基于《内经》“治之以兰”论治肥胖型糖尿病前期

甘洪桥 伍 冰 苟文伊▲

1.四川省第二中医医院，四川成都 610031；2.成都市武侯区第三人民医院，四川成都 610043

糖尿病前期指由血糖调节正常发展为血糖调节受损（impaired glucose regulation，IGR）的过程，血糖升高但尚未达到糖尿病诊断标准，包括空腹血糖受损（impaired fasting glucose，IFG）和糖耐量异常（impaired glucose tolerance，IGT），二者可单独或合并出现，它是由正常糖代谢向糖尿病转化的过渡阶段。糖尿病前期作为糖尿病的预警信号，会增加2型糖尿病的患病风险，全球有5%～10%的糖尿病前期患者会发展为2型糖尿病[1]，糖尿病前期的出现标志着未来发生心脑血管疾病、糖尿病、微血管病、肿瘤及痴呆等的危险性增高[2]。研究显示，我国成年人糖尿病前期患病率为35.7%[3]，每年约有5%～10%的糖尿病前期患者进展为2型糖尿病[4]，及时发现并进行有效管理糖尿病前期是预防糖尿病的关键[5-6]。

干预糖尿病前期能够预防或延缓进展为糖尿病及其并发症的发生[7]。大庆糖尿病预防研究结果显示，早期生活方式干预可以降低糖尿病发病率和累积脑血管疾病病死率[8]。但有大量研究数据说明仍有相当大比例的糖尿病前期受试者不能从生活方式干预中获益，只有40%的受试者血糖恢复到正常水平，特别是糖尿病前期中胰岛素抵抗和肝脏脂肪含量升高的高风险人群仍有1/5的患者在4年内进展为糖尿病，表明过多的脂肪组织或内脏脂肪的堆积会加速糖尿病的发生和发展[9]。肥胖（尤其是腹型或内脏型肥胖、高三酰甘油和/或低高密度脂蛋白胆固醇血脂异常）是糖尿病前期人群进展为2型糖尿病最重要的高危因素[10-11]。糖尿病前期与肥胖之间有多种未定因素[12]，与正常人群相比，糖尿病前期伴肥胖人群的心血管等风险增加约20%[13]，肥胖人群患糖尿病的风险分别是正常人群的3到8倍[14]，说明体重越超标，糖尿病前期的风险越大[15]。在《中国成人2型糖尿病预防的专家共识精要》等文献中关于糖尿病前期高危人群特点包括体重超标、血脂异常、胰岛素抵抗、胰岛素分泌缺陷等[16-18]；肥胖可引起胰岛素抵抗[19-20]，过多的脂肪会加速糖尿病的发生与发展[21]。

《素问·奇病论》：“肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”。肥胖一直是糖尿病前期最常见的伴随症和发病信号，是预防和治疗的关键点和重难点[22-23]，尽早对其进行干预，避免其进一步发展为“消渴”等严重疾病，正是中医的优势和特色。针对糖尿病前期的干预方式除了生活方式的改变，更应该重视糖尿病前期伴有肥胖人群的管理和治疗。此类人群普遍伴随胰岛素分泌减少和/或胰岛素抵抗及肝脏脂肪含量升高等，被证实其与糖尿病前期的发生、发展密切相关[24]。而祖国医学宝库中“整体观”“治未病”“辨证施治”等理论可为临床提供诊治思路[25]，其中，基于《内经》“治之以兰”为理论基础治疗肥胖型糖尿病前期可起到良好效果。

1 关于“糖尿病前期”的中医溯源

糖尿病前期属于中医“脾瘅”范畴，最早见于《素问·奇病论》：“有病口甘者，病名为何？何以得之？岐伯曰：此五气之溢也，名曰脾瘅……转为消渴”，此条文提纲挈领对糖尿病前期的名称、病因病机、预后进行了高度概括，对于“脾瘅”，后世医家多依据此条文集中性论述和阐发。近年来随着对糖尿病前期的重视和研究，大多数医家将糖尿病前期一致归于中医学“脾瘅”范围，如《糖尿病前期中医药循证临床实践指南》中将糖尿病前期归于“脾瘅”范畴[26]，吕仁和教授将糖耐量减低归于中医学“脾瘅”范畴[27]。

