从络脉理论探讨补肾活血方防治宫腔粘连复发

王绍庆 谭枚秀

1.湖南中医药大学，湖南长沙 410208；2.湖南中医药大学第二附属医院妇科，湖南长沙 410005

宫腔粘连（intrauterine adhesion，IUA）是子宫内膜基底层损伤，子宫内膜修复紊乱，导致宫腔或宫颈出现部分或全部粘连、闭塞，导致月经紊乱、反复流产或不孕等临床病症，是继发性不孕的主要病因之一[1]。目前，本病最常用的手术方式是宫腔镜下宫腔粘连分离术（transcervical resection of adhesions，TCRA），术后辅助球囊、雌激素等治疗。但是，研究发现术后再粘连率可高达30%～62.5%，妊娠活产率从33.3%～79.4%不等[2]，对女性造成了极大的身心创伤，在一定程度影响了新生儿出生率。因此，优化预防TCRA术后粘连复发的治疗方法迫在眉睫。IUA术后再粘连的主要病机系肾虚失养，胞络瘀阻，络病是广泛存在于多种内伤及外感病症中的一种病机状态，因此基于络脉理论探讨补肾活血方防治IUA术后再粘连具有重要意义。

1 IUA术后再粘连发病机制

大量研究[3-5]表明，IUA的主要发病机制可能与纤维细胞的异常增生密切相关，子宫内膜基底层受损后，内膜上皮细胞、间质细胞及微血管新生受阻，成纤维细胞的过度增生以及细胞外基质的过度堆积，均可致子宫内膜纤维化增生甚至瘢痕形成。雌激素及雌激素受体异常时，可能加剧子宫内膜受损及阻碍内膜修复。宫腔操作尤其是妊娠相关刮宫被认为是IUA的主要病因，创伤可造成局部组织缺血缺氧，影响上皮细胞及间质细胞再生。但感染对IUA的影响目前尚无确切定论，感染自身影响可能有限，但感染导致的炎症反应可能加重子宫内膜损伤。研究发现子宫内膜存在干细胞/祖细胞，有着多向分化潜力、强大的自我更新增殖能力，能改善子宫内膜纤维化程度，促进子宫内膜功能恢复，当子宫内膜受损时，子宫内膜干细胞数量减少、功能受损，最终粘连形成。

2 IUA术后再粘连的防治措施

目前预防TCRA术后粘连复发常用措施有物理屏障隔离创面、药物促进内膜修复。物理屏障可有效隔离术后宫腔内新鲜创面，避免其互相贴附，以球囊子宫支架应用最为广泛，依次为宫内节育器、Foley导管，但临床疗效均不可观且有不良反应，均可能导致宫腔内局部炎症，造成子宫内膜二次损伤。输注于球囊的液体量若把控不当，过多可能导致子宫内膜因过度受压而缺血坏死，过少则不能有效隔离创面；宫内节育器可能会导致嵌顿、子宫穿孔等并发症。雌激素、阿司匹林等药物可改善子宫内膜血供，促进子宫内膜修复，但雌激素的用药剂量及窗口期在临床上尚无统一标准，仍需大量深入研究。其他新型辅助治疗方法有粒细胞集落刺激因子、干细胞疗法、外泌体等，但其安全性、有效性及相关机制目前仍处于探索阶段[6]。目前，本病的治疗效果欠佳，因此，中西医结合从多维度防治IUA术后粘连复发是必然趋势。

3 络病学说与IUA形成机制的相关性

《灵枢·脉度》云：“经脉为里，支而横者为络。”表明络脉是经脉支横别出的细小分支部分。络脉理论在大量的临床实践探索中不断发展，吴以岭院士创新性提出络脉是一个广泛分布于脏腑组织间、维持生命活动和保持人体内环境平衡稳定的“三维立体网络系统”[7]。络脉有气络与血络之分，络气煦之、络血濡之，络气惟用、络血惟体，行血气而营阴阳，能够维持脏腑经络的结构、功能、代谢正常[8]。气络对应西医学中神经、内分泌、免疫范畴，而血络则类似于西医学中的血液循环系统，与中小血管、微血管、微循环等密切相关。故络脉被认为是气络、血络在结构与功能的统一。

