基于跨理论模型的饮食护理在食管胃底静脉曲张套扎术后患者中的应用

李文慧

食管胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化失代偿期最常见的并发症，突然发作的大出血处理尤为棘手，严重时常危及患者生命[1]。食管胃底静脉曲张套扎术(endoscopic esophageal varix ligation，EVL)是在内镜下对曲张的静脉进行查看，将血管破口用类似橡皮圈的医用材料进行套扎，达到止血目的。除了处理出血部位外，也可以将曲张的较粗血管套扎一起，达到预防出血效果。由于疾病特点及治疗方法的特殊性，食管胃底静脉曲张套扎术患者术后营养不良的发生率较高[2]。营养不良的发生可增加术后并发症的风险，这不仅会影响治疗效果，还会增加患者的心理负担，不利于术后康复，甚至会诱发再次出血，危及患者的生命。饮食护理是预防食管胃底静脉曲张术后再出血的必要措施[3]。常规饮食护理的内容及形式相对固定，不能很好地满足食管胃底静脉曲张术后患者的需要。跨理论模型是行为分阶段转变理论模型，包括前意向阶段、意向阶段、准备阶段、行动阶段、维持阶段5个部分，可根据个体意向、需求给予针对性干预，推动个体行为的建立[4]。研究[5-6]显示，基于跨理论模型的护理干预对慢性心力衰竭、高血压等患者的服药依从性有较好的改善效果。本研究对食管胃底静脉曲张套扎术后患者实施基于跨理论模型的饮食护理，取得了较好的效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取医院消化内科2020年1月-2021年12月收治的80例肝硬化食管胃底静脉曲张患者为研究对象，纳入标准：(1)符合肝硬化门静脉食管胃底静脉曲张的诊断标准[7]；(2)年龄18～70岁；(3)意识清楚，理解及表达能力正常；(4)符合食管胃底静脉曲张套扎术适应证；(5)食管静脉曲张首次破裂出血；(6)临床资料完整。排除标准：(1)有食管狭窄、食管憩室或食管穿孔；(2)合并恶性肿瘤、糖尿病及免疫系统疾病；(3)不配合饮食治疗；(4)合并精神或心理障碍；(5)血液凝固功能障碍。采用随机数字表法将所有患者分为对照组和观察组，各40例。本研究通过医院医学伦理委员会审批，所有患者均知情同意，自愿参与本研究。2组一般资料比较，差异无统计学意义。见表1。

表1 2组一般资料比较

1.2 方法

对照组给予食管胃底静脉曲张套扎术后常规护理及饮食指导，告知患者术后禁食24 h，通过静脉输液补充营养。术后48 h进食清淡、易消化的冷流质饮食，如米汤、豆浆等，避免进食刺激性食物；术后72 h进食清淡、易消化的无渣半流质饮食，如煮烂的面条、稠粥等；术后1周逐渐过渡至半流食、易消化的软食。观察组采用基于跨理论模型的饮食护理。

1.2.1 成立跨理论模型饮食护理团队

团队由1名主治医师、1名护士长、1名营养师、5名责任护士(护师以上职称)、1名护理研究生组成。其中医师负责疾病咨询，护士长负责监督饮食护理的开展，营养师负责制定饮食方案，责任护士负责饮食护理的开展，护理研究生负责指标数据的收集。团队成员根据跨理论模型的5个阶段[8]，制定食管胃底静脉曲张套扎术后的饮食护理策略。

1.2.2 建立健康档案

责任护士为患者建立个人健康档案，包括姓名、性别、住院号、身高、体质量、文化程度等一般资料；疾病史及既往手术史，以及患者的饮食喜好。

1.2.3 不同行为阶段的干预措施

(1)前意向阶段。①唤醒合理饮食的意识。患者入院时，采用思维导图的方式向患者讲解食管胃底静脉曲张术后合理饮食的重要性，强调再次出血的危害性，让患者从内心重视对饮食的管理。②饮食状况评估。住院第1周，采用问卷调查患者目前的饮食情况，与患者共同探讨，分析不良饮食习惯对健康状况的影响。激发患者的自我效能，让患者对不良饮食带来的危害进行自我反省，主要采用语言引导，让患者回忆由于不良饮食习惯导致的危害，进一步增强患者合理饮食的意识。(2)意向阶段。住院第2周内，邀请饮食管理行为较好的病友与患者进行交流，讲解饮食自我管理知识，分享心得，提高患者的遵医行为，树立良好饮食习惯的意识。引导患者建立健康饮食的意识，介绍健康饮食措施，避免进食粗糙、坚硬食物，如油炸食品、大块瘦肉、坚果等，可进食易消化的高蛋白饮食，以及质地较软的水果。让患者知晓合理饮食重要性，引导其保持健康饮食的行为。(3)准备阶段。邀请患者加入饮食管理微信群，帮助患者寻求并运用医护支持和家庭支持，病友之间相互分享良好的饮食习惯，相互督促。营养师与患者及其家属共同制定个体化饮食方案，并鼓励患者做出承诺，与患者签订合理饮食承诺书，使其树立正向目标。(4)行动阶段。建立饮食管理手册，住院期间由家属或陪护记录患者每日饮食的情况，责任护士每日进行检查。逐步建立健康饮食行为，同时评估患者营养状况。(5)维持阶段。出院时做好出院宣教， 并鼓励患者或其家属居家期间积极参与饮食管理中，鼓励患者居家期间坚持在微信群进行饮食管理打卡，了解患者的饮食管理状况，评价营养状况。加强与患者的沟通，对饮食行为良好的患者给予物质奖励，肯定患者的努力，增强患者的健康饮食的信心。对饮食管理行为不良的患者，帮助其寻找原因，并给予干预。患者出院后第1个月，每周电话或微信指导1次；出院后第2～3个月，每2周电话、微信随访或门诊复诊1次；出院后第4个月，每月电话随访或微信干预1次。

