成人注意缺陷多动障碍临床特征及军事环境适应功能损害*(综述)

刘让华 罗维肖 孙志国 管玲玲 贾双双 付冬梅 蒙永彩

中国人民解放军联勤保障部队第923医院贵港医疗区(广西贵港) 537100 E-mail:lrh2004155@126.com △通信作者 E-mail:zhiguo_sun5792@163.com

注意缺陷多动障碍(Attention deficit and hyperactivity disorder,ADHD)是一种神经发育性精神障碍,通常起病于儿童期,慢性病程可持续终生。不同于儿童ADHD,成人ADHD症状特征相对隐匿。世界卫生组织(WHO)一项[1]关于精神健康的流行病学调查发现,成人ADHD的平均发病率为2.8%,甚至高于儿童2.2%的发病率。系统性综述和Meta分析结果表明,我国成人ADHD发病率高达6.26%[2]。ADHD影响个体注意、记忆、认知加工、推理、语言、执行等功能领域的发展[3],成人后不仅存在认知缺陷、情绪障碍、行为问题和精神病性症状,共病精神病性障碍、情感障碍、焦虑障碍、物质依赖及人格障碍的风险也较高[4],容易导致个体心理社会适应功能受损。军人是特殊群体,年轻人基数大,各类应激因素复杂,外军尤其是美军针对军人ADHD有较多研究,但我军目前尚未有相关研究资料报道。本文重点回顾成人ADHD的临床特征、诊断、共病情况及军事环境适应功能的损害,旨在提高专业人员对军人ADHD的认识,为开展相关领域科学研究提供参考。

1 成人ADHD临床特征

1.1 成人ADHD核心临床特征

ADHD核心临床特征表现为注意缺陷、多动和冲动。不同年龄阶段,ADHD的临床特征存在一定差异。多动症状随着年龄的增长可能好转,大约一半的多动表现在成年后减轻,但注意缺陷和冲动的表现则可能持续存在[5-6]。因此,成人ADHD主要表现为注意缺陷和冲动。临床数据显示,大约有25%的成人ADHD患者主要表现为注意缺陷,少于5%患者主要表现为多动、冲动,其他患者表现为注意缺陷和多动、冲动的组合[7]。通过因素分析,Pallucchini等[8]将成人ADHD分为情绪失调型(Emotional Dysregulation,ED)、物质滥用型(Substance Use,SU)、核心症状型(Core-ADHD Symptoms,Co ADHD)和积极情绪型(Positive Emotionality,PE)4种亚型。相比Co ADHD型患者,ED型患者整体社会功能更差,更早接受抗抑郁药物治疗,更多合并边缘型人格障碍。SU型患者更多合并双相障碍和其他重性精神障碍。PE型患者表现出情感高涨和轻躁狂特征,社会功能相对较好。

1.2 成人ADHD认知缺陷

成人ADHD患者认知功能缺陷较为常见,主要涉及注意、记忆、执行功能等领域。成人ADHD患者注意缺陷往往表现为某种无法调节注意技能的情况。患者在进行要求高但刺激性不强的任务时,难以集中注意,而在参与新的、刺激性或娱乐性活动方面却不那么困难。注意力波动较大,有时甚至表现出“过度聚焦”,影响症状的识别[9]。工作记忆(working memory,WM)是一种对信息进行临时性加工和贮存的能量有限的记忆系统,对于语言理解、学习、推理、思维等复杂认知任务的完成起关键作用。国内赵希希等[10]相关研究发现,成人ADHD患者存在语言工作记忆能力损害,在中等记忆负荷任务上受损最严重,反应慢且注意波动大,推测与患者工作记忆容量下降、整体输出不足及注意维持能力差有关。执行功能是一种高级认知功能,它使人们能够根据复杂环境的变化需求来改变和调整行为。执行功能失调被认为是ADHD的核心缺陷[11]。相对于正常人群,成人ADHD患者执行功能缺陷突出,并可能与其在社会生活中产生负面消极的影响,导致患者社会功能受影响。Butzbach等[12]研究了成人ADHD患者的元认知,认为成人ADHD患者存在元认知受损,不仅影响自我认知,也影响治疗依从性和预后。提醒临床医师做出诊断或治疗评估时,不能完全基于患者的自我报告。