子宫内膜功能层受神经内分泌的调控而出现周期性变化，基底层有各种免疫细胞群，提供细胞来源以维持子宫内膜更新，故当子宫内膜受损时，其神经-内分泌-免疫-微循环调控机制平衡紊乱，内膜修复紊乱而纤维化增生，最终粘连形成。纤维化瘢痕形成在中医理论中可看成气络与血络平衡失调，脏腑失养、瘀血阻滞、久病入络，久病则脉络瘀闭[9]。微循环遍布全身各处，与周围神经紧密联系，是物质信息交换的重要场所，免疫和内分泌系统与之相互配合，共同维持内环境平衡稳定，这类似于广泛分布于脏腑组织而行血气调阴阳的络脉系统。络脉具有微小系统以进行新陈代谢、物质交换、信号传导。络脉与IUA相关机制交叉点可能与血管生成、微循环、相关信号通路及细胞因子等相关，目前也有相关的临床研究可证实其相关性。曹璨等[10]发现补肾调经方可以提高实验组小鼠子宫内膜微小血管数量及血供，建立了丰富的毛细血管网，改善了内膜血流灌注，大大提高了子宫内膜容受性，小鼠妊娠数及胚胎种植数显著高于对照组，说明血管生成及血供改善在子宫内膜生长与修复中有着重要作用。目前IUA的形成机制尚不明确，Cao等[11]通过研究雌激素对正常和纤维化子宫内膜上皮间质转化（EMT）的影响，以及雌激素和Wnt/β-catenin信号在子宫内膜纤维化形成中的作用，发现适当浓度的雌激素可以通过抑制TGF-β1诱导的EMT和激活Wnt/β-catenin通路来预防IUA的发生和发展。综上，可以试图从络脉理论来探讨IUA术后子宫内膜修复过程中，其微循环、内分泌激素水平、相关信号通路激活等方面的联系与变化。

4 补肾活血方改善子宫微环境

中医古籍中并无“宫腔粘连”病名的相关记载，此病以月经失调和不孕综合征主要临床表现，可纳入中医学中的“月经过少”“闭经”“断续”“滑胎”等疾病范畴。大量研究表明本病的主要病机为肾虚血瘀，肾虚与血瘀互为影响、互为因果。肾为脏腑阴阳之本，肾中精气分肾阴、肾阳两部分，故肾虚可分为肾阳虚、肾阴虚、肾阴阳两虚，皆可因虚致瘀。肾阳虚，脏腑形体官窍不能得以温煦，各脏腑功能减退，气血运行不畅而致瘀。肾阴虚，则濡养脏腑功能减退，脏腑津液不充，津血同源，化源不足，则因虚致瘀。人工流产、刮宫等宫腔操作中金刃伤及胞宫胞脉胞络，营血外溢，瘀滞胞宫胞络，旧血不去则新血不生；因“胞络者，系于肾”（《素问·奇病论》），故胞络伤，则肾中精微物质无法通过胞络输注布散于胞宫，则胞宫失养，气血津液输布与运行失调，进一步加重瘀滞状态。肾为脏腑阴阳之本，肾藏精，术后肾中元气及肾精受损，肾虚无以为养，经血化源受阻，气血环营受阻而瘀滞，机体阴阳失衡，肾-天癸-冲任-胞宫轴生理功能严重受损，故妇科病症丛生。络脉为聚血之处，具有易入难出、易滞易瘀、易积成形的特点。临床上治以补肾活血祛瘀，通络补虚，使肾精充盈满溢，络脉通利，瘀结解除，以恢复络脉“行血气而营阴阳”之功，使气血精津得以流通，脏腑组织功能得以恢复。

