基于“心络风动”论治冠状动脉粥样硬化性心脏病

戴方圆，李赛赛，郝千莹，李 平

（1.北京中医药大学第三附属医院，北京 100029；2.北京中医药大学，北京 100029；3.阜外华中心血管病医院，郑州 450018）

冠状动脉性心脏病（coronary heart disease，CHD）是冠状动脉粥样硬化性心脏病、冠状动脉痉挛、炎性狭窄等引起的心脏病的统称，简称广义上的冠心病。CHD 属于缺血性心脏病（ischemic heart disease，IHD）的范畴，其中冠状动脉粥样硬化性心脏病占比高达90%，所以习惯上将冠状动脉粥样硬化性心脏病称为狭义上的冠心病[1]。冠心病在中医属于“胸痹心痛”范畴。冠心病是全球的主要死因之一，2017 年全球约有1 780 万人死于心血管疾病，其中890 万人死于冠心病[2]。有诸多研究表明，高血压病、糖尿病、高脂血症、高尿酸血症、不合理的饮食结构、腹型肥胖、吸烟、心理压力是冠心病的危险因素[1，3-5]，这些因素也都是代谢综合征的重要组分[6]。多方报道中医药在减轻冠心病的临床症状、延缓演变、改善预后等方面具有一定优势，贯穿参与到冠心病的防治中[7]。笔者以现代医学的病理生理学为基础，用中医思维系统思辨冠心病，并结合临床实践，以“心络风动”——“络病”学说的分支立论辨治冠心病颇有疗效，以期为中医临床提供参考。

1 立论根据

1.1 “心络”的涵义 “经”“络”的概念出现较“脉”晚[8]。脉又分为经、络。《说文解字》中“经，织从丝也”“络，絮也”，其中“经”与“纬”相对，织布时“经静而纬动”，引申为直行的主干；《广雅》又有“络，缠也”，本义指用丝线缠绕、捆缚，说明了联系细微，引申为分布于“经”之间的分支，能够联络主干。《灵枢·脉度》中记载：“经脉为里，支而横者为络，络之别者为孙。”将“脉”按内外、大小、深浅分别称作“经脉”“络脉”和“孙脉”（孙络）。《素问·调经论》中提到“五脏之道皆出于经隧，以行血气；血气不和，百病乃变化而生。是故守经隧焉。”这里的经隧与经络相似。脏腑的血气充沛源于经络通畅，若经络失守不畅时，则血气不和故生百病，尤其对于主血脉的“心”而言，通行其经络更加重要。《灵枢·百病始生》有云：“是故虚邪之中人也，始于皮肤……故皮肤病，留而不去则传舍于络脉……在络之时痛于肌肉……或著孙脉，或著络脉。”由此，络脉可位于体表，也可深藏居于体内（布满组织器官表面，或可深入其里），能够徐徐灌输气血以濡养脏器，同时还可将脏器的代谢废物排出[9]。中医有“久病入络”之说，这是对络病多为久病、慢性病、病延经年、病位深固的高度总结。

“心络”即心之络脉，在心脏的解剖形态上其外形类似于系列心血管系统，包括冠状动脉系统和微血管系统。《灵枢·经脉》有云：“手心主之别，名曰内关……循经以上系于心包，络心系。”说明心络细微地缠绕、捆缚在心之内外，心络的主干行于心包之外，心络的细小分支广泛散布于心之内外，从而主血脉、行气血，充盈满溢、出入自由[10]。王永炎院士提出病络是络脉的病理过程，其特点是“多虚多瘀”，虚指气、血、阴、阳亏虚，瘀指血瘀[11]。络病症状变幻多端，以疼痛和血瘀为主[12]。络病指因各种致病因素侵犯络脉，使络脉处于病络的病理状态，以致络脉不能发挥渗灌濡养的作用，久病入络，形成络病。心络病证包含胸痹、心痛等，属于“络病”范畴[13]。心之病 络亦多虚多瘀，由于心主血脉，故心络更易阴血亏虚。