1.3 成人ADHD情绪失调

情绪失调(emotional dysregulation,ED)是ADHD的重要临床特征。广义的ED是指个体在调节情绪的产生、强度和持续时间上存在障碍,其结果包括与环境不符的过度情绪表达和体验,情绪快速、失控的转变(情绪不稳定),以及对情绪刺激异常的注意分配[13]。相对于儿童ADHD患者,成人患者存在ED的可能性更高[14]。患者常表现情绪不稳定、易激惹,对日常生活的应激不能正确应对,对拒绝、批评、不赞成和挫折表现过度敏感。此外,患者因反复受挫,也常出现持续的焦虑、自信心不足和自我评价低。

1.4 成人ADHD行为问题

成人ADHD行为问题主要表现为多动、冲动控制障碍及成瘾,极少数可表现出强迫行为。与儿童患者相比,成人ADHD患者多动临床表现更为隐蔽,常表现为内心持续的烦躁不安、难以放松和不间断的精神活动等。生活中常有坐立不安,不能参加需久坐的活动。为了消除躁动和得到立刻满足需要,患者经常表现出冲动行为[9]。冲动控制障碍与大脑皮层过度活跃或抑制不足有关。日常表现为:说话不假思索,做决定过快;经常打断别人谈话;做事易厌倦,没有耐心;难与他人维持稳定的关系;不能按时完成工作或其他任务,经常很随意地从一件未完成的事跳到另一件事上;安排活动、解决问题缺乏计划性,没有时间观念。成人ADHD强迫行为表现符合强迫症状的特征,如强迫性购物等。一项针对原发性不宁腿综合征患者的研究[15]表明,成人注意缺陷多动与强迫行为之间可能存在特殊关联。

1.5 成人ADHD其他临床特征

成人ADHD其他突出临床特征包括睡眠障碍、自伤与自杀行为、精神病态等。与儿童患者类似,成人ADHD患者常表现出睡眠问题。一项系统综述显示,成人ADHD患者失眠发生率为43%～80%[16]。Valsecchi等[17]针对意大利精神门诊的调查发现,65.9%的成人ADHD患者存在中度以上睡眠问题。自伤与自杀行为被认为是成人ADHD患者值得关注的问题。一项系统综述[18]表明,ADHD症状是自伤的潜在危险因素。Stickley等[19]调查发现,与正常对照组相比,成人ADHD发生自杀行为的风险明显增加,终生自杀未遂和过去1年自杀意念的比值比分别为1.62和2.43。由于ADHD属于神经发育性障碍,极少数成人ADHD患者可表现出精神病态,呈现精神病性症状[20]。

2 成人ADHD的诊断与共病

既往对成人ADHD的诊断观点是矛盾的。引起争论的原因主要有①诊断成人ADHD,要求有儿童期发病史,即要求对儿童期做回顾性的诊断,而一些研究者质疑回顾性诊断的准确性;②其他一些精神障碍也可以表现出类似ADHD的症状,对非ADHD的误诊使得成人ADHD的诊断复杂化;③尽管许多研究显示ADHD的症状及社会功能损害持续到成人期,但随着年龄的增长,症状将逐渐缓解甚至完全消退,符合ADHD诊断标准的患者逐渐少见。美国精神障碍诊断与统计手册第5版(Diagnostic and Statistical Manual for MentalHealth,DSM-5)于2013年发布后,明确将ADHD归于神经发育障碍,并强调ADHD是一种可能罹患终生的慢性精神障碍。儿童期与成人ADHD诊断分类一致,体现了儿童与成人精神障碍的连续性。

2.1 诊断原则

由于诊断ADHD目前尚未有足够灵敏度和特异度的生物学标志物或影像学依据,且成人ADHD容易与其他精神障碍共病,症状可能被掩盖或表现不典型,诊断成人ADHD需要把握诊断性评估的全面性、准确性,参考既往经验。就临床评估而言,Sibley等[21]认为,临床医师不仅要了解患者既往与目前的患病情况,也要全面回顾患者的生长发育史、既往躯体疾病史、教育经历、工作经历、人际关系、儿童期和当前的行为模式、酒精等物质使用史、个人和家族精神疾病史。