补肾活血方可使肾精充、肾气旺、血海盈、脉络畅，能恢复胞宫胞脉胞络的正常生理功能，其方药组成主要有菟丝子、覆盆子、熟地、白芍、党参等补肾养血之品和当归、川芎、路路通等活血通络之药，诸多药物联用，共奏补肾填精、祛瘀通络之效。《黄帝内经》云：“经有常色，而络无常”“阴络之色应其经，阳络之色变无常，随四时而行也”，说明随着环境、时间的改变，络脉会呈现相应的规律性变化，子宫内膜的生长、脱落均受肾-天癸-冲任-胞宫生殖轴的调控，使得子宫内膜在增生期、分泌期、月经期受神经、内分泌的调节而呈现不同的变化，补肾活血方顺应月经周期不同时期肾阴阳转化、消长节律和气血盈亏变化而加减变化行周期疗法，经后期又称阴长期，选用菟丝子、覆盆子、女贞子等以滋肾益阴养血；经前期即阳长期，宜采用巴戟天、熟地黄等药使阴充阳长，可选用当归、桂枝、川芎、红花、桃仁等以活血通经；经期宜活血调经，选用益母草、当归、桃仁、蒲黄、路路通、川芎等药物，有助于经血通畅而不留瘀。研究[12]表明，补肾类中药具有内分泌激素样作用，对肾-天癸-冲任-胞宫有着双向调节能力，可促进子宫内膜生长修复。菟丝子为妇科圣药，阴阳并补之品，长于补肾填精，具有类雌激素样作用，能促进下丘脑-垂体-性腺轴功能，促进卵泡生长发育，改善卵巢储备功能，促进子宫内膜功能。熟地黄具有补肾填精之功，可增强机体免疫力，滋养胞宫。活血化瘀通络类中药能疏通血脉，消散瘀血，主要表现在能抑制血小板聚集、抗血栓形成、减轻缺血灌注损伤、抗炎、镇痛[13]，改善胞宫微循环，促进了子宫内膜损伤修复。当归可有效抑制血小板聚集，可改善子宫内膜血供。丹参可降低血液黏稠度，且具有类雌激素作用，改善子宫内膜血流灌注，促进子宫内膜功能及生长。也有大量的临床试验及动物实验表明，补肾活血方改善子宫微环境的疗效显著，章晓乐等[14]发现补肾活血方可以有效改善IUA大鼠子宫内膜厚度，内膜腺体增多，促进胞饮突发育，子宫内膜容受性得以改善，有利于受精卵植入及胚胎发育。万萍等[15]发现补肾活血方降低子宫血流阻力指标，改善子宫内膜血流灌注，促进子宫内膜增长及卵泡发育成熟，大大提高了临床妊娠率。

综上，可以从络脉理论来探讨补肾活血方对IUA术后子宫内膜微循环改善及内分泌变化的影响，进而为中医治疗IUA提供一定的理论依据及临床思路，以期优化IUA术后再粘连的治疗方法，改善患者的临床症状，提高妊娠成功率，改善妊娠结局。

