基于医疗损害责任纠纷案件的查对制度问题分析与建议

——梁小慧 侯娜莉 付长红 应娇茜 孙乐明 高 鹏 怀晴雨 吴修荣 俞淑静

查对制度是保证医疗安全的一项重要制度。 为提高医疗质量，确保患者安全，防止医疗事故及差错发生，所有工作人员必须严格执行岗位查对制度[1]。随着医改的不断深入，群众维权意识不断增强，但医务人员人力资源配置不足、人员结构层次年轻化、人员素质参差不齐等问题普遍存在，导致因查对制度落实不到位产生的医疗损害责任纠纷案件发生率不断增加，给医院带来较大经济负担[2-3]。我国卫生管理部门很早便认识到了查对制度的重要性。2008 年，原卫生部出台 《医院管理评价指南 (2008版)》 ，提及13项医疗质量和医疗安全核心制度，包括查对制度；2014年，原国家卫生计生委发布《医疗质量管理办法(征求意见稿)》，提及17项医疗安全核心制度，包含查对制度；2016年，原国家卫生计生委发布《医疗质量管理办法》，提出18项医疗质量安全核心制度，查房制度是其中之一；2016年，中国医院协会发布“患者十大安全目标(2017版)”，其中有5项目标与查对制度相关。本研究通过对中国裁判文书网2011年1月1日-2021年12月31日与查对制度相关的医疗损害责任纠纷案件进行实证分析，探讨了医院落实查对制度的关键要素与对策建议。

1 资料与方法

1.1 资料来源

以“查对制度”为关键词，在中国裁判文书网进行检索，检索时间为2011年1月1日-2021 年 12 月31日，检索内容为“医疗损害责任纠纷文书”。由一名课题组人员通过严格的纳排标准对检索到的文书进行初筛，共得到55份案件文书；再由另一名课题组人员进行复筛，根据判决结果进行判断，如出现疑义则由全课题组7名成员共同讨论决定。纳入标准：(1)已在互联网公布的判决；(2)案由或判决结果与查对制度落实不到位相关；(3)民事案件；(4)审判程序为一审及二审的，同一案件以二审判决结果为准；(5)适用《民法典》的案件。排除标准：(1)重复案件；(2)重要信息缺失案件。最终将符合标准的38份判决书作为研究对象。

1.2 研究方法

由两名课题组人员对38份判决书进行逐一独立评阅，采用Excel 2019软件建立数据库，再由第三名课题组人员进行核对整理，然后利用SPSS 16.0软件统计分析38份判决书涉及的年度、医院级别、分布地区以及查对制度落实不到位的原因归类等数据。

2 结果与分析

2.1 年度分布

38份判决书中，2011年-2014年均为1例(各占2.63%)，2015年-2017年均为3例(各占7.89%)，2018年为4例(占10.53%)，2019年为12例(占31.58%)，2020年为5例(占13.16%)，2021年为4例(占10.53%)。可以看出，与查对制度落实不到位相关的医疗损害责任纠纷案件在2011年-2019年呈逐年上升趋势，于2019年达到顶峰，自2020年以后略有下降。

2.2 地区分布

38例与查对制度落实不到位相关的医疗损害责任纠纷案件分布在16个省(自治区、直辖市)，以江苏数量最多，为6例，占15.79%。见图1。

图1 医疗损害责任纠纷案件地区分布

2.3 医院级别分布

38例与查对制度落实不到位相关的医疗损害责任纠纷案件中，17例分布在三级医院，占44.74%，其次为二级医院，共15例，占39.47%。见图2。

图2 医疗损害责任纠纷案件医院级别分布

2.4 查对制度落实不到位的原因归类分布

对38例案件查对制度落实不到位的主要原因进行归纳分类，可归纳为5类，分别为：(1)药物查对落实不到位28例，占73.68%；(2)手术查对落实不到位6例，占15.79%；(3)身份查对落实不到位2例，占5.26%；(4)检验查对落实不到位1例，占2.63%；(5)输血查对落实不到位1例，占2.63%。

3 讨论与建议

本研究通过文本整理、统计分析发现，与查对制度落实不到位相关的医疗损害责任纠纷案件整体呈逐年上升趋势，在2019年达到顶峰，自2020年以后有所下降，但与2017年之前比较仍处于较高水平，且案件分布以三级医院为主，以药物查对落实不到位居多。对此，结合医院实际，提出建议如下：

3.1 需完善查对制度

查对制度执行与提高医疗风险管理水平、保障患者安全息息相关[4]。本研究显示，因查对制度落实不到位引起的医疗损害责任纠纷案件逐年递增，在2019年达到峰值，此后呈下降趋势。2018年，国家卫生健康委员会发布《关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知》，以指导医疗机构加强医疗质量安全核心制度建设，同时为医疗损害责任纠纷案件判决提供了法律依据，这可能是2019年案件明显增多的原因之一。随着各级各类医疗机构对医疗质量安全核心制度的重视，2020年及2021年因查对制度落实不到位引起的相关案件较前减少，但与2019年之前比较仍处于较高水平。这提示医院需完善查对制度与流程，利用制度约束行为规避风险。医院根据查对制度的程序和诊疗活动的规范，可以将查对制度分解为若干亚制度，如“患者身份确认制度”“手术室安全核查制度”“护理查对制度”“病房药品管理制度”“处方查对制度”等。以“患者身份确认制度”为例，应包括但不限于以下诊疗环节：门急诊患者身份识别，住院患者身份识别，新生儿患者身份识别，手术患者身份识别，沟通困难或昏迷患者身份识别，身份不明患者身份识别，患者转运关键流程的身份识别，采集血液和其他标本时的患者身份识别，群伤救治患者身份识别等。查对制度涉及范围广，医、护、药、技等不同岗位均应制定各自的查对制度及流程，针对查对项目与内容都有明确要求，并在临床工作中不断完善。

