提高剖宫产术后再次妊娠阴道试产率*

——王丽娟 饶珈铭 陈宝珊 郭惠筱 李燕金 张卓玲 冯锦屏 卢德梅

1 主题选定

圈员结合临床实际广泛提出问题，并采用权重法结合“5-3-1”评价法从重要性、迫切性、圈能力、上级重视程度4个维度进行评价，选出得分最高的“提高剖宫产术后再次妊娠阴道试产率”为本期活动主题。经QC-Story判定，本期活动主题为问题解决型。

名词定义：(1)剖宫产术(Cesarean Section，CS)，指经腹切开子宫取出胎儿及其附属物的手术，常分为子宫下段剖宫产术、子宫体部剖宫产术、腹膜外剖宫产术。(2)剖宫产术后再次妊娠阴道试产(Trial of Labor after Cesarean，TOLAC)[1]，按成功与否可分为试产成功和试产失败。(3)剖宫产术后阴道分娩(Vaginal Birth after Cesarean Section，VBAC)，指有剖宫产史的产妇进行阴道试产并且成功经阴道分娩[2]。

衡量指标：TOLAC率=符合TOLAC条件且有试产意愿的产妇例数/符合TOLAC条件的产妇例数×100%[3]。

纳入标准：(1)产妇年龄为18岁～40岁，理解并接受试产失败和紧急剖宫产的风险；(2)仅有1次剖宫产史，切口无延裂，如期恢复，无晚期产后出血；(3)胎儿为头位，不存在前次剖宫产指征，未出现新的剖宫产指征；(4)两次分娩间隔时间≥18个月[4]；(5)B超估计胎儿体重不足4 000 g[5]；(6)B超检查子宫前壁下段肌层连续、均匀，无缺损、瘢痕黏连及憩室形成。

选题背景：世界卫生组织认为，理想的剖宫产率应为10%～15%[6]。据报道[7]，2018年我国整体剖宫产率为36.7%，随着全面二孩政策的实施，剖宫产术后再次妊娠孕妇数量不断攀升。因此，探讨剖宫产术后再次妊娠孕妇分娩方式十分重要。子宫受损时，在修复过程中可形成瘢痕，称为瘢痕子宫。因剖宫产术造成的瘢痕子宫，又称剖宫产术后瘢痕子宫(Scarred Uterus after Cesarean Section，SUAC)[8]。SUCA再次妊娠存在子宫破裂[9]、胎盘植入[10]、羊水栓塞、下肢静脉血栓栓塞[11]、产后出血、脏器损害[12]等风险。近年来，TOLAC相关临床问题引起了各界广泛重视。目前，多国指南[1-3]均认为，对于绝大多数仅有一次子宫下段横切口剖宫产术产妇而言，再次妊娠经阴道试产是安全、可靠的。

2 活动计划拟定

本期活动时间为2019年7月-2020年9月。根据活动步骤及PDCA循环理念，P阶段所占时长为26.1%，D阶段所占时长为39.1%，C阶段所占时长为24.6%，A阶段所占时长为10.2%。

3 现况把握

3.1 改善前TOLAC孕产妇管理流程分析(图1)

图1 改善前TOLAC孕产妇管理流程

3.2 现况查检

回顾分析项目医院2019年7月-8月252例产科一区入院拟分娩且符合TOLAC条件的产妇病例，提取分娩方式等信息后进行统计分析，TOLAC产妇为21例，TOLAC率为8.33%。

为了解符合TOLAC条件产妇选择择期剖宫产术的症结，圈员依据现场、现实、现物的“三现”原则，使用问卷星对产科门诊首次建档剖宫产术后再次妊娠的240例孕妇进行查检，查检项目包括TOLAC知晓率、担心的问题、恐惧的原因等。依据“80/20”原则，“对TOLAC知晓率低”“担心阴道试产过程中母婴安全”两项累计百分比达78.3%，为改善重点。

4 目标设定

采用标杆法，结合文献查阅法，参考四川大学华西妇产儿童医院[13]、复旦大学附属妇产科医院[14]、兰州大学第一医院[15]等现状，确定本期活动目标值为13.50%。即：符合TOLAC条件的产妇TOLAC率从8.33%提高至13.50%。