1.2 “心络风动”与冠心病的关系 风为阳邪，其性向上、向外，易袭阳位。人之头面、上肢、胸背皆为阳位，如“胸为阳位，心肺两脏居其内”。同位相求，故风邪致病常中于心络。又有足太阳膀胱经“属脑”“络心”，为一身之藩篱。风为阳邪，无论直接中于心，或间接通过太阳经皆可犯于心络。正如《杂病源流犀烛·心痛》曰：“心痛引背多属风冷”，心络风动是冠心病发作的重要因素。

1.2.1 风善行而数变 早在《诸病源候论》中就提到“心为诸脏主而藏神，其正经不可伤，伤之而痛为真心痛，朝发夕死，夕发朝死；若伤心之支别脉络而痛者，则乍间乍盛，休作有时也。”可见由心络受邪引起的心痛发作乍间乍盛、休作有时。《素问·经络论》曰：“经有常色而络无常变也”，概括了络脉具有多形性，易入难出，易积成形[14]，且络病在发生发展中具有易变的特点。冠心病的心痛多表现为阵发性胸闷、胸痛，部位不定，发病急骤、病情变化多端，病程时作时止，具有风性善行数变的特点，所以风扰心络概括了冠心病的临床特征。

1.2.2 风为百病之长 《金匮要略》开篇即提到：“夫人秉五常，因风气而生长，风气虽能生万物，亦能害万物，如水能浮舟，亦能覆舟。若五藏元真通畅，人即安和。客气邪风，中人多死。”风气在自然界的万物生长中担当着重要角色，影响空气的热量交换和水汽的含量及交换[15]。同样作为致病因素的风邪，无论在引起外感疾病的六淫中，还是引起慢性痼疾的内生邪气里都扮演着先入为主的角色。“风”就像一个领军人物，像一个载体，正如曹雪芹在《临江仙·柳絮》里写到：“好风凭借力，送我上青云。”风夹带着痰、瘀作祟于心络，最终导致胸闷、心痛。《素问·藏气法时论》：“心病者日中慧，夜半甚。”夜半之时由肝气所主，风气正旺，胸痹心痛多发于夜半，说明胸痹心痛同“风”相关。

1.2.3 风邪致痉 欧洲心脏病协会于2013 年发布了稳定性冠状动脉疾病管理指南，相比于2006 年版，关注的重点除了冠状动脉狭窄之外，还补充了微血管功能障碍和冠状动脉痉挛[16]。由于冠脉痉挛引起的冠心病在临床上主要表现为变异型心绞痛，较为凶险，与“风邪致痉”的理论类似。《景岳全书·痉证》“凡属阴虚血少之辈，不能养营筋脉，筋脉失濡而致痉也”，《医学入门·肝脏赋》“风动筋脉缩”，都强调了风邪是冠脉痉挛的直接原因。

《金匮要略》“络脉空虚，风邪乘虚入中，并以邪中浅深”，又有《太平圣惠方》言“夫卒心痛者，由脏腑虚弱，风邪冷热之气，客于手少阴之络”，表明心痛发病多由脏腑虚弱、络脉空虚，风邪夹冷、热乘于心络，致心络阻滞或心络痉挛而发心痛。这句话揭示了胸痹心痛的根本病机：心络风动，其本质是虚实夹杂，正气不足，邪气可干，在临床中需把握虚实孰轻孰重，但虚实二者皆应考虑。冠心病多发于中老年人[17]，《黄帝内经》曰：“年四十而阴气自半，起居衰矣”，人在生活生产中，正气积损，随着年龄的增长更是消耗增大，气血津液过用则百病生，或情志刺激，或思虑过度，或饮食不节，或伤于五劳，导致心络阴血亏虚，通行不畅，则生痰成瘀，痰瘀互促，因虚、痰、瘀而渐生内风，从而风扰心络。简言之，心络风动的基本病理变化是阴（血）虚、瘀阻、痰滞、风扰心络，其实质是虚、瘀、痰、风互结，阻塞心络，导致胸闷、心痛。此处的“虚”不仅指患者本身单纯的虚证，还可能是痰瘀等病理产物消耗气血津液后造成的一种“虚”态。“心络风动”的背后还夹虚、夹痰、夹瘀，痰瘀互相搏结，风邪的力量使病理产物愈加胶固，所以“治风”非常重要。

