中国不同学历ST 段抬高型心肌梗死患者的临床特征和诊疗情况分析

陶水英，郝军，杨进刚，赵广玉，吴超，吴建华，张玉平，许海燕，吴永健，乔树宾，胡奉环，赵延延，任浩诚，王杨，李卫，金辰，高晓津，杨跃进，代表中国急性心肌梗死注册登记研究组

目前，中国急性心肌梗死（AMI）的发病率和死亡率呈上升趋势[1]。既往研究表明，社会经济状况与AMI 的发生有密切关联[2-3]，但评估社会经济状况与AMI 预后关系的研究多数来源于西方国家[4-5]。学历常用于衡量社会经济状况[6-7]。有研究发现，学历较低的居民获得医疗保健的机会较少，且常存在多种不健康行为方式[8-9]，这均与患者预后不良有关。

既往国内有两项关于学历与冠心病预后相关性的研究，其中CPACS-2 研究侧重于观察急性冠状动脉综合征患者的院内治疗及结局[10]，China-PEACE前瞻性AMI 研究侧重于观察AMI 患者的长期结局[11]，但这两项研究均未评估患者的人口学特征及危险因素。本研究利用中国急性心肌梗死注册登记（CAMI）研究数据，根据最高学历对ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）患者进行分组，探究不同学历患者的人口统计学特征、危险因素、临床特征、诊疗情况与院内预后。

1 资料与方法

研究对象及分组：2013 年1 月1 日至2014 年9月30 日，CAMI 研究共连续入选我国31 个省、市和自治区108 家医院发病时间＜7 d 的26 648 例AMI患者[12]，其中19 354 例诊断为STEMI，排除7 074例因最高学历信息缺失（n=5 930）、既往心肌梗死（n=760）、再灌注治疗信息缺失（n=169）、再灌注治疗为冠状动脉旁路移植术（CABG，n=18）、年龄＜18岁或＞120 岁或信息缺失（n=197）的患者，最终纳入12 280 例患者，根据其最高学历分为低学历（包括文盲和小学）组（n=5 705，46.5%）、中等学历（包括中学和中专）组（n=5 161，42.0%）、高学历（大专及以上）组（n=1 414，11.5%）。本研究经中国医学科学院阜外医院医学伦理委员会审批通过（项目编号：431、2021-1536）。

相关定义：国家干部/公务员、企业中层管理者、乡村干部、知识分子等归为白领；工人和司机归为蓝领；无业人员和家庭主妇归为无业。采用美国心脏协会（AHA）提出的7 个心血管健康指标定义可纠正的心血管危险因素[13]，包括糖尿病、高血压、血脂异常、超重/肥胖、吸烟、缺乏运动和不健康饮食。糖尿病、高血压和血脂异常根据患者病史诊断。超重定义为24 kg/m2≤体重指数（BMI）＜28 kg/m2，肥胖定义为BMI ≥ 28 kg/m2。吸烟定义为近1 个月内仍在吸烟。为调查方便起见，不健康饮食定义为超过膳食指南建议上限2 倍[肉、蛋类摄入量＞250 g/d和（或）油脂摄入量＞50 g/d][14]。缺乏运动定义为不满足经常运动的标准；经常运动定义为每次体育锻炼＞20 min，每周＞3 次。早发冠心病家族史定义为任何直系亲属（父母、兄弟姐妹、子女）中年龄＜55岁的男性或＜65 岁的女性有心绞痛、心肌梗死、无明显原因的心原性猝死、曾行CABG 或经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。再灌注治疗方式包括急诊PCI（PPCI）和溶栓。

统计学方法：采用SAS 9.4 软件进行分析，正态分布数据用均数±标准差表示，组间比较用方差分析；非正态分布数据用中位数（P25，P75）表示，组间比较采用Kruskal-Wallis H 检验。定性指标用频数及百分比表示，组间比较用似然比卡方检验或Fisher 精确概率检验。采用单因素及多因素Logistic回归分析评估学历与院内全因死亡的相关性。多因素分析指标通过组间比较P＜0.05 和临床考虑共同决定。模型1 校正性别和年龄，模型2 校正年龄、性别、BMI、吸烟、高血压、糖尿病、既往心力衰竭、脑卒中、发病至入院时间、前壁心肌梗死、GRACE 风险评分、PPCI、就诊医院级别。三组总体比较P＜0.05、组间两两比较P＜0.017 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者的基线一般资料（表1）

表1 三组患者的基线一般资料[例/例(%)]