5 解析

5.1 原因分析(图2、图3)

图2 对TOLAC知晓率低的原因

图3 担心阴道试产过程中母婴安全的原因

5.2 要因圈选

圈员共12人，依据“优5分，可3分，差1分”评价法，对所有末端因素进行评价，每项总分60分，依据“80/20”原则，≥48分为选定要因。

选定“对TOLAC知晓率低”的要因为：(1)孕妇对试产条件认识不足；(2)医护承担风险大；(3)缺乏专科咨询通道；(4)宣教形式单一。

选定“担心阴道试产过程中母婴安全”的要因为：(1)没有阴道分娩经验；(2)分娩时间比剖宫产长；(3)担心并发症；(4)绿色通道不畅通；(5)缺乏TOLAC孕妇评估体系；(6)缺乏TOLAC管理平台。

5.3 真因验证

针对选定要因，圈员根据“三现”原则，采用现场访谈法、问卷法等，对2019年9月-10月215例符合TOLAC条件但未经阴道试产的产妇进行调查。依据“80/20”原则，选定“对TOLAC知晓率低”的真因为：宣教形式单一、缺乏专科咨询通道；选定“担心阴道试产过程中母婴安全”的真因为：担心并发症、缺乏TOLAC孕妇评估体系、缺乏TOLAC管理平台、没有阴道分娩经验。

6 对策拟定

圈员召开头脑风暴会议，针对真因广泛拟定对策，并依据可行性、经济性、效益性进行“5-3-1”评价，依据“80/20”原则，≥144分为采纳对策，见表1。

表1 提高剖宫产术后再次妊娠阴道试产率的对策拟定

同时，依据对策共性与个性，将选定的12条对策整合为4大对策群组予以实施：(1)建立多维度宣传模式；(2)提供优质的TOLAC母婴安全保障服务；(3)优化全孕期TOLAC管理模式；(4)构建“4+1”联动TOLAC互联网+体系。

7 对策实施与检讨

对策群组一：建立多维度宣传模式

对策实施：(1)制作《TOLAC信息采集表》二维码，收集知识薄弱点和宣教需求等信息。(2)针对信息采集结果，建立TOLAC微信交流群，并制作相关宣传手册与宣传视频，利用微信订阅号、抖音等进行宣传。(3)开通“民生直通车”节目，利用佛山电视台、佛山广播电台等进行宣传。

效果：TOLAC从8.33%提高到10.04%。

对策群组二：提供优质的TOLAC母婴安全保障服务

对策实施：(1)提供导乐陪伴分娩服务，为产妇提供温馨舒适的分娩环境，同时通过给予专业知识支持，缓解产妇紧张情绪。(2)产房24 h配备麻醉医生[16]，及时满足产妇分娩镇痛需求，保障分娩镇痛及时性，使产妇可以采取自由体位，有利于改善分娩过程中的头盆关系，促进自然分娩。(3)建立由产科、新生儿科、手术室等多学科组成的应急医疗团队，每季度进行急危重症和产后出血应急演练，并做好记录。(4)产房配置高端抢救设备，包括多功能新生儿保温箱、多功能母婴监护仪、除颤仪、便携式B超机、新生儿T组合复苏器等，保障母婴安全。(5)产科配备产房、手术室、新生儿科专用独立运转电梯，为母婴健康畅通无障碍绿色应急通道。(6)举办分享交流会，由专家向剖宫产术后再次妊娠产妇讲解TOLAC的优点、风险、注意事项等，分享TOLAC成功案例，为产妇树立信心，向社会有效传递TOLAC理念。

效果：TOLAC从10.04%提高到11.15%。

对策群组三：优化全孕期TOLAC管理模式

对策实施：(1)规范TOLAC孕产妇管理流程，见图4。(2)增设产科瘢痕子宫专科门诊、孕期体重管理及膳食指导门诊等特色护理门诊。(3)助产门诊为产妇提供分娩预演，并利用三维导航仪提供电子骨盆测量，实现门诊、住院全过程的健康宣教与管理。(4)产房完善瘢痕子宫阴道分娩的护理常规，制定《瘢痕子宫阴道试产观察表》(表2)，并在临床应用。