2 肥胖型糖尿病前期的病因病机

2.1 脾虚是发病基础

“血糖”在中医学中属于“水谷精微”的范畴，正如《黄帝内经》所说：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，水精四布，五经并行”。脾主运化、升清，其中运化水谷、输布津液是其最主要的功能，血糖的产生和利用都离不开“脾”的功能，正所谓“中焦受气取汁”，再通过脾运化水谷精微输布到全身，内养五脏六腑、外濡四肢百骸，血糖的正常产生和利用都离不开脾的功能。糖尿病前期即血糖开始出现异常，血糖异常的病因归结于脾虚，究其因由主要有三：首先，随着社会经济的发展，居民过多摄入肥甘饮食，必然加重脾脏的负担，据《中国居民营养与慢性病状况报告（2020）年》[28]发布结果，我国居民膳食脂肪供能比持续上升，农村首次突破30%上限，正所谓“饮食自倍，肠胃乃伤”；其次，劳则伤脾，过逸亦可伤脾，如《素问·宣明五气论》：“久卧伤气、久坐伤肉”，安逸过度，久卧、久坐，缺乏适当运动，可伤气、伤肉，导致脾气呆滞，脾运迟滞，正如陆九芝《逸病解》提出“逸之病，脾病也”；再者就是随着社会的发展，随之带来的是生活与工作的紧张及竞争的加剧，造成“思伤脾”，肝失疏泄，肝木之气郁结不舒横犯脾土，中焦气机郁滞，导致脾胃虚弱，如明代戴思恭认为：“情之交攻，五志之遽发而乖戾失常，就会使清者变化为浊，行者抑遏而反止”，其情志不遂，气血升降失常，日久中焦脾升清、胃降浊的功能失常，亦成为脾虚发病原因之一。研究证明高热量饮食和久坐等生活方式使中国成人糖尿病患病率和糖尿病前期患病率在2013—2018年上涨约4个百分点[29]。正如近代名医施今墨明确指出：“血糖者饮食所化之精微也；若脾运失健，血中之糖就不能输布脏腑”，则出现血糖异常、身重肥胖等症，如《素问》言：“四肢皆禀气于胃，而不得至经，必因于脾”“脾病者，身重善饥”等，脾虚则为痰、为湿、为浊、为瘀的产生奠定了基础，又如张锡纯言“元气不升，大气下陷，脾不散精”，认为脾虚为糖尿病前期的先决条件[30]。

2.2 痰瘀是关键致病因素

肥胖者，形虽胜也，但气必虚。现代人好逸恶劳、饮食不节，形体渐盛而脾气渐虚，故肥人脾气虚不能化津，则痰邪内生，气不足以通畅周身，痰浊郁闭于躯干内腑；素体肥人本亦多湿，湿聚成痰，痰碍气机，致脾不能正常布运精微，胃不能正常纳化水谷，脾不升清，胃不降浊，则调糖机制终致紊乱，病机乃成。再者，脾之运化，基于肝木之气的疏泄作用而畅达，情志不畅，肝失疏泄，横犯脾土，中焦之气机不得畅达，水谷不运，失于输布，也可导致痰湿内生。而脾脏“喜燥而恶湿”，痰湿停滞日久，造成“痰湿困脾”，脾气不升，进一步加重脾虚的情况。又因为痰湿性黏腻重浊，难以祛除，“脾虚”与“痰湿”相互为患，缠绵纠结，终致病起。