2 从“心络风动”论治冠心病的治疗原则

《金匮要略·藏府经络先后病脉证第一》开篇有云：“经曰：虚虚实实，补不足，损有余，是其义也。”尤其对于虚实夹杂的心络风动证而言，扶正祛邪更是需要遵守的基本法则。

2.1 滋阴通络 心络包裹着心之外，其分支又渗入到心之内外。心络是心主血脉的载体，长期的损耗自会造成阴血亏虚，最终导致阴虚生风，出现心中澹澹大动、悸动无力的临床表现，体征可见舌红少苔伴见裂纹，脉细弱无力或虚数[18]，多见于因冠心病引起的心律失常的患者，药用山茱萸、黄精、石斛等补益气阴之品。“肾主一身之阴阳”，张锡纯重用山茱萸治疗大汗虚脱或怔忡的患者以救阴，周次清用补益肝肾的大补元煎（含山茱萸）治疗急性心肌梗死[19]，陈丹等发现山茱萸提取物对急性心肌梗死大鼠的心肌有保护作用[20]。黄精在《本草纲目》中被列为草部之首，乃仙家芝草，可补益气阴，有抗氧化、抗缺氧、增大冠脉流量的作用[21]。如出现口干渴、舌前满布细小裂纹时，可加用石斛等轻清养阴之品。

2.2 和血通络 宋朝的陈自明在其著作《妇人良方·卷三贼风偏枯方论》中提到“治风先治血，血行风自灭”的观点，风和血的紧密联系为后世治疗风病提供了指导原则。血流于心络中，成为络风的致病因素的物质载体，所以“和血”是治疗心络风动的重要治法。常用三七、丹参、当归、川芎养血活血，尤其三七、丹参更为重要：三七止血而不留瘀，一味丹参功同四物，二者配伍协同增效，长期服用有防治冠心病的作用[22]。鬼箭羽破血通经，治疗心腹疼痛，现代药理研究其有降糖、降脂的作用[23]，对于造成冠心病的代谢综合征有特效，从而保护受损的心络。

2.3 搜风通络 《素问·至真要大论》有云：“风淫于内，治以辛凉，佐以苦甘，以甘缓之，以辛散之。”风药多味辛，有轻扬之性，含芳香之气[13]，具有辛、散、通、透等特性，因其辛散、通透，通行人体上下，透达脏腑内外，故能直达病所，搜风通络，通利心脉，这也符合冠心病心络风动的病机。叶天士也提出通络四法，认为“非辛香何以入络”。在治疗冠心病等痼疾、顽疾时，当用虫蚁走窜之品以搜剔心络之风，药用地龙、土鳖虫、水蛭等，辛以行散，咸以软坚散结，多用于治疗冠心病术后症状改善不明显的患者。尤其在大部队的滋阴补益药中加入走窜之性的虫药方使得气血流通不滞。

2.4 化痰通络 《杂病源流犀烛》有云“人自初生以至临死皆有痰……而其为物，则流动不测，故其为害，上至巅顶，下至涌泉，随气升降，周身内外皆到，五脏六腑俱有”，又有“火动则生，气滞则盛，风鼓则涌，变症百端，故痰为诸病之源，病皆由痰成也”。脾胃为生痰之源，脾胃又为后天之本，五谷精微运化失衡自会出现痰，络风鼓动痰涎扰动心络，故出现胸闷等。仲景用瓜蒌清热涤痰、宽胸散结治疗胸痹心痛。瓜蒌与丹参配伍，在临床上常用的丹蒌片对动脉粥样硬化[24]、冠心病[25]等都有良好的治疗作用。痰化则络通，将抟结之邪中起到黏附作用的痰涎清化，有利于心络风动的治疗。

2.5 温经通络 “寒则泣而不流，温则消而祛之”，在治疗心络风动时，纵然久病会化热，但过度清化、滋阴会引起心络的痉挛。遵循“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳胜而泉源不竭”的原则，应注重温经通络。此时不能用大热之品以助邪气，当用姜黄等行气破瘀、温而不燥之品以温经、通络、止痛，尤其适用于上肢、肩背疼痛的患者。在《本草蒙筌》中记载：“姜黄主心腹结气，并疰忤积气作膨；治产血攻心，及扑损瘀血为痛。”由此得知姜黄治风、治心。周仲瑛也善用姜黄组方治疗冠心病合并代谢综合征，颇有疗效[26]。徐兴伟等将姜黄素胶囊用于临床治疗冠心病患者，发现其通过抗缺氧、抗凋亡从而获得良好的临床疗效[27]。