效果：TOLAC从11.15%提高到12.17%。

对策群组四：构建“4+1”联动TOLAC互联网+体系

对策实施：(1)由该院牵头，联合佛山市南海区妇幼保健院、佛山市顺德区妇幼保健院、佛山市高明区人民医院、佛山市三水区妇幼保健院开展多中心研究，建立规范化诊治流程，依托互联网进行数据共享。(2)5家医院同步进行TOLAC孕产妇管理的持续改进，包括举办瘢痕子宫阴道试产护理培训，开展线上课程讲授瘢痕子宫顺产知识，为TOLAC孕妇进行体重与饮食管理，为TOLAC孕妇进行孕期瑜伽授课等，以实现TOLAC孕产妇的同质化管理。(3)剖宫产术后孕妇再次妊娠选择性重复剖宫产，可能导致后续妊娠并发凶险性前置胎盘、胎盘植入，增加再次手术难度。研究[17]表明，阴道试产严重并发症主要发生在试产失败组，若能成功预测剖宫产术后阴道分娩，不但可以降低剖宫产率，还能大大降低产妇近远期并发症发生率。这对于促进妇女保健发展，减少医疗资源浪费，改善母婴结局，提高人口素质意义重大。为此，构建瘢痕子宫阴道试产成功率预测模型：根据TOLAC孕妇的人体特征信息(年龄、身高、阴道分娩史、宫颈评分、孕妇入院时候宫口有无扩张等)和胎儿信息(分娩孕周、超声测量的胎儿形态学指标等)，采用Logistic回归模型构建预测模型。

所述预测模型具体为:P=exp(W)/[1+exp(W)]

W=-0.025 9-0.055 7×X1-0.115 0×X2+0.085 1×X3+0.894 2×X4+0.070 1×X5-0.537 4×X6-0.020 3×X7+0.842 9×X8×100%

其中：P为成功率；X1为年龄，单位为岁；X2为孕周，单位为周；X3为身高，单位为cm；X4为阴道分娩史，单位为次；X5为宫颈评分，取值范围为2分～13分；X6为胎膜是否早破，若存在胎膜早破现象则X6为1，否则X6为0；X7为超声预测胎儿腹围，单位为mm；X8为孕妇入院时宫口有无扩张，若存在扩张现象则X8为1，否则X8为0。(4)举办TOLAC国家级、省市级学习班，如广东省产科与促进自然分娩专业委员会换届大会暨第六届产科与促进自然分娩(南方)高峰论坛、佛山市助产技术培训基地暨南海区基层综合医院助产培训、母婴安全行动计划暨产科护理安全质量研讨班等，向同行传递TOLAC理念。

表2 瘢痕子宫阴道试产观察表

图4 改善后TOLAC孕产妇管理流程

表3 提高剖宫产术后再次妊娠阴道试产率品管圈活动检讨与改进

效果：TOLAC从12.17%提高到13.48%。

8 效果确认

(1)有形成果。2020年4月11日-6月30日的相关统计数据显示，符合TOLAC条件的产妇TOLAC率为13.71%，目标达成率为104.06%。(2)无形成果。通过活动，全体圈员在品管圈手法运用、问题解决能力、责任心、沟通协调能力、专业知识、积极性及团队合作等方面均较活动前得到提升，尤其是沟通协调能力提升幅度较大。

9 标准化

将有效对策纳入标准化，共形成多份标准化作业书，包括：剖宫产术后再次妊娠阴道试产诊疗常规、剖宫产术后妊娠诊疗常规、剖宫产术后再次妊娠阴道试产就诊告知书、阴道分娩中转剖宫产术后管理制度等，并在全院推广实施。

相关统计数据显示，2020年7月该院TOLAC率为13.93%，8月为14.02%，9月为13.90%，均高于目标值，活动效果维持良好。

10 检讨与改进

活动检讨与改进见表3。

遗留问题：随着剖宫产术后再次妊娠阴道试产率的提升，提高剖宫产术后再次妊娠阴道试产预测准确率，保障母婴安全，减少不良妊娠结局，为今后持续改进重点。

下一期活动主题：提高剖宫产术后再次妊娠阴道试产预测准确率。