2.2 标准化定式访谈和量表评估工具

由于精神障碍的诊断标准缺乏有效的客观依据,诊断结论依赖专科晤谈。因此,为了提高诊断结果和临床研究的一致性,借助标准化定式访谈工具,是精神障碍诊断和研究过程中的常用方法。目前专门针对成人ADHD的标准化诊断工具主要有成人ADHD诊断访谈(diagnostic interview for ADHD in adults,DIVA)、Conners成人ADHD诊断会谈量表(Conners adult ADHD diagnostic interview for DSM-IV,CAADID),以及成人ADHD临床诊断量表(adult ADHD clinical diagnostic scale,ACDS)。DSM-5定式临床检查(Structured Clinical Interview for the DSM-5,SCID-5)也可用于成人ADHD患者的诊断性访谈[22]。临床实践表明,这些诊断工具可以全面地评估成人ADHD的临床症状,已被国际认可和采纳,如DIVA和CAADID目前是欧洲成人ADHD推荐的诊断工具[23]。张劲松等[24]引进DIVA 2.0,翻译并根据DSM-5中ADHD的诊断条目进行修订,成为DIVA 2.0中文修订版(DIVA Chinese Revised Version,DIVA 2.0-CR),并对其效度和信度进行了初步测试。效度检验结果显示,诊断一致性的Kappa值为0.76,诊断成人ADHD的灵敏度为90%,诊断特异度为94%,认为可用于诊断中国成人ADHD。

不同于结构化的定式访谈需要专业人员实施,自评量表更方便用于群体筛查和快速评估。当前使用最广泛的自评量表是由WHO开发的18项成人ADHD自评量表(adult attention-deficit/hyperactivity disorder self-report scales,ASRS)。该量表由诊断ADHD的18条核心症状组成,其中注意缺陷症状及多动冲动症状各9条,每一条症状出现的严重程度分为4个等级。目前该量表已根据DSM-5诊断标准进行修订(ASRS-5),条目仍然保留包含18条A类症状的内容。该量表可以预测ADHD高风险人群,广泛用于成人ADHD的流行病学筛查和疗效评估,与DSM-5诊断标准有良好的一致性[25]。WHO专家根据该量表中的6项内容,设计了简版ASRS(ASRS-S),经一致性评价,认为亦可用于成人ADHD的筛检。此外,文德犹他自评量表(Wender Utah Rating Scale,WURS)同样可用于自我评估,尤其包含儿童期ADHD的调查了解,更能反映正常被试与患者之间的差异,但操作使用相对较为复杂,目前应用较少[26]。

2.3 共病

成人ADHD常共病其他精神障碍,这不仅使症状识别和诊断变得复杂,也直接加重治疗的难度,影响患者的预后。由于标准化诊断工具的缺乏,成人ADHD共病其他精神障碍的调查结果,因工具选择而有较大差异。Choi等[27]近期完成了一项系统回顾,结果显示成人ADHD最常共病物质使用障碍(主要包括尼古丁、酒精、大麻和可卡因),其他精神障碍依次为心境障碍、焦虑障碍和人格障碍。成人ADHD共病焦虑障碍中,以场所恐怖、社交恐怖、广泛性焦虑障碍、惊恐障碍等为主[28]。此外,成人ADHD共病多种精神障碍也十分常见。日本1项针对成人ADHD的监测发现,有52.35%的患者至少共病1种精神障碍,而高达40%的患者共病两种以上精神障碍[29]。值得注意的是,儿童ADHD常共病对立违抗障碍和品行障碍,成年后则容易发展为人格障碍,尤其是反社会人格障碍[30]。来自德国1项研究[31]发现,开放式普通精神病房成人ADHD共病人格障碍常见的类型包括回避型人格障碍、边缘型人格障碍、混合型人格障碍、依赖型人格障碍和强迫型人格障碍,共病比例分别为31.6%、30.6%、25.5%、18.4%和10.2%。

3 成人ADHD军事环境适应功能损害

成人ADHD患者往往难以聚焦一个特定目标、有效保持注意和调节情绪,容易共病其他精神障碍,在执行功能中构建目标和控制冲动行为存在困难,直接影响患者学业、职业和其他社会功能。部分患者合并智力缺陷,长期影响更为深远。按照DSM-5中的描述,社会功能领域的损害通常包括:学习困难、辍学、就业不稳定、人际和家庭功能受损、工作表现不佳、经济负债、犯罪率高和难以达到成年的预期标准(如独立生活)等。军人需严格遵守纪律,长期接受严格训练,操作武器,是特殊的高危职业群体。早期有研究发现,军事环境可以训练组织技能,增强环境结构,对ADHD有利。军事训练有利于军人ADHD的康复[32],部分患者甚至表现出更好的军事环境适应功能[33]。但ADHD本身的症状表现及社会功能的损害,同样可能影响军人的适应功能。

