉篇》所言:“人始生,先成精,精成而脑髓生”。《黄帝内经》曰:“肾藏志”,唐容川曰:“精不足者智不多”。肾虚则少精,精少则髓减,肾虚髓减则记性巧智不足。《医林改错·脑髓说》述:“年高无记性者,脑髓渐空;年高肾虚,髓海空虚,发呆病”。肾虚髓减贯穿于VCI的整个病理过程,为VCI之基本病机。同时,“肾为主水之脏”,肾中精气亏虚、脏腑功能下降,血液津液运行不畅可导致痰浊、瘀血内生,痰瘀同源互化,阻遏清窍,致使VCI发病。

3.2 痰瘀交夹是VCI进展的危险因素 痰浊瘀血既是病理产物,又是病因,可导致VCI的进展。朱丹溪认为“百病皆生于痰”,《丹溪心法》曰:“痰在膈间,使人颠狂,或健忘”“为事有始无终,言谈不知首尾”“不知世间事”。明代张景岳《景岳全书》曰:“痴呆症,凡平素有痰,或以郁结,或以不遂,或以思虑,或以惊恐而渐至痴呆”。清代王清任《医林改错》载:“凡有瘀血也,令人善忘”,认为健忘与痴呆均和“瘀血闭窍”有关。若瘀血内阻,气血无法上注于脑窍,清窍失养,则精神萎靡,记忆减退;他处之瘀血或随血行流入脑窍,与脑内精髓错杂,蒙蔽清窍,终致脑失所养,出现遇事善忘、表情呆滞等痴呆之症。

张学文教授总结出“久病顽疾,多有瘀血阻滞之势”,由于久病,正气日衰,气弱无力推动血行,血液最易成瘀,瘀成则水湿易停,湿聚成痰,痰、水、瘀一源三歧,浊者为痰,稀者为水,是以酿成瘀、水、痰互结,久致脑络不通,加重脑髓失养,神明失用,表现为呆钝低下之症,故言痰瘀交夹是导致VCI持续进展且迁延难治的核心危险因素[24]。

4 基于“填精补髓、清脑通络法”治疗VCI

VCI是慢性进展性疾病,其发病隐匿,潜伏期长,临床上常见的病理变化多为虚实夹杂,不同虚实证候组的认知功能损害存在差异,典型表现为精髓空虚,且夹痰瘀或水瘀,因此,治疗上常须“间者并行,甚者独行”,予以辨证施治,方能效如桴鼓[25-26]。VCI的基本病机在于肾虚,根据“治病求本”“虚则补之”的原则,补肾填髓为VCI的基本治法,虑及“补而不滞、疏而不损”的用药原则,辅以补气、调气法,助补肾之力,使有形之血生于无形之气,防过补而壅滞。同时VCI多罹患花甲古稀之辈,选方用药宜兼顾心、脾,用药宜轻不重,以避滋腻碍胃。

《医林改错》曰:“癫狂一症……气血凝滞脑气”,《医学衷中参西录》谓:“诸髓纯者灵,杂者钝”,均是痰瘀阻滞脑络之病机的重要理论依据。唐容川在《血证论》曰:“须积知痰水之瘀,痰瘀相互交织成巢”,则将痰瘀互结理论阐释的更为通透明晰。瘀血是痰瘀交夹证的病理基础,VCI多有瘀血停积脑内。明代张景岳谓:“瘀血有所留脏,病久至羸,似乎不足,不知病本未除,还当治本”。瘀血不祛,当忌盲补,气血壅滞,加重其害。化瘀是治疗VCI痰瘀交夹证的关键。化瘀可疏通脑络,消除脑内瘀血,以达祛瘀生新之效,新血得生,脑得气血之濡养,则清明通透,统御有主。《景岳全书》云:“痴呆症,其证千奇百怪,无所不至……然此证有可愈者,有不可愈者,悉亦在乎胃气元气之强弱,待时而复,非可急也”。清代陈士铎《辨证录》中明断:“治呆无奇法,治痰即治呆”。张老认为临床辨治痰瘀交夹之证需审证细端,抓住痰和瘀各自之特征二三,结合病史及体征,合而参之,即使未见痰瘀兼夹之象,也应考虑其发展趋势,切勿见痰治痰,见瘀治瘀,所谓“治痰先治气,气顺痰自消”,调气则一身气顺,气顺则津血随之顺,辅以活血,血活则痰化,痰化助津行[27]。因此,治VCI之痰应“通补兼施”,重在调补脾胃,以补气渗湿健脾为主,健脾与除痰并举,标本兼顾,以绝生痰之源。

5 小 结

VCI属本虚标实之证,肾虚髓减是发病之本,肝风内动是其始动和促进因素,痰瘀交夹是核心环节。据“治病求本”“虚则补之”治疗原则,治疗过程虑及发展趋势,以填精补髓、清脑通络法为纲,间者并行,通补兼施,见微知著,以常衡变,以补肾填髓方药坚固脑之脉络,并行清脑通络、活血祛痰之法,在痰瘀等病理产物尚未戕害清窍之时,阻断其阻滞脑脉或侵入脑内这一关键病理环节,佐以养血柔肝,补气健脾,从而使VCI脑髓失充失养、神明失用的病理结果得到有效防治或延缓。