12 280 例STEMI 住院患者的平均年龄为（61.7±12.4）岁，其 中2 952 例（24.0%）为 女性。与低学历组相比，中等学历组及高学历组患者年龄较小[（65.9±11.2）岁 vs.（58.6±12.2）岁 vs.（56.3±12.6）岁]，女性比例较低（37.4% vs.14.1% vs.6.2%），白领占比较高（1.4% vs.10.7% vs.52.0%），城镇居民保险/公费医疗比例较高（29.3%vs.62.1% vs.88.9%），以上差异均有统计学意义（P均＜0.001）。

考虑社会进步可能影响各学历组不同年龄段患者的比例，从而影响年龄趋势，因此根据患者年龄进行分层分析，结果显示，与低学历组相比，中等学历组及高学历组中≤60 岁患者占比较高（28.3%vs.54.7% vs.64.6%），其平均年龄仍较小[（52.0±6.5）岁 vs.（49.5±7.2）岁 vs.（48.8±7.5）岁]，以上差异均有统计学意义（P均＜0.001）。

在可纠正的心血管危险因素方面，与低学历组相比，中等学历组和高学历组中超重/肥胖、吸烟、糖尿病、血脂异常、缺乏运动、不健康饮食比例均较高（P均＜0.001，表1），有≥3 个可纠正的心血管危险因素的患者比例也较高（46.7% vs.61.4% vs.66.4%，P＜0.001，图1）。

图1 三组中不同可纠正的心血管危险因素个数占比

2.2 三组患者的临床特征（表2）

表2 三组患者的临床特征[例/例(%)]

与低学历组相比，中等学历组和高学历组中诱发因素为近期过度不良生活方式（3.1% vs.5.5% vs.6.4%）及甘油三酯≥1.7 mmol/L（28.1% vs.36.3% vs.39.8%）、高密度脂蛋白胆固醇＜1.0 mmol/L（40.7%vs.45.4% vs.49.7%）的患者比例均较高，差异均有统计学意义（P均＜0.001）。低学历组患者中贫血（37.4%vs.14.1% vs.6.2%）、Killip 心功能分级≥Ⅱ级（26.8%vs.21.3% vs.20.0%）、GRACE 风 险 评 分≥155 分（51.2% vs.33.4% vs.29.3%）的患者比例均明显高于中等学历组和高学历组，差异均有统计学意义（P均＜0.001）。

2.3 三组患者的诊疗情况（表3）

表3 三组患者的诊疗情况[例/例(%)]

与低学历组和中等学历组相比，高学历组患者使用医疗急救系统的比例较高（8.8% vs.9.8%vs.14.7%，P＜0.001）。与低学历组相比，中等学历组和高学历组患者来院就诊更及时，发病至入院时间≤12 h 比例较高（63.4% vs.70.3%vs.74.5%），在省级和市级医院诊治的比例更高（77.7% vs.86.4% vs.93.1%），差异均有统计学意义（P均＜0.001）。

与低学历组相比，中等学历组及高学历组中PPCI比例较高（36.0% vs.45.2% vs.56.4%，P＜0.001）；中等学历组中溶栓治疗比例最高（11.3%vs.13.1% vs.9.5%，P＜0.001）。与低学历组、中等学历组相比，高学历组中血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂使用比例较高（56.4% vs.57.7% vs.62.3%）；与低学历组相比，中等学历组和高学历组中β 受体阻滞剂使用比例较高（65.6% vs.70.7% vs.73.3%），P均＜0.001。三组中他汀类药物、阿司匹林、氯吡格雷/替格瑞洛的使用比例均达到96%以上。

2.4 三组的院内死亡情况及影响因素分析

低学历组、中等学历组和高学历组的院内全因死亡率分别为9.0%（514/5 703）、4.7%（243/5 161）、3.5%（50/1 414），低学历组明显高于中等学历组和高学历组（P＜0.001）。

Logistic 回归分析显示，校正年龄和性别后，与高学历组相比，低学历组患者的院内全因死亡风险明显增加（OR=1.439，95%CI：1.057～1.959，P=0.021）；进一步校正就诊医院级别、BMI、吸烟、高血压、糖尿病、既往心力衰竭、脑卒中、GRACE 风险评分、前壁心肌梗死、PPCI、发病至入院时间后，学历并不是STEMI 患者院内全因死亡的独立影响因素（低学历组 vs.高学历组：OR=1.082，95%CI：0.786～1.490，P=0.628；中等学历组 vs.高学历组：OR=1.006，95%CI：0.728～1.389，P=0.973），见表4。

