躯体受到打击致挤压综合征死亡分析

王 蛟

吉林省松原市乾安县公安局刑侦大队技术中队，吉林 松原 131400

一、案例资料

2018年8月2日，某公安局刑侦大队接到某市某村居民孟某某报案称，在某市某乡村的平房内，孟某某岳父孙某某（男，60岁）在其家中死亡，死者衣着完好，肢体部见有明显外伤。

二、勘验检查

（一）现场勘查

2018年8月2日，现场为某市某村的一平房内，该房为一乡村坐北朝南五间式平房，大门开在院子南侧，大门南侧为土路，房子见东西两个房门，房子东侧三间房为孙某某居住，西侧两间为孙某某女儿女婿居住。中心现场在孙某某居住的东侧三间房内，孙某某住房房门东侧见一木棍，木棍长：92cm，直径：3．0cm。进入房门内为走廊，走廊北侧为厨房，厨房西墙下见一灶台，灶台东侧见一塑料桶，塑料桶南侧见一东西向放置的木棍，木棍长：86．5cm，直径：2．0cm。走廊与厨房西侧为西卧室，西卧室北侧为炕，炕南侧见一头东脚西呈仰卧位的男性尸体（孙某某尸体），尸体衣着完整，上身披盖迷彩外套。尸体头部下方有被褥，炕西侧见一缸，缸北侧有一衣柜，屋子西侧墙下自北向南见有衣柜、冰柜、木柜，屋子南侧见一东西放置的沙发。房西侧为其女儿女婿住房，东侧一间为厨房，厨房西侧为卧室。进入为厨房，厨房西侧见灶台，厨房东侧墙下见有一水桶，水桶南侧见一木柜，水桶与木柜之间见有带镰刀头的铁棍，铁棍表面有铁锈，铁棍长：100cm，直径：1．5cm，镰刀头长：8cm。现场除上述情况外，未见其他。

（二）尸表检验

死者衣着完好，无破损。男性尸体长：167cm，身体发育正常，营养中等，尸僵现已缓解，尸斑位于尸体腰背部未受压迫处，手指按压不褪色。头面部：黑色短发约2．5cm，双眼闭合，球睑结膜苍白、左眼球结膜角膜外侧可见两处片状出血，角膜略浑浊，略可透视瞳孔，瞳孔直径0．6cm。左眉外侧可见一5．0cm已结痂皮肤创口。口鼻腔无异常分泌物。口闭合，口唇黏膜无发绀，牙齿位于口腔内，排列整齐，未见异常，口腔黏膜青紫。双耳形态未见异常，外耳道无异常分泌物。头皮触之无凹陷，未触及颅骨异常活动，未闻及骨擦音。颈部：未见索沟及扼痕。胸部：左锁骨上见0．5cm×0．3cm擦皮伤，右锁骨下见0．5cm×0．3cm擦皮伤。按压左侧、右侧1～2肋骨可闻及骨擦音。腹部：未见异常。背部：右后背部右肩至右后季肋部下缘可见30cm×15cm擦伤，表面红肿，可见方向性划痕，按压可触及捻发感。左后背部左后季肋部可见10cm×15cm擦伤，表面青紫肿胀，按压可触及捻发感。腰臀部：右腰部、右臀部可见大面积青紫肿胀区，尤以右臀部外侧、后侧为重，面积50cm×30cm，按压可触及捻发感。四肢：双上肢及双下肢均未触及骨折，右上臂、右前臂、右手部前侧、外侧、后侧均呈大面积50cm×20cm青紫肿胀，表面可见大面积擦伤，按压可触及捻发感。左上臂前侧，左前臂前侧、外侧、后侧见大面积青紫肿胀30cm×10cm。右大腿外侧、双小腿前侧、双小腿外侧、内侧、右小腿后侧均见大面积青紫肿胀50cm×20cm，按压可触及捻发感。双小腿前侧见多处表皮剥脱，双足背青紫肿胀发亮。左侧肩胛部见3cm×3cm、4cm×1cm皮肤擦挫伤，局部伴表皮剥脱。左、右肩部可见条形挫伤。外生殖器及肛门：阴囊皮肤皮革样化。

