治疗支气管扩张，选对药物很重要

唐兴聪

支气管扩张是指由于支气管及其周围肺组织慢性化脓性炎症和纤维化，使支气管壁的肌肉和弹性组织破坏，导致支气管变形及持久扩张。典型的症状有慢性咳嗽、咳大量脓痰和反复咯血，主要致病因素为支气管感染、阻塞和牵拉，部分有先天遗传因素，患者多有麻疹、百日咳或支气管肺炎等病史。

临床上，制定支气管扩张治疗方案需考虑以下因素：

1.有无症状、症状轻重、有无反复肺部感染史。如果症状轻，感染容易控制，可以内科治疗。

2.有无咳血史。慢性咳嗽平时不会表现出肺部感染的症状，在抗生素的作用下，大多数的感染都可以得到有效的控制。但如果是大咳血或者是反复咳血，就需要进行外科治疗。

3.病变范围。这是决定内外科治疗重要的因素之一，病变部位可以切除，但有的部位轻，有的重，症状又很明显的，可以切除较重病变取得姑息疗效。

4.年龄。50岁以上的病人，身体素质都比较差，而且多伴有其他疾病，对手术的耐受性也比较低；但若是40岁以上的病人，病情一般不会太严重。所以40～50岁的病人，可以选择保守治疗。

5.合并其他病变的情况。如果是良性肿瘤阻塞所致的支气管扩张，则以手术为主；肺结核引起的支气管扩张（多见于上叶），这时结核的数量已经趋于稳定，无需进行外科治疗。

6.生活、工作及医疗条件。如果患者的生活和医疗条件比较好，可以通过保守治疗来保证病情的稳定。如果是野外工作或从事体力活动，医疗状况不佳，病情加重难以治疗时，应将病灶切除。

7.手术意愿。支气管扩张通常发生在孩童时期，支气管和肺实质病变是不可逆的，如果患者可以正常生活，可以大大降低手术的需求，所以在处理上，要对每一位患者进行单独的权衡。

针对支气管扩张的药物治疗，由于个体差异大，用药不存在绝对的最好、最快、最有效，除常用非处方药，应在医生指导下充分结合个人情况选择最合适的药物。

基础疾病治疗：若患者患有先天性低免疫球蛋白血症，应给予补充治疗；若患者因免疫异常而导致肺部炎症长期不愈，应给予糖皮质激素讲行抗炎治疗。

控制感染：慢性咳脓痰病人，无铜绿假单胞菌感染的患者可选择半合成青霉素/酶抑制剂，二、三代头孢，喹诺酮类等药物治疗；患者出现夜间盗汗、低热等症状，且病原学检查明确合并肺结核时，应使用抗结核杆菌药物，如利福平等；合并曲毒菌感染可见支气管管腔有曲霉球，使用伏立康唑抗曲霉菌治疗；针对频繁急性加重的支气管扩张，建议可给予碳青霉烯類联合喹诺酮类（如环丙沙星）治疗。但需注意，约10%～32%的患者在使用吸入抗生素后会发生支气管痉挛。

祛痰：祛痰药物如溴己新、盐酸氨溴索可促进痰液排出。

改善气流阻塞：患者通气障碍时，使用支气管舒张剂，如长效抗胆碱能药物可改善气流受限并帮助清除分泌物，但缺乏循证医学依据。一般不推荐向支气管扩张患者提供吸入糖皮质激素治疗。吸入糖皮质激素并不能改善支气管扩张患者的肺功能、生活质量，以及急性加重次数。相反，吸入糖皮质激素可能会增加声音嘶哑、口咽部念珠菌病、眼内压，抑制下丘脑-肾上腺轴功能，降低骨密度，以及白内障和肺炎的发生风险。

咯血治疗：对于反复咯血病人，咯血量少时，可对症治疗或口服卡巴克洛。若出血量中等，可静脉输注垂体后叶素或酚妥拉明，治疗期间保持气道通畅，避免缺氧。若出血量大，经内科治疗无效，可考虑介入治疗或手术治疗。

免疫调节剂：日常使用增强免疫力的药物可减少急性发作，但不宜长期使用。