1.3 观察指标

分别于患者入院时、出院4周后比较2组以下指标。(1)饮食依从性。采用科室自行设计消化内科患者饮食依从性问卷对患者进行调查，问卷的Cronbach′s α为0.895，重测信度为0.799。问卷包括10个条目，涉及进食种类、食物搭配、进食量、进食时间、烹饪方法等方面[9]，每个条目采用4级评分法(1～4分)，总分10～40分，评分>30分为饮食依从性良好。(2)营养状况。采用主观综合性营养评估量表(patient-generated subjective global assessment， PG-SGA)[10]进行评价。其中PG-SGA包括近期食欲减退情况、体质量变化、胃肠道症状、功能异常、皮下组织和肌肉体积等。量表得分范围0～35分，得分越高表明营养状况越差。根据最终结果分为营养良好、轻度营养不良或可疑营养不良、中重度营养不良。(3)创面情况。套扎术后一般4～8 d局部开始坏死，随后橡皮圈随坏死组织一起脱落，2～3周后创面覆盖上皮组织修复。参照创面评定标准[11]，将创面愈合情况分为痊愈、有效、无效3个等级：创面完全愈合为痊愈；创面有轻度发红、糜烂，但未见出血和溃疡为有效；创面长时间未痊愈甚至再次出血为无效。(4)并发症。统计2组发生再次出血、食管穿孔及食管狭窄等情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组饮食依从性比较

观察组饮食依从性良好率为90.0%(36/40)，高于对照组的72.5%(29/40)，2组比较，差异有统计学意义(χ2=4.021，P=0.045)。

2.2 2组营养状况比较

观察组营养状况好于对照组。见表2。

表2 2组营养状况比较 (例)

2.3 2组创面愈合及并发症发生情况比较

观察组创面愈合好于对照组，并发症少于对照组。见表3。

表3 2组创面愈合情况及并发症发生情况比较 (例)

3 讨论

3.1 饮食管理在食管胃底静脉曲张套扎术后患者中的重要性

食管胃底静脉曲张破裂出血起病紧急，出血量较大时可导致失血性休克，危及患者的生命安全。内镜下治疗是食管胃底静脉曲张破裂出血首选方法[12]，可有效控制活动性出血，减轻门静脉高压，且创伤性较小。但该类患者大多合并有肝硬化，术前营养不良的发生率高，且往往免疫功能低下。此外，经内镜治疗后的禁食水时间在8h以上，加之术后疼痛、食管瘢痕形成造成的吞咽异物感影响患者进食等因素，患者术后的营养不良状况会进一步加重。营养不良是影响患者预后的独立风险因素[13]。饮食管理不仅是改善食管胃底静脉曲张破裂出血患者术后营养状况的重要措施，而且能有效预防食管胃底静脉曲张再次破裂出血的发生。有文献[14]报道，食管胃底静脉曲张患者由于饮食不当导致再次出血占复发患者60%，因此，饮食护理在食管胃底静脉曲张术后患者的管理中尤为重要。

3.2 基于跨理论模型的饮食护理可以提高患者饮食依从性，改善营养状况

本研究结果显示，观察组饮食依从性良好率高于对照组，营养状况好于对照组，表明基于跨理论模型的饮食管理可以提高患者的饮食依从性，改善了患者术后的营养状况。饮食管理的目的在于使患者按照医嘱要求形成良好的饮食行为，科学合理饮食，以促进疾病的康复。基于跨理论模型的饮食护理是一个基于个体化的动态行为干预，根据患者不同行为阶段制定与之匹配的饮食护理措施，其中前意向阶段帮助患者树立纠正不良饮食行为的主观意识；意向阶段分析不良饮食行为导致的严重后果，引导患者改变；准备阶段和行动阶段帮助患者建立健康的饮食行为，并鼓励家属参与、监督；维持阶段对已经形成的健康饮食行为进行强化，引导家属监督，以及患者自我监督，以长期保持健康饮食行为。这种饮食护理干预更容易让患者接受，有利于良好饮食行为的逐步形成[15-17]。而且，该干预方案从患者入院到出院及院外的整个过程实现了连续性、全方位的干预，有效监督了患者的饮食行为，了解患者的营养状况以调整营养方案，从而最终改善了患者的营养状况。

3.3 基于跨理论模型的饮食护理可以促进患者术后创面愈合，减少并发症的发生

本研究结果显示，观察组创面愈合情况好于对照组，并发症少于对照组，表明基于跨理论模型的饮食护理有利于促进食管胃底静脉曲张术后患者创面的愈合，减少并发症的发生。营养是伤口愈合的一个关键因素，充足的蛋白质摄入对于伤口的愈合至关重要。基于跨理论模型的饮食护理较好的改善了患者的营养状况，这为伤口的愈合打下了基础。该结果与陆艳霞[18]的研究结论一致。同时，合理的饮食有效避免了不良饮食行为诱发的食管胃底静脉曲张再次出血，预防了相关并发症的发生。

综上所述，基于跨理论模型的饮食护理可以提高食管胃底静脉曲张患者术后的饮食依从性，改善营养状况，促进创面愈合，减少并发症的发生，值得临床推广应用。