从《叶天士医学全书》探析叶天士治疗带下病用药特色

陈莞苏，邵雪婷

（南京中医药大学附属苏州医院，江苏 苏州 215000）

带下病是妇科临床常见疾病。陈自明在《妇人大全良方》中引许叔微言：“凡妇人有白带是第一病，令人不产育，宜速治之”[1]。叶天士是吴门医派代表医家，在治疗妇科疾病方面有着极高的造诣，治疗带下病有独到经验。《叶天士医学全书》[2]中收录了叶天士治疗带下病的医案共44 例，包含45 张完整处方。现通过对这些病例及处方的统计分析，探讨叶氏治疗带下病的用药规律和特色。

1 叶天士治疗带下病处方用药规律分析

1.1 用药频数特点 叶氏45 张处方中共使用中药82 味，药物累积使用频数324，每张处方使用药物（7.2±1.79）味，最少使用5 味药，最多使用14 味药，大致可体现出叶氏用药之精炼。当归、茯苓、枸杞子、沙苑子、人参、鹿角霜等21 味药用药频率较高，频数和为227，占药物总频数的70.06%，其中当归、茯苓、枸杞子使用频率最高，近半处方中均有使用。

1.2 药物性味归经特点 从高频用药中即可发现，甘温药为叶天士治疗带下病的首选，当归、茯苓、枸杞子等药均属此列。叶天士治疗带下病的选取药物药性以温性、平性为主，在所有82 味中药中，共计49 味均属此类，累积使用频率接近80%，寒性药次之，如白薇、牡蛎等，共有23 种，累积使用频数为56；几乎没有热性药及凉性药。

药味最多为甘味药，共49 种，几乎所有高频用药均为甘味药，累积使用频数234 次，已接近其他五味药物的总和。其次为苦、辛、咸味，分别为27 种、19种和11 种；酸味最少，仅6 种。

因带下病病属下焦，药物归经多归肝肾，82 味药物中有28 味药同时归属肝肾经，肝肾经药物的累积使用频率超过50%。

1.3 药物功效特点 将药物按六版《中药学》教材功效分类，进行简单统计后发现，补虚药、收涩药、利水渗湿药、清热药、安神药及温里药是叶天士治疗带下病的常用药物。其中，补虚药的使用频数远超其他诸药，在所有45 张处方中均有应用，可见叶氏治疗带下病以补虚为本。此外，带下属湿，多有缠绵难愈之象，故叶氏于过半处方中均有收涩药和利水渗湿药的应用。

1.4 药物配伍规律特点 为进一步探讨叶天士治疗带下病的药物配伍规律，对21 味高频药物进行了数据挖掘分析。

通过聚类分析得到了四组叶氏常用的药物组合：C1：阿胶、白芍、熟地黄、牡蛎、黄柏，本组药物主要功效在补养肝肾精血，又辅以咸苦坚阴之品；C2：人参、莲子、柏子仁、茯神、五味子、桑螵蛸、紫石英、小茴香、肉苁蓉、白薇，本组药物以健脾宁心安神为主，又有温暖下焦、重镇收涩之功；C3：鹿角霜、沙苑子、杜仲、当归、枸杞子，本组药物多为奇经用药，功在温煦通补奇经；C4 组为茯苓单味药，既可健脾利湿，又能引诸药入至阴之所。

关联规则分析发现，叶天士治疗带下病喜用枸杞子-沙苑子这一药对，此二药均为阴阳并补，柔润温通之品。在此基础上，叶氏又常配伍奇经用药，或加入当归宣补带脉，或配伍鹿角霜温固督脉。

复杂网络分析结果显示，枸杞子、沙苑子、当归、茯苓为叶天士治疗带下病的核心用药，再次提示了叶氏治疗带下病首选甘温补虚，柔润温通之药。

2 叶天士治疗带下病用药特色探究

以上分析虽然文献数据不多，但亦可窥见叶天士在治疗带下病方面用药思路与规律颇有特色，兹总结如下。

2.1 甘温补虚 药物的气味配伍理论源自《素问·至真要大论》，金元时期以张元素、李东垣为代表的易水学派以五脏苦欲补泻理论为指导，系统总结了气味配伍规律，并据此创制了补中益气汤、九味羌活饮等经典方剂[3]。叶氏学宗易水一脉，认为“黄帝论病，本乎四气，其论药方，推气味”，故制方尤其推重气味配伍。

叶氏所治带下病多有虚而成劳，劳极成损之象，治疗多宗仲景、东垣之法，言“内经有劳者温之之训，东垣有甘温益气之方，堪为定法”，又言“取其味甘气平以补其阴阳气血”。故选药多为甘温、甘平之品，以培补中焦、化生气血。观其用药，45 张处方中均含此类药物，高频药物中的当归、茯苓、人参、枸杞子、沙苑等也均属此类。

但甘温、甘平类药物功在建立中宫，带下病病在下焦，损及精血，仅用建中法，恐药物不能力达病所。所谓“精不足者补之以味”，治下焦病“治法总在足三阴，勿参入乱药为正，质重益阴，佐以介类潜藏立法”。故叶氏治疗本病常配伍牡蛎、桑螵蛸、海螵蛸、鹿角霜等咸味药物，取“咸味入阴、介类潜阳”之意。