痰瘀同根同源，痰湿渗入脉络，阻滞气机，血涩黏滞，脉络痹阻，瘀血乃生。在祖国医学中，营养物质的吸收、转化主要是以血的形式通过脉络运送到全身，《素问》云：“营者，水谷精气也，和调于五脏，洒陈于六腑，乃能入于脉也，故循脉上下，贯五脏，络六腑也”；《灵枢》亦云：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血，以荣四末，内注五脏六腑”，血循行于脉络中，内达脏腑，外至肌肤，营养全身，从而维持正常生理活动。脉络是气血和进行津血相互转化、气血渗注的场所，一旦出现脉络痹阻，营养物质的输送、滋养功能就会相应发生障碍，如《素问》亦云：“血气不和，百病乃变化而生”，这就是瘀，瘀阻脉络会导致机体各部分失于濡养，从而产生相应功能障碍，这与现代医学中糖尿病前期大血管和微血管病变机制一致。瘀血阻络，气机阻滞，津液代谢障碍，津不得正常输布，水谷精微不能濡养脏腑组织，不能为四肢百骸所用，从而导致血糖异常。

总之，脾气亏虚，不能转输精微，不能运化水湿，聚为水湿痰浊，扰及正常气血运行，致痰阻气滞血瘀，而成脾瘅。脾瘅的产生以气虚为本，痰浊、血瘀标，痰瘀贯穿整个病理过程。故临床肥胖型糖尿病前期患者症状主要为形体肥胖，易饥多食，食倍常人，身重疲乏，心烦，眼睑浮肿，大便黏腻不爽或便秘，舌体胖、舌边尖红、舌苔厚腻，舌下脉络瘀黯，脉滑或滑数等。

3 治疗

《素问·奇病论》中提出“脾瘅”的治疗方法为“治之以兰，除陈气也”，虽八字之文，却详细描述了“脾瘅”起病的病因、病机、临床表现、预后，并提出了具体治法：治之以兰。首先，《说文解字》对“兰”的解释为：“香草也；易曰：其臭如兰；说者谓似泽兰也”。“兰”谓何物应从两方面理解，一曰佩兰，为芳香化浊、理气醒脾的代表药物；二曰泽兰，具有祛瘀散结而不伤正的特点，适合脉络痹阻的治疗。提示针对“脾瘅”的治疗一是以佩兰为代表的芳化药物，取其气芳香、性灵动、化痰湿、醒脾胃、畅气机之功，如张志聪曰：“治之以兰者，盖味有所积，以臭行之，从其类而治之也”；而以泽兰为代表的祛瘀药物，取其活血祛瘀、利水通络之功。再者，何谓“除陈气也”？神农曰：除，谓去也；陈，谓久也；气则是陈久甘肥不化之痰湿和久病酿生之瘀浊，故针对“脾瘅”的治疗需化痰逐瘀以“除陈气也”。

遵《内经》治疗“脾瘅”要旨，取其法度，以“健脾化痰，化瘀利水”为法，拟方药：佩兰、白术、陈皮、法半夏、鸡内金、厚朴、黄芪、泽兰、鸡血藤、柴胡、升麻为主，随证加减。用药之意，乃兵分两路：其一，佩兰，取其化湿醒脾之效，关键在于“醒”脾，久病脾胃呆滞，失其轻巧灵动升清之性，芳香之佩兰能激浊扬清，醒脾开胃，有领军之功，率诸药直达中州，收拾脾胃之功效，使脾精得散，水谷精微得以布散，五脏六腑得以濡润。合以半夏、陈皮燥湿化痰；鸡内金消滞、厚朴行气，黄芪、白术健脾化湿；此组药物多归脾经，善醒脾、健脾、运脾，从而畅气机、消痰湿。其二，泽兰不寒不燥，芳香舒脾，活血通脉络，合以鸡血藤养血通络，散瘀通滞，畅其脉道，精微得以散。加入柴胡不仅有升清之效，亦可疏肝调达，疏散气机，伍以升麻从而使脾气得升，精微可散，正所谓“土得木而达，木赖土以培之”。诸药合用，令脾旺不受邪，则中土得运、纳运有常、升降有序、痰湿无所聚、气血无所滞，能使浊痰化、瘀血去，故“脾瘅”得愈，变证不生。

