从“滋水涵木”论治肝肾阴虚型绝经后骨质疏松症

麻永胜,蒋宜伟,,宋重东,周玉英,刘 沛,罗春晖,魏 博,俞中超

(1. 甘肃中医药大学,甘肃 兰州 730000;2. 甘肃中医药大学附属医院,甘肃 兰州 730000)

绝经后骨质疏松症(postmenopausal osteoporosis,PMOP) 是由于绝经后女性雌激素的显著降低,卵巢功能明显衰退等引起骨代谢紊乱,以骨量减少、骨微观结构退化为特征,使骨质脆性增加且易发生骨折的一种全身性骨骼疾病[1],临床上除最常见的疼痛外,还会导致脊柱畸形,甚至骨折,以及多脏器功能障碍出现的临床症状[2]。国内最新流行病学调查显示[3],在人口老龄化速度加快的同时,中老年绝经后女性患病率逐年上升,且超过50岁的女性骨质疏松症(OP)患病率达到32.1%。根据《黄帝内经》的认识,PMOP属于中医“骨痿”“骨痹”“腰痛”等疾病范畴,《素问·长刺节论》曰:“病在骨,骨重不可举,骨髓酸痛,寒气至,名曰骨痹。”《素问·痿论》曰:“肾主身之骨髓……肾气热,则腰脊不举,骨枯而髓减,发为骨痿。”中医学对PMOP病机证治也多从肾与骨髓方面展开,然女子有其生长发育的特殊生理,需考虑肾水和肝木的相互作用。肾属水,肝属木,水既生木也涵木,而木亦能涵水,肝木肾水互涵关系在PMOP肝肾阴虚证的辨证治疗中有重要指导意义。近年来从中医学“滋水涵木”理论去探讨该病的病机证治较少,本文从“滋水涵木”探讨,以期为中医理论指导下论治该类疾病提供参考。

1 肝木-肾水与PMOP相关

1.1肝肾五行与筋、骨 首先,从肝木五行来看,木有向上舒展、生长条达、生机勃勃的特性。肝木合四时于春,正是生长发育发展之时。木扎根于土,蓄养水于自身所用。经过水的涵养供给,从而生长迅速且壮实。人与自然一体,天人相应,同气相求,因此人体骨骼骨质的生成发育中,肝木伴随始终且发挥作用。肝储藏血液,调节血量,主疏泄,肝血的化生输布调节着女子月事、生殖、气机运行等功能,故女子以肝为先天。肝木在体合筋,筋肉的荣枯反映了肝木的生长力是否充足。另外,从肾水五行来说,水有滋润、涵养、藏匿、变化发展的特性。肾为先天之本,水为生命源头,提供万物生长的能量和动力,肾水涵藏精,精化生骨髓,骨髓滋养骨骼,骨便发育健硕。精又化生血液,血归于肝而肝木条达,助其涵养使得肝血充足,血又濡养精,滋补骨髓,助骨生长。肾水滋养骨骼,肝木则影响骨的质量,水既生木,亦能涵木。

此外,中医肝木、肾水不仅与筋、骨关系密切,而且与女子OP筋骨生理病理密切相关,故《素问·上古天真论》有“女子七岁肾气盛,齿更发长……太冲脉盛,四七筋骨坚……”等。水木所主精血循经络运行周身,内滋脏腑,外养筋肉骨骼。在七七之年,即绝经后的时间,肝木肾水功能发生衰退,经络运行不畅,肝木疏泄血液不及,肾水涵蓄阴精也不足,精血不足以濡养骨骼,髓空骨枯、筋骨失濡,由虚而致经络瘀阻,终致“骨痿”不用,则发生筋骨痿软、腰膝酸痛、骨质疏松,甚至并发骨质疏松性骨折等症状。