表4 学历对STEMI 患者院内全因死亡影响的Logistic 回归分析结果

3 讨论

本研究发现，在中国STEMI 住院患者中，与低学历组相比，中等学历组及高学历组约年轻7～10 岁，合并更多的心血管危险因素，就诊比较及时，在省级和市级医院诊治及接受PPCI 的比例较高。虽然在单因素Logistic 回归分析中，随着学历降低，院内全因死亡风险增加，但校正多个潜在混淆因素后，学历并不是STEMI 患者院内全因死亡的独立影响因素。

本研究中高学历的定义虽与China PEACE 前瞻性AMI 研究有所不同（后者将高中划为高学历[11]），但总体分类与既往相关研究相似，大学及以上是高学历群体[6-7,10]，文盲/小学是低学历群体[10-11]，且我国也将大专及以上学历作为高教育群体。本研究中各学历组患者比例与CPACS-2、China PEACE 前瞻性AMI 研究两项国内研究大致相同[10-11]，而且高学历组患者比低学历组平均年轻近10 岁，也与China PEACE 前瞻性AMI 研究相似[11]。本研究中高学历组和中等学历组中分别有66.4%和61.4%的患者有≥3 个心血管危险因素，而低学历组中这一比例为46.7%。CPACS-2、China PEACE 前瞻性AMI 研究也发现，较高学历组中糖尿病和吸烟比例较高[10-11]。流行病学研究证实，多个心血管危险因素可显著升高冠心病发生风险[15-16]。我们推测，这是导致中等学历和高学历患者发生STEMI 时较年轻的原因之一。此外，也有可能因为高学历患者因对心肌梗死相关知识的知晓率高、就诊意识强而及早就医有关。

国内一些研究发现，心肌梗死患者的平均年龄仅62 岁左右[11,17-18]，而美国、瑞典的注册登记研究数据显示，AMI 患者的平均年龄为66～71 岁[19-21]。这可能与我国居民心血管危险因素控制不佳有关[22-23]。但西方国家也存在高学历患者比低学历患者年轻的现象，只不过差距小于中国患者。例如，挪威高学历患者比低学历患者平均年轻6.8 岁[24]，澳大利亚高学历患者比低学历患者平均年轻5.1 岁[25]。这表明，学历较高者心肌梗死发病提前是普遍现象。除心血管危险因素外，不同学历人群的心理因素、社会因素、自然环境因素等也会影响心肌梗死的发病[26-28]。

多项研究表明，我国学历或收入高的居民生活条件较早改善，但相应健康素养或健康管理不足，因此超重/肥胖[29-30]、身体活动减少和不合理饮食[30-31]更常见。流行病学调查显示，在发展中国家社会经济状态与心血管危险因素呈正相关，在较发达国家则呈负相关[32]。例如，PURE 研究显示，在低中收入国家，较高学历的居民心血管危险因素总体状况较差，而在高收入国家反而较好[33]。而且，在高收入国家的高学历AMI 患者中，吸烟、糖尿病、高血压和血脂异常的比例较低[6,34-35]。本研究及国内另外两项研究也表明，我国正处于社会经济状态与心血管危险因素呈正相关的阶段[10-11]。这表明，在我国经济快速发展的同时，高学历人群吸烟、身体活动减少、不健康饮食、肥胖、糖尿病等心血管危险因素合并率较高，这是社会发展不平衡的结果，提示应迫切针对高学历人群采取措施来提升健康素养和加强健康管理，改善不良生活方式，从而预防心血管疾病。

本研究显示，低学历患者年龄较大，病情重，来院就诊延迟，在县级医院就诊比例高，同时呼叫急救医疗系统来院和接受PPCI 的比例较低，可能与健康素养较差和居住在农村有关。低学历患者的院内死亡率较高，但在校正临床特征和诊疗情况后，中、高学历患者的院内死亡风险与低学历患者相似，这与国内另外两项研究结果类似[10-11]。这说明，不同学历STEMI 患者的临床特征和治疗手段决定了其预后。但需注意的是，在临床实践中应重视与低学历相关的一些因素，如提高就诊意识、缩短就诊延迟、改善院前急救和县级医院的再灌注治疗水平等。

本研究的局限性包括：首先，糖尿病、高血压和血脂异常根据患者自报病史诊断，知晓率可能低于实际情况；其次，为便于临床收集信息，不健康饮食及缺乏运动的定义相对简单，还可能因患者病重而询问家属导致信息不准确；此外，本研究不包括社区医院或乡镇卫生院，无法代表全国的实际医疗水平。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突