5 病案举隅

患者，女，35岁，2019年6月26日因“月经量减少3年余，第三次IUA分离术后10 d”首次就诊于湖南中医药大学第二附属医院（我院）。患者平素月经比较规律，2～3 d/28～30 d，量少，2～3片日用卫生巾/d，浸湿约1/4，色暗红，无血块，偶有痛经可忍受，末次月经为2019年6月9日，量较术前稍增加，色质同前。患者诉3年来多次清宫术后，月经量逐渐减少约2/3，色质无明显改变。分别于2019年3、5、6月至外院行IUA分离术，术后评分分别为10、7、4分，术后均服用“补佳乐+黄体酮”对症治疗，术后月经量较术前稍增加。患者有生育需求，为求进一步中医综合治疗就诊于我院妇科门诊，刻下症见：偶有小腹隐痛，易腰酸，怕冷，无阴道流血，偶有口干，无口苦，纳寐可，小便频，大便稍稀，带下未见明显异常，查舌淡黯，边有瘀斑，脉沉细。既往孕产史：孕6产0流6，人工流产3次，稽留流产3次（2016、2017、2018年，均孕50+d）。医师予查妇科B超示，子宫内膜厚5 mm，左侧子宫动脉血流速，PS：32.5 cm/s，ED：4.95 cm/s，RI：0.85，PI：2.6；右侧子宫动脉血流速，PS：28 cm/s，ED：4.18 cm/s，RI：0.85，PI：3.0；子宫内膜血流参数，VI：1.99，FI：19.84；VFI：0.58。诊断，西医诊断：IUA分离术后；中医诊断：月经过少（肾虚血瘀证）。中医以补肾活血，祛瘀通络治之，予补肾活血方加减，具体方药如下：淫羊藿10 g，枸杞子10 g，菟丝子15 g，覆盆子10 g，鸡血藤20 g，大血藤15 g，桃仁10 g，当归10 g，三七粉5 g，川芎10 g，熟地黄20 g，路路通10 g，川牛膝15 g，赤芍10 g，丹参10 g，白芷6 g，土茯苓15 g，透骨草15 g，甘草6 g。10剂，每日1剂，煎服，早晚分2次温服。

2019年7月16日二诊，末次月经2019年7月10日，月经量较术前增加，行经时间延长至4 d，小腹痛、腰酸、怕冷症状明显减轻，二便调，前方减桃仁、大血藤、透骨草，加山茱萸10 g、女贞子10 g、山药15 g。10剂，每日1剂，煎服，早晚分2次温服。

2019年8月14日三诊，末次月经为2019年8月9日，患者诉月经量较术前明显增加约2/3，行经时间延长至4 d，腰酸、怕冷等症状消失，予补肾活血方加减：女贞子10 g，菟丝子15 g，枸杞子10 g，覆盆子10 g，鸡血藤20 g，茯苓10 g，白术10 g，山药15 g，当归10 g，川芎10 g，熟地黄20 g，路路通10 g，赤芍10 g，丹参10 g，透骨草15 g，三七粉5 g，白芷6 g，甘草6 g。10剂，每日1剂，煎服，早晚分2次温服。嘱患者于排卵期复查妇科B超，B超提示：内膜厚约8 mm，右侧卵巢可见一优势卵泡，大小约18 mm×20 mm，左侧子宫动脉血流速，PS：29.5 cm/s，ED：5 cm/s，RI：0.5，PI：1.4；右侧子宫动脉血流速，PS：27 cm/s，ED：4.7 cm/s，RI：0.53，PI：1.23；子宫内膜血流参数，VI：4.12，FI：26.48；VFI：1.42。按嘱同房。

2019年9月18日因停经40 d就诊，查血HCG确定妊娠，行中医综合保胎治疗，此后随访顺产1健康男婴。

患者既往有多次人工流产病史及复发性流产病史，多次宫腔操作致胞宫为金刃所伤，使得肾中元气以及精血虚耗，冲任之血海空虚，胞宫无以为养，胞脉胞络血行不畅，术后胞宫亏虚，寒热湿等邪毒乘虚而入，与胞内气血相搏结，日久成痼疾，故而月经量明显减少，腰酸怕冷等肾虚症诸症丛生。辨证为肾虚血瘀证，治疗上予补肾活血方以达补肾填精，祛瘀通络之效，使机体阴阳平衡。患者临床症状大大改善，月经量较前明显增多，怕冷、腰酸等症状消失，对比患者两次排卵期妇科彩超结果，发现予补肾活血方治疗后，子宫内膜厚度较前增加，子宫动脉血流及内膜血流指标明显好转，总体血流灌注明显丰富，卵泡发育情况良好，正如《傅青主女科》所云：“精满则子宫易于摄精，血足则子宫易于容物，皆有子之道也。”补肾活血方治疗后使得机体“精充”“血满”，故受孕概率大大提高。