（三）解剖检验

头部：头皮表面未见损伤，冠状切开头皮及皮下组织，皮下组织局部色泽暗，颅骨外观未见异常，锯开颅骨，见硬膜完整，硬膜外未见异常，切开硬脑膜，取出脑组织，见蛛网膜透明，蛛网膜下腔可见少量出血。颈、胸、腹联合切开。颈部：颈部深浅肌群未见出血。舌骨及甲状软骨无异常。胸部：胸腔脏器在位，右侧1、2肋骨骨折，左侧1、2肋骨骨折。心脏：剪开心包，心包腔内可见少量液体，心脏外观未见异常。腹部：切开腹部各器官被大网膜包裹，各脏器在位，小肠排列整齐，肠管未见有损伤。肠系膜局部可见片状出血。盆腔：盆腔脏器位于盆腔内，余未见异常。

（四）病理检查

1．肉眼观察所见

脑：脑重1620克，大小18．0cm×16．0cm×10．0 cm，蛛网膜光滑、透明、蛛网膜下腔局部色泽略暗，大脑沟回清晰，大脑回略宽、大脑沟变浅，蛛网膜下腔血管扩张、淤血。大脑基底动脉管壁未见粥样硬化斑改变，大脑动脉环结构未见异常。大脑切面呈灰白色，未见出血点，内囊区未见出血改变，小脑、脑干切面未见异常。心脏：心脏重390克，大小 13．0cm×11．0cm×7．0cm，心脏外膜光滑，按照血流方向剖开心脏组织，见心肌切面呈褐色，质地较硬。心内各瓣膜光滑，弹性良好，未见有赘生物附着，左、右冠状动脉开口通畅，左、右冠状动脉管壁呈半月形增厚；管腔狭窄阻塞程度Ⅱ级。三尖瓣周径：11．0cm，肺动脉瓣周径9．0cm，二尖瓣周径：10．5cm。主动脉周径：8．0cm，左心室壁厚度1．3cm，右心室壁厚度 0．3cm，室间隔厚度 1．1cm。肺脏：左肺叶重587克，右肺叶重769克，左肺叶大小24．0cm×17．0cm×7．0cm，右肺叶大小 24．0cm×16．0cm×6．5cm，肺浆膜光滑，肺切面色红，双肺表面可见点状出血点，轻挤压有白色泡沫溢出。肝脏：肝脏重 2580 克，大小 25．0cm×18．5cm×8．0 cm，肝脏包膜光滑，切面呈暗红色未见出血及占位性病变。肾：肾脏重左侧150g、右侧162g，左肾大小13．0cm×6．0cm×4．5cm，右肾大小 12．0cm×6．5 cm×4．5cm，肾脏包膜完整，光滑，易剥离，切面色淡发白，皮髓质界限不清。

2．显微镜观察检验所见

脑组织：蛛网膜结构未见异常，蛛网膜下腔小血管扩张、淤血。蛛网膜下腔局部可见散在红细胞聚集，并可见中性粒细胞、淋巴细胞聚集现象。大脑皮质组织内小血管扩张、淤血，局部尚可见小血管周围少量红细胞呈围管状聚集。脑皮质内神经细胞及胶质细胞结构未见异常改变。局部大脑实质内血管及神经细胞周围间隙加大。额部脑组织神经元细胞神经胶质细胞浆可见空泡样改变。局部部分神经细胞及胶质细胞浆浊肿。脑基底动脉管壁内膜略增厚。心脏组织：心肌纤维结构正常，胞核清晰，局部心肌间质及心肌间质血管周围结缔组织增多。心肌纤维排列正常。冠状动脉管壁内膜略增厚。左冠状动脉管壁局部可见粥样硬化改变。镜下局部心肌纤维横纹不清，部分心肌纤维可见断裂。局部尚可见波浪样变性。肺脏组织：肺泡泡壁毛细血管扩张、充血、水肿。肺泡膈增宽，部分肺泡腔内可见大量浆液、中性粒细胞和巨噬细胞聚集。局部肺泡腔萎缩、呈肺不张改变。细支气管、支气管周边结缔组织内可见大量淋巴细胞、炎性细胞浸润。局部肺泡腔内尚可见大量水肿液。肝脏组织：肝脏小叶结构尚清，可见少量肝细胞水样变性。肝汇管区可见淋巴细胞浸润，肝淤血。肾脏组织：肾间质及肾小球血管扩张、淤血，肾小球球囊增大，部分肾小球囊壁上皮呈立方形上皮组织。近曲小管内上皮细胞呈肿胀、坏死、脱落改变，远、近曲小管内均可见颗粒管型，局部尚可见嗜伊红染色透明蛋白管型。