1.2肝肾与PMOP的现代研究 Kiecker等[4]研究证实肾与骨在胚胎发育分子学上同源,还有Klotho基因的生物学效应[5],肾脏中钙、磷通过OPG/RANK/RANKL等信号通路参与骨代谢调控过程[6]等。现代研究从下丘脑-垂体-肾上腺-骨相关细胞轴分析肾脏的对骨和骨髓生成发育、内分泌系统、免疫系统等多方面作用,并从细胞、各种因子表达、生物学机制等多种角度说明肾脏通过调节成骨细胞、破骨细胞的活性,参与调节钙磷代谢及有机质等,进而影响骨骼矿化、结构等[7],此处不再多做赘述。另外,肝脏对骨密度及骨细胞生成与代谢、钙磷等矿物质合成同样有相当大的影响。因此肝与PMOP发生密切相关,肝功能的正常与否关系到成骨细胞与破骨细胞的平衡。有学者研究发现,脂肪肝、病毒性肝炎、酒精性肝病、肝硬化等肝脏疾病会直接或间接导致骨代谢异常、骨量减少而致骨质疏松[8-9]。综上,无论是中医学肝木肾水,还是现代医学肝肾两脏,在异常生理下都会导致PMOP的发生发展。

2 肝肾水木互滋与PMOP肝肾阴虚证

根据中医五行相生规律,水生木,木为水之子。肾从水,肝属木,肝肾是母子关系。《素问·阴阳应象大论》曰:“北方生寒,寒生水,水生咸,咸生肾,肾生骨髓,髓生肝……”因此“肝肾水木同源”。女子有其特殊的生长发育特点,在绝经后,女性气血亏虚,肾虚精亏且肝虚血少,精血化生之源不足且化生无力。血的化生依靠肾中精气的气化推动,肾中精气的充盛以血液为充养。肾水足则肝血旺,不足则血不充,因此水木之间一荣俱荣,一损俱损。故《灵枢·痈疽》曰:“骨伤则髓消,不当骨空,不得泄泻,血枯空,则筋骨肌肉不相荣。”“肝肾精血同源”,而女性在绝经后本就“阴气自半”,所以肝木阴血不足易致肾水精亏虚,精不足且易耗血伤阴,肝肾精血亏虚,骨骼筋肉日益萎缩,成为PMOP肝肾阴虚证发生发展的主要原因。骨髓失养,髓枯筋燥,痿废不用,表现为腰背膝腿疼痛,弯腰驼背、全身酸软无力等骨质疏松症的临床表现,兼见形体消瘦、眩晕耳鸣、五心潮热、颧红眼干、失眠多梦、舌红少苔、脉沉细数的肝肾阴虚症状。

李健阳等[10-11]调查研究发现,PMOP的证型中肝肾阴虚证最为多见,张涛等[12]指出肝肾阴虚证可能是PMOP的初始环节,其病机关键为肝肾阴虚、精血不足。任维龙等[13]基于数据挖掘方法对药物治疗OP规律进行分析,关联最密切且占大多数为淫羊藿、骨碎补、杜仲、鹿角胶等补肝肾的中药。根据肝肾的水木互滋五行关系,滋水涵木的中医治法不仅是滋肾阴补肝阴,同时蕴含滋肝阴补肾阴,因此两者互为补充。《医宗必读》指出:“东方之木,无虚不可补,补肾即所以补肝。”即寓补肝于补肾之中,补肾以养肝。此外,《石室秘录》有“肝为木脏,木生于水,其源从癸”“补肝必须补肾水,补肾水又不可不补肝”的精辟论述。综上,肝木与肾水相辅相成以治疗PMOP肝肾阴虚证,这便是滋水涵木内涵之处。

3 滋水涵木论治PMOP肝肾阴虚证

3.1滋水涵木 滋水涵木是中医五行相生理论确定的滋肾阴以涵养肝阴的一种治疗方法。须知阳化气,阴成形。骨髓血液由肝木与肾水所主,皆为阴的属性。骨质的形成、骨质的致密和疏松在于水木互涵作用下阴的累计和充实;骨质的生长与骨骼的坚实程度在于肝木肾水功能的正常发挥。《景岳全书》[14]载:“筋有缓急之病,骨有痿弱之病,总由精血败伤而然。”肾虚则髓空骨弱,肝虚则筋骨不健,终致“骨痿”不用。中医治病求于本,而本在于阴阳。须知“阳化气,阴成形”,肝木为阴中之阳,肾水为阴中之阴。肝所藏之血为阴,肾精所化肾气为阳,属阴阳互根[15]。综上,PMOP的发生发展关键在于生理上脏腑功能衰退,即肝木、肾水的变化。这种是正常的符合自然万物生长衰退的变化,在治疗上就要从根本上干预变化,减缓症状,提高生活质量。“治病当求本”,根据其病因病机,滋水涵木论治PMOP肝肾阴虚证是极为重要的方法。