3.1 军人ADHD流行病学调查

文献回顾发现,军人ADHD患病率的调查研究较少,这可能与标准化评估工具不足、诊断差异性较大、重视程度不够等因素有关。有限的调查研究中,来自美军的文献最多,其他国家和地区较少,我军尚未见有相关的调查资料报道。美军新兵入伍资格审查标准(2005-2010)曾规定,应征对象14岁以后如果累计服用ADHD相关药物超过24个月,或过去12个月中有服用相关药物的记录,则体检不合格。考虑到儿童和青少年ADHD发病率高,因此仍有部分患者入伍。美国国防部发表的数据显示,美国2014-2018年军人ADHD的患病率为3.9%～2.8%,有逐渐下降的趋势[34]。美军另一项采用ASRS工具进行调查的大样本数据[35]显示,美国军人ADHD的阳性率甚至高达7.6%～9.0%。加拿大基于自我报告的军人ADHD患病率为3.3%[36],韩国军人ADHD的患病率约为2.8%[37]。

3.2 ADHD对军人军事环境适应功能的损害及影响因素

3.2.1 适应功能损害 军事环境适应功能主要涉及环境适应、岗位胜任、作业效能、训练伤病和不良事件等方面。美军国防部2014-2018年医疗监测数据显示,相比健康对照组,ADHD军人服役期间中途退出现役的比例较高[38]。此外,ADHD军人入伍后共病其他精神障碍的比例也较高,包括抑郁障碍、焦虑障碍、物质滥用及酒精相关障碍等,影响军人在部队服役。美军在心理健康研究项目“军人风险评估和恢复研究”(The Army Study to Assess Risk and Resilience in Servicemembers,Army STARRS)中发现,ADHD是持续性自杀意念的预测因素,并且在自杀意念者中可以预测非计划性自杀未遂[39]。胜任力与作业效能方面,芬兰一项基于社会人口学的随访研究显示,青少年期诊断ADHD的军人,入伍后常难以适应部队服务,存在更多健康问题,有更多违纪行为,团队领导力较差,有更多吸烟和饮酒行为[40]。训练损伤方面,管玲玲等[41]调查了注意缺陷多动表现对急性军事训练伤的影响,结果表明注意缺陷是急性军事训练伤的危险因素。有研究发现,入伍前曾服用哌甲酯治疗的既往曾诊断ADHD的新兵,发生应力性骨折的风险较低,且存在量效关系,服用哌甲酯的量越大,应力性骨折的发生率越低[42-43]。当然,ADHD也并非必然会导致不良后果或社会功能损害。如Van等[44]调查研究了水兵水下不良事件的发生情况,相对正常对照组,符合ADHD诊断的水兵比值比有所增加,但尚无显著性差异,研究结论认为ADHD与不良事件之间的关联尚不明确,仍需进一步探讨。

3.2.2 影响因素 Zimmermann等[45]认为,ADHD对军人适应功能的影响主要来自于攻击性行为、反社会症状及人际关系问题。入伍前是否接受药物治疗,则是军事环境适应功能的关键因素。有研究发现,军人入伍后,既往存在的ADHD症状容易复发,战场环境下的复发率甚至高达57%[46]。入伍前曾接受药物治疗的军人,91%在入伍后仍需接受药物治疗[38]。以色列的一项研究也发现,入伍前治疗依从性越高,入伍后军事适应功能越好,如作战、军事行动、保卫、驾驶技术、后勤保障、行政管理等方面的专业能力更优[47]。此外,共病其他精神障碍也影响军人的适应功能。一项来自新加坡的调查发现,符合ADHD诊断的军人,合并物质使用障碍的比例更高,维持人际关系和亲密关系的时间较短[48]。PTSD是退伍军人常见的精神障碍,有许多研究支持ADHD明显增加军人罹患PTSD的风险,导致功能受损[49-50]。

4 总 结

ADHD目前被认为是一种神经发育障碍,儿童期与成人期核心症状一致,但临床特征受生长发育及外部环境因素的影响,可表现出较大差异。成人ADHD共病其他精神疾病后,症状表现更为复杂,社会功能影响更为广泛。军人作为特殊职业群体,ADHD的患病率不低,但国内研究较少,一方面与诊断工具较少、诊断难度较大、患者自我意识较低等因素有关,也与临床医师重视程度不够、识别准确度不高等因素有关。注重从源头上筛查,提高军人ADHD的识别率,及时提供有效治疗和干预,是促进患者精神心理康复、改善预后、增强军事环境适应功能的重要举措,值得进一步研究。