3．组织病理学诊断

（1）躯干、左右侧背部、肩部、双上肢（双手）、双下肢（双足）、大面积挫伤；

（2）肾近曲小管及远曲小管内颗粒管型，局部可见嗜伊红染色透明蛋白管型；

（3）左右肋多发肋骨骨折；

（4）挤压综合征；

（5）肺淤血、水肿；

（6）气管、支气管炎（慢性）；

（7）脑、肝、肾淤血。

三、讨论

（一）挤压综合征的形成机制

挤压综合征系躯体部软组织损伤尤其是肌肉组织损伤后出现急性肾功能衰竭的一组综合征。法医在办案过程中常见到的挤压综合征多是由于严重的拳脚、棍棒打击伤或严重的挤压伤，这些原因使肢体软组织，尤其是肌肉组织广泛挫伤，挫伤后导致组织内血管破裂出血，局部软组织肿胀，严重可出现肌肉组织坏死，软组织内血管出血后，血液和肌肉的分解产物（如血管活性物质、酸性代谢产物、肌酸、肌酐、肌红蛋白和组织毒素等物质）吸收引起自身中毒，导致全身循环障碍性代谢紊乱，微循环障碍，肌红蛋白、血红蛋白可在肾小管形成色素管型，堵塞肾小管造成低肾单位肾病，同时伴有氮质血症、高钾血症，代谢性酸中毒等急性肾功能衰竭时的表现，重者可导致死亡[1]。急性肾功能衰竭是挤压综合征主要的死亡原因，病理变化主要在肾小管，显微镜下可见肾小管肿胀，并见有上皮细胞变性、坏死、脱落，管腔内见有色素管型及肌红蛋白管型存在。

（二）法医学鉴定

法医在进行挤压综合征死亡案件鉴定时，对于广泛软组织挫伤而导致的死亡，除应有明确的相应外伤史外，尸检时还应注意相应的体表和内部脏器的病理变化，特别是镜下见肾小管内有各种管型尤其是肌红蛋白管型的存在，非常有利于其鉴定。值得注意的是广泛的躯体软组织损伤，可引起创伤性失血性休克，严重休克可导致死亡，一般在伤后8小时左右死亡的直接死因多为创伤性失血性休克，而挤压综合征是在严重外伤后48小时甚至更长时间形成，其导致的死亡原因是挤压综合征引起肾功能衰竭或多器官功能衰竭。对受伤后因挤压综合征致死的法医病理学诊断一般应具备的条件有三个[2]：

1．皮下组织及肌肉组织有严重的大面积挫伤出血。

2．主要是有少尿、无尿以及血尿素氮高等急性肾功能衰竭的表现，并且在临床上要经过48小时以上。

3．病理学检验见有双肾肿大，显微镜下可见有肾小管坏死，并在管腔中可见有管型存在。

本案例中被害人已经死亡时才被发现并报案，因此受害人的表现并非都具有典型性。

四、总结分析

此案中根据法医学尸体检验及解剖所见结合病理组织学检验结果，被害人孙某某躯干、左右侧背部、肩部、双上肢（双手）、双下肢（双足）部大面积挫伤表现为青紫肿胀、皮肤表面局部可见划痕，部分区域可见表皮剥脱和条状损伤，结合损伤特点，分析认为符合拳脚、棍棒类所致的损伤特点，结合案情分析认为拳脚、棍棒打击可以形成。根据组织病理学检验见肾组织内近曲小管及远曲小管内可见颗粒管型，局部可见嗜伊红染色透明蛋白管型，其他未见致命性疾病，因此分析认为被害人孙某某系因外伤致躯干、左右侧背部、肩部、双上肢（双手）、双下肢（双足）大面积挫伤形成挤压综合征，终致肾功能衰竭、多器官衰竭而死亡。

结合案件调查材料、现场勘查分析、尸体检验鉴定及嫌疑人供述，可证实被害人系生前曾因家庭矛盾多次与女儿女婿发生争执，于2018年8月1日晚上，死者再次因在工地打工被辞退及买卖家中土地等问题与饮酒后的女儿女婿产生矛盾，发生争执并被殴打，因其女婿酒后情绪失控，在争吵中死者被女婿反复多次用拳脚及棍棒殴打后死亡。