3.2滋水涵木的相关现代研究 PMOP发生发展过程中,年龄是不可控因素,Sioka等[16]研究发现绝经年限与该疾病的风险呈正相关,女性的激素水平、骨密度水平随着年龄的增加逐步降低。王玉珏等[17]研究表明,在骨密度下降过程中,骨量丢失也相对应增加。文乐兮等[18]研究“滋水涵木”法对去势雌兔性激素及免疫器官的影响,发现运用滋水涵木法可以调整雌激素水平、改善免疫功能。近年来,国外指南[19]中提到,充足的钙和维生素D的摄入对防治PMOP是必要的,但只补充钙和维生素不能从根本上减少骨质疏松的发生风险[20]。闫天胜等[21]将80例肝肾阴虚型肾性骨病患者分为观察组和对照组,应用滋水涵木饮联合骨化三醇治疗的观察组血清P3-水平显著低于对照组(P<0.05) , 血清Ca2+水平及骨密度均显著高于对照组(P均<0.05)。陈水昌等[22]运用滋水涵木汤治疗PMOP患者半年后,治疗组血清骨保护素(OPG)水平显著降低,骨密度及E2水平显著升高。宋泽远[23]运用滋水涵木针法治疗肝肾阴虚型绝经前后诸症患者的临床研究中,发现滋水涵木针法能有效降低患者KMI评分及中医证候量表积分,总有效率更高。综上所述,以“滋水涵木”理论为指导的中药方剂以及针灸治疗,调节肝木与肾水的功能,互为涵养,强壮筋骨,使得雌激素水平增加,改善了女性骨及钙磷代谢,临床疗效显著。

颜宇轩等[24]检索近5年治疗PMOP的相关文献结果发现,方药使用频次最多的是左归丸、六味地黄丸、右归丸、独活寄生汤及二仙汤,中药使用频次最多为熟地黄、山药、当归、牛膝、枸杞子、山茱萸、补骨脂、菟丝子、茯苓、龟甲胶等。以上方剂用药绝大多数归肝肾经,体现了滋水涵木、养血生精为主的治疗方法。通过相关临床观察发现,左归丸[25-26]单用或联合西药治疗PMOP皆有优势,单独使用六味地黄丸[27]及联合常规治疗[28]对腰椎骨密度[MD=0.05,95%CI(0.03,0.07),P<0.000 1]改善效果优于西药。实验研究表明,六味地黄丸可能通过上调JAK/STAT通路中IRF1基因的表达,调控免疫功能[29],因此治疗PMOP肝肾阴虚证可更有效减轻疼痛[30],综合疗效更好。独活寄生汤加减治疗PMOP效果显著,能明显增加骨密度,调节骨代谢指标[31]。滋阴补髓汤结合钙剂治疗可升高骨密度[32]。Meta分析针刺[33]以及其他滋水涵木指导下的方药[34]也显示在改善肝肾阴虚型PMOP临床症状方面优于雌激素。综上所述,“滋水涵木”指导的中医药治疗通过滋补肝肾水木之阴,调补肝木肾水功能,在改善PMOP肝肾阴虚证骨代谢指标,调节骨代谢平衡方面优势突出,并且治疗可缓解PMOP患者腰膝酸软、腰背疼痛、下肢痿弱无力的情况,能够改善步态、肌力,降低跌倒的风险和药物的不良反应[35-36]。正如《素问·五脏生成篇》曰:“足受血而能步,掌受血而能握,指受血而能摄……”水木互滋互涵,使筋脉骨髓得到充养,气血经脉畅通。

4 小 结

“肝木与肾水”在PMOP肝肾阴虚证病机的内在联系和相互作用上发挥着极为重要的作用。肝木肾水与筋骨关系密切,不仅在运用中药方剂以及针灸临床治疗中应强调补肝肾的重要性,而且要注重“水木互涵”关系中筋骨生长发育的内在源泉与动力。从滋水涵木论治能显著改善临床症状和雌激素水平等骨代谢指标,体现了中医藏象与中医学五行理论的科学性和实用性。目前从中医肝肾理论去探讨该病的临床研究较多,但从肝木肾水的互涵作用机制研究较少,而“滋水涵木”发掘了中医药治疗肝肾阴虚型PMOP创新的、独特的优势,为临床预防和诊治该类疾病提供了参考方向,值得进一步研究。

利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突。