3.2 需强化查对制度培训

当前，随着国家法治进程的深入推进以及经济的发展，人民群众的法制观念逐步提高，维权意识明显增强，对医疗服务质量与安全的要求也越来越高，如何化解因医疗服务缺陷和过失引发的医疗纠纷成为各级医院的当务之急，而查对制度作为防范风险的有效举措，应受到重视。本研究统计案件共分布在16个省(自治区、直辖市)，地域分布涉及我国东、中、西部地区。这说明查对制度落实不到位问题在我国医疗机构中广泛存在。查阅资料发现，多数医疗机构已经建立了较完善的查对制度及流程，如用药查对制度[4]、护理查对制度[5]、手术室查对制度[6]等，但由于部分医务人员责任心不强，缺乏科学态度和严谨工作作风，未能重视查对制度执行。因此，医疗机构应重视查对制度培训，使查对制度深入人心。如采取多种学习培训方式，线上、线下多层次、多维度进行培训，并加强医德医风教育，强化“以患者为中心”的服务理念，提高每位医务人员对医疗核心制度及相关法律法规的知晓率，强化其对查对制度的掌握与运用。只有医务人员从内心认同制度,才能变被动为主动，真正提高制度执行的主动性。

3.3 需建立查对制度文化

纳入研究的38例因查对制度落实不到位引起的医疗损害责任纠纷案件主要分布在三级医院。以2020年《国家医疗服务与质量安全报告》[7]中2019年数据为例，全国各级综合医院不论是年平均住院患者出院例数，还是床位使用率，三级医院均明显高于二级医院，这提示三级医院收治患者数量多、周转快。在这种情况下，三级医院每单元医务人员负担增加，加之医疗工作具有连续性、机械重复性、应急性、瞬间性等特点，如何让医务人员在日常工作中逐渐将复杂的制度转变为标准化的操作，在组织内部形成文化，是医院管理者需关注的重点。查对制度具体落实要求根据工作性质特点的不同存在差异,但本质大致相同,其核心是要保证多个环节的无缝衔接，因此，制定完善且切实可行的监管制度十分重要。同时，多级质控组织要对医务人员进行培训及监督,做到人人知晓、有章可循,确保落实到位。此外,注重反馈与改进，建立相应绩效考评机制,提升管理效率,促使落实查对制度的主动性也十分重要。

3.4 需借助信息化手段落实查对制度

查对制度作为医疗核心制度中的一项普适性制度,贯穿全部诊疗过程，包括身份查对、药物查对、输血查对、检验查对、病理查对、辅助检查查对等，任何一个环节的差错都可能导致不良事件发生。纳入本研究案件中，按照查对制度类别分类，药物查对制度导致纠纷案件占比最高(73.68%)，究其原因可能与以下因素有关：(1)药物品类多样；(2)患者使用药品基数大；(3)药物诊疗过程涉及环节多，以住院患者为例，包括医生开具医嘱、药师审核处方、药房发药、物流送药、护士发药、患者使用等，在此过程中，任何一个环节的疏漏均可能导致不良事件发生。因此，除常规口头核对外，医院还可以借助信息化途径推进药物查对制度的建设，减少药物查对失误，如将前置审方系统应用于医生开具医嘱、药师审核处方环节，在其后几个交接步骤中应用PDA，既可提高工作效率，又可避免差错发生[8]。

3.5 需鼓励患者参与

世界卫生组织于2005年首次提出“患者参与患者安全”行动计划。从2008年开始,中国医院协会将“鼓励患者参与患者安全”纳入《患者安全目标》实施细则，数版修订后仍延用至今[9]。2011年，卫生部将“患者参与患者安全”作为三级综合医院评审标准之一。广大患者是医疗安全的核心及主体,其在发现医疗风险、预防医疗事故中的作用举足轻重,在保障自身安全方面的作用不可替代。因此，医院要着重强化患者角色的发挥，注重与患者的沟通，通过建立医院安全文化,提供有温度的服务,鼓励患者及家属“打破沉默”,让其主动参与诊疗过程，以发现问题并及时化解风险。同时,医院还应不断梳理患者能参与查对的各环节，规范工作流程,明确告知患者应知应会的方法和常识,让制度以人为本,让制度更有温度。

4 本研究局限与展望

本研究局限在于，所分析数据资料来源于中国裁判文书网，该网未能收录所有与查对制度相关的案件，数据结果可能存在偏倚。同时，本研究缺少医院实际案例数据，可能无法覆盖查对制度执行全部问题。未来，医疗机构应着力于完善查对制度建设，合理设计工作流程，并加强信息化建设，以降低查对制度落实不到位引发纠纷的概率，进一步保证医疗安全。