总之，虽带下病有带下绵绵、漏淋不绝等症状，但叶天士并不因此多用酸涩之药，而以甘温、甘平补中缓急为根本，佐以咸味的介类药物，以期药力直达下焦。

2.2 柔润温通 带下病病在下焦，责之脏腑，以肝肾为主，盖肾主藏精，主生殖，主司前后二阴，而肝肾精血同源，女子又以肝为先天，药物归经统计结果也显示归属肝肾经的药物使用频数最高，故叶氏治疗本病以补益肝肾为主。

叶氏补益肝肾以“温通柔润剂”为特点，指出“凡肾虚忌燥，以辛润温药” “肝为刚脏，非柔润不能调和也”，又多次提出“凡先伤于阴，例取温柔，佐以凉肝，合乎通补”。带下日久先伤肝肾精血，继而“脂液俱涸”，病久阴损及阳，此时若以桂附温阳，则失于刚燥，“刚则愈劫脂矣”；若纯以萸地填阴，则恐滋腻壅塞之弊。对此华岫云指出：“若阴阳并损，无阴则阳无以化，故以温柔濡润之通补”。高频药物中当归、茯苓、鹿角霜、杜仲、枸杞子、沙苑子、小茴香等俱是温补宣通兼顾的药物。

根据统计分析，叶天士治疗带下病以枸杞子-沙苑子这一药物组合为特色核心用药。《神农本草经疏》云：“枸杞子，润而滋补，兼能退热，……为肝肾真阴不足、劳乏内热补益之要药”[4]；《本草便读》 中认为沙苑子能“补肾固精……性温滋水却生肝”[5]，这二味药均为质润能养精、性温可补阳的药物，唯药性有偏凉偏热之分，充分体现了叶氏选药以柔润温通为重的特点。

2.3 宁心安神 叶氏治疗本病常配合宁心安神之品，药物功效统计显示安神药的贡献度超过20%。而很多药物虽未归属于安神药，也有宁心安神之功。

从叶天士弟子秦天一的注解来看，叶氏对带下病的病因认识承袭张景岳《妇人规》，认为带下病病因有六，第一便是“心旌之摇之也”，如《素问·痿论篇》云：“思想无穷，所愿不得，意淫于外，入房太甚，宗筋弛纵，发为筋痿，及为白淫”，在女子即发为带下。故治疗淋带不止者，需取宁心安神之药，使精神内守，阴液得固。

治疗带下病用宁心安神之法，一方面取“静以生水”之意，周敦颐的《太极图说》云：“无极而太极，太极动而生阳，动极而静，静则生阴”。淋带日久，下元虚损，肝肾精血亏耗，易使心火偏亢，心神不宁，而心神动摇则更耗阴血。如《证治准绳·诸见血症》云：“神静则阴生，形役则阳亢，阳亢则阴必衰”[6]。另一方面，心肾交通，水火相济，心静则肾精得养，不致相火妄动，欲补肾填精，更当宁心安神，正如《慎斋遗书》所说：“欲补肾者先宁心，使心得降，肾始实”[7]。

2.4 温固奇经 带下病与奇经八脉的关系在历代文献中均有阐述。早在《内经》中就提出“任脉为病，……，女子带下瘕聚”。至《太平圣惠方》[8]中又指出“夫妇人白带下者，是劳伤血气，损动冲任之脉，……。”金元时期，张子和在《儒门事亲》[9]中提出带脉约束诸脉，与冲任督会合，郁热淫溢，皆由带脉渗漏而下，导致带下病。

叶天士则认为“夫督脉行于身后；带脉横束于腰；维、跷主一身之纲维。今气血索然，八脉失养”，又认为“ 经漏百日，淋带不止，是冲、任、督、带、奇经诸脉不能固摄，病在下焦”。可以看出，叶天士认为奇经虚损和失于固摄是带下病的重要病机。

叶天士治疗奇经的总原则在于通补奇经，指出“奇经为病，通因一法，为古圣贤之定例”，应当“用补方中宣通八脉为正”。在具体用药上，叶天士开创了奇经专用药，“冲脉为病，用紫石英以为镇逆；任脉为病，用龟版以为静摄；督脉为病，用鹿角以为温煦；带脉为病，用当归以为宣补”。

对于带下病，精血耗损者，当以潜藏固摄为要，通补之外当佐以镇固以敛聚精血，所谓“益元气，充形骸，投以镇纳温润”。从高频药物来看，叶氏以当归、鹿角霜、肉苁蓉、杜仲温通督带，以紫石英、牡蛎镇固冲任。此外，叶氏治疗带下病常辅以震灵丹“直达冲任以固之”或取青囊斑龙丸“升阳摄阴，兼理奇脉”。故叶氏从奇经治带下病以温通督带、镇固冲任为特点。

3 结语

以上对叶天士治疗带下病的44 个医案并其中45张处方用药进行了分析研究，可知叶天士治疗带下病处方以甘温补虚为主、选药以温通柔润为要，辅以宁心安神、温固奇经。当归、枸杞子、沙苑子和茯苓是叶天士治疗带下病的核心处方，枸杞子-沙苑子是其最常用的药物组合。限于古代文献数量的不足和带下病名含义的古今差异，本研究结果存在局限性，临床应用需具体分析。