4 病案举隅

患者，男，46岁，初诊2021年7月5日，主诉：乏力半年，体检发现空腹血糖升高1周。病史：体检时测空腹血糖6.6 mmol/L，糖化血红蛋白5.9%，三酰甘油2.8 mmol/L。现症见：近半年体重进行性增加9 kg，倦怠乏力，口干，胸闷，饮食不规律，喜肉食，睡眠差，多梦，小便正常，大便稀溏，2～3次/日，舌质红，苔白腻，舌体胖大有齿痕，脉滑。查体：血压136/88 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），形体偏胖，BMI 25.95 kg/m2，WC 98 cm。OGTT试验：空腹血糖6.9 mmol/L，2 h后血糖 10.6 mmol/L，胰岛素分泌高峰延迟。西医诊断：糖尿病前期；中医诊断：脾瘅，证属脾气亏虚，痰瘀内结证。处方：佩兰15 g、白术15 g、陈皮10 g、法半夏10 g、鸡内金15 g、厚朴10 g、黄芪20 g、泽兰15 g、鸡血藤30 g、柴胡15 g、升麻6 g、石菖蒲15 g、豆蔻10 g、黄连6 g、山药20 g、葛根20 g，14剂，水煎服，每日3次。忌食肥甘、生冷。同时进行饮食、运动指导，每周监测空腹血糖和餐后2 h血糖各3次。二诊2021年7月20日，诉口干，疲乏，胸闷较前有所好转，仍有便溏，舌质淡红，边有齿痕，苔白滑，脉滑。空腹血糖5.1～6.1 mmol/L，餐后2 h血糖7.6～8.5 mmol/L，原方去厚朴，加桂枝6 g，续服14剂，饮食运动方案不变，监测血糖。三诊症状明显好转，体重下降约5 kg，血糖正常，停用中药汤剂，予以中药茶饮每日泡服巩固治疗。治疗3个月后患者复查来诊，各项指标恢复正常，症状基本消失，治疗效果较好。

5 结语

糖尿病前期即被认为是亚健康状态，大多伴随肥胖，并且是发展为糖尿病的重要危险因素[31]，近年来随着人民高脂饮食增加及体力活动日益减少，我国的糖尿病呈快速发展趋势，从2000年以来，作为危害健康的重要危险因素，肥胖快速增长130%[32]。在向糖尿病发生发展的糖尿病前期这个关键节点，提倡早筛查、早干预、早治疗，及时给予全方位干预亦，契合中医“治未病”的理念，防患于未然。采用中医理论针对疾病特征辨证施治、辨体施治体现了中医“治病求本”的理论基础，也与2022年ADA糖尿病防治指南[33]提出“个体化”防治不谋而合。深挖经典，基于《内经》“治之以兰”治疗肥胖型糖尿病前期不仅是单纯的中药方剂的使用，还可以联合茶饮、针灸、敷贴、传统养生方法等。目前，糖尿病前期的发病机制，中、西医都有待更多的研究，从多途径、多维度进行干预和治疗是有效的。从“治之以兰”的角度论治糖尿病前期，是从肥胖型糖尿病前期病因病机切入，根据个体差异、疾病进程等因素，兼顾其他脏腑辨证施治，以达到减重降糖，改善胰岛素抵抗，缓解症状，改善体质和预后等目的，从而控制糖尿病前期进一步发展，减少并发症的发生以及糖尿病的发生，可提高患者生活质量，减轻社会经济负担，对于在慢性疾病的防控、治疗方面挖掘中医经典和运用中医理念是具有意义的。