3 病案举例

王某，女，63 岁，2018 年5 月25 日初诊。主诉：胸部憋闷疼痛6 月余。现病史：患者于6 个月前因生气后出现胸前区憋闷，伴有疼痛，就诊于阜外医院行冠脉造影，自诉狭窄程度小于75%，未达手术指征，予药物治疗（具体不详）。现口服银杏叶片早0.6 g，中、晚各0.4 g；阿司匹林 100 mg，每日1 次。现症见：患者于1 个月前晨起时目黑矇，头晕，全身乏力，于宣武医院住院治疗。住院期间请假外出时晕倒，伴汗出，胸前及后背憋闷，晕倒约10 min，家人予其速效救心丸7 粒，后呼叫救护车，急测血糖13 mmol/L，心电图示心肌缺血，予对症治疗后症状缓解。现仍有胸前憋闷，心慌，纳眠可，二便调。门诊检测血压：110/72 mm Hg（1 mm Hg ≈0.133 kPa），心率每分钟89 次。既往史：2 型糖尿病病史10 年，于早餐前服用格列美脲片1 mg，盐酸二甲双胍0.5 g，随餐服；高脂血症10 年，服用他汀类药物因不耐受故停用；高血压病2 年，血压最高达180/80 mm Hg，服用氯沙坦钾50 mg，每日1 次，苯磺酸氨氯地平5 mg，每日1 次；颈椎病史，曾静滴激素抗炎治疗（具体不详）。个人史及家族史：50 岁绝经；BMI：30.8 kg/m2；父母及兄弟均患2 型糖尿病；父亲心脏病病史。望闻切诊：面色萎黄，舌红、少量白苔，寸脉弦，关尺脉沉。西医诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，2 型糖尿病，高脂血症，高血压病III 级（极高危组）；中医诊断：胸痹心痛，心络风动证。治法：滋阴和血、化痰搜风、通络。处方：鬼箭羽10 g，山茱萸10 g，石斛10 g，酒黄精10 g，地龙15 g，土鳖虫10 g，姜黄10 g，三七10 g，丹参15 g，瓜蒌10 g，14 剂颗粒剂，早晚冲服，日1 剂。半月后复诊，患者诸症减轻，自觉时有痰不易咯出，故在原方之上加陈皮12 g，法半夏9 g 以增强化痰之力，再服用半月。3 诊时患者无明显不适，遂遵2 诊方服药1 月，后电话随诊，诸症好转。

按：该患者患有冠心病合并代谢综合征，对于此类患者，因多年的代谢综合征，对心络造成“冰冻三尺非一日之寒”的效应，从而导致虚、痰、瘀、风多种邪气搏结成一种新的复杂性的证素扰动心络。在治疗此类患者时，当以“通络”贯穿全程，通过滋阴、和血、化痰、搜风，稍加温经以阳中求阴之法达到目的。方中鬼箭羽通络，山茱萸、石斛、酒黄精滋阴，三七、丹参和血，瓜蒌、陈皮、法半夏化痰，地龙、土鳖虫搜风，姜黄温经，诸药共用以达到通畅心络的目的。

4 小结

冠心病心络风动的认识是基于疾病的病位不定，病势急骤，病情变化多端，病程时作时止，兼夹虚痰瘀等性质，与“风”的特性类似。其本质是虚实夹杂，基本病理要素是阴（血）虚、瘀阻、痰滞、风扰心络，深刻涵义是风夹虚、夹痰、夹瘀扰动心络，所以在治疗上以“通络”为主，重视“治风”，滋阴、和血、化痰、搜风，少许温经。李平曾提出的“心风论”[28]主要针对的是心房颤动等快速心律失常，是心脏电生理的中医认知；而“心络风动”主要概括的是损伤血管的多种因素造成的冠心病等缺血性心脏病[29]，是冠状动脉系统及微血管系统异常的中医认知。两种内风有所差异，当区别对待[30]。