不同打击器乐类型对抑郁症的效果研究(上)

文/赵春婷

抑郁症(Depression)，是情感性精障的一种临床类型。是以显著而持久的情绪低落为主要特征的精神障碍。早期的情感障碍归属在躁郁症分类中。1957年，德国人Leonhard按情感的相位特征将情感障碍分为两种：即双相情感性障碍，其既躁狂又有抑郁发作而无相反临床相者；单相情感障碍，其反复出现躁狂或抑郁发作而无相反临床相者①。抑郁症的主要表现为：情绪低落、思维迟缓、精神运动性抑制。抑郁症的主要临床症状表现为：食欲减退、体重减轻、疲劳、失眠、头晕、头痛、口渴、咽部不适、心悸、胸闷、胃痛、腹胀、食欲不振、性欲减退、大便不调等。

一、概述

据世界卫生组织（WHO）报告，截止至2020年，全球的抑郁症患者总人数约为3.22亿人，人口占比估计为4.4%。其中，女性与男性患者发病率分别为5.1%和3.6%，女性患病率明显高于男性②。2008年世界卫生组织就将抑郁症列为全球第三大疾病负担原因，预计至2030年抑郁症将位居首位③。目前，中国抑郁症患者人群已经超过5800万④。北京大学第六医院黄悦勤等学者发表在《Lancet Psychiatry》（《柳叶刀·精神病学》）上的中国精神卫生调查（CMHS）的患病率数据进行报告得出：心境障碍的终生患病率（在一生中得过抑郁症的患者所占总人口比率）为7.4%，12个月（在12个月内得过抑郁症的患者所占总人口比率）患病率为4.1%⑤。在对抑郁症的治疗中，除了提高药物的疗效，同时采用音乐疗法进行辅助调理，从治疗方法而言不乏是一种行之有效的疗法。中国最早的医学典籍《黄帝内经》曾提出古代“五音疗疾”的思想⑥。《史记·乐书》载：“故音乐者，所以动荡血脉，通流精神而和正心也”⑦。其中描述了音乐具有促进人体机能的阴阳调和，调节血脉流通的功效。西方则在古希腊、古罗马时期就已经有了音乐作为心灵“良药”的记述。之后的中世纪、文艺复兴时期直至21世纪，欧美国家相关的文献资料都记录了音乐被逐渐运用到医学临床治疗之中，作为一种治疗的手段。

音乐是一种与语言及其他声音既相似又不同的特殊信息， 对人体各系统均可产生良好的生理效应。音乐通过声波有规律的频率变化，作用于大脑皮质，并对丘脑下部和边缘系统产生效应，提高皮层神经的兴奋性，活跃和改善情绪状态，消除外界精神心理因素所造成的“紧张状态”，可以调节激素分泌、血液循环、胃肠蠕动，新陈代谢等，从而提高应激能力，改变人的情绪体验和身体机能状态⑧。

二、近二十年来研究现状

近年来，国内在治疗抑郁症的临床实验中采用了音乐治疗法，取得了一定的突破。例如，中南大学湘雅医院神经内科张新媛及其团队，对80例脑卒中后抑郁病人采用药物治疗和心理治疗及音乐治疗法，其结果为：48例病人抑郁症状消失，25例症状明显减轻，5例因脑卒中并发症死亡，7例病人效果不明显⑨。这些实验结果说明音乐治疗的介入有利于脑卒中后抑郁症的消除与症状减轻，提高患者的生存质量。

华中科技大学同济医学院附属精神卫生中心的王朔及其团队将113例抑郁症患者分为音乐组58例和对照组55例，两组都进行抑郁症常规药物治疗，且音乐组同时进行音乐治疗。治疗前后采用了汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评定临床疗效、个人和社会功能量表（PSP）评定患者的社会功能。经过8周的治疗，两组患者HAMD总分均显著低于治疗前（P<0，05），并且音乐治疗组更低于对照组（P<0，05）。两组PSP总分也均显著高于治疗前（P<0，05），并且音乐治疗组更高于对照组（P<0，05）。这说明，音乐治疗联合抗抑郁剂治疗抑郁症更能有效改善患者的病症⑩。

武汉市第二精神病医院鲁玉荣及其团队利用音乐体验的各种形式对2018年1月至2019年6月来武汉市第二精神病医院精神科收治的80例抑郁症患者作为研究对象，随机分为2个组，即对照组和研究组，每组各40例。对照组采用帕罗西汀治疗，研究组在对照组的基础上加入音乐放松治疗法治疗。经过一段时间的治疗得出：“研究组显效31例，有效8例，无效1例；对照组显效19例，有效12例，无效9例。两组疗效比较差异均具有统计学意义（P<0.01）。研究组治疗后焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）评分分别为（32.15±10.37）分、（33.67±11.39）分，对照组治疗后SAS和SDS评分分别为（54.12±11.38）分、（48.67±12.08）分，两组比较差异均具有统计学意义（P<0.01）。进一步治疗后发现，研究组快速眼球运动睡眠潜伏期（RL）、睡眠潜伏期（SL）较治疗前和对照组明显缩短，实际睡眠总时间（TST）明显延长，睡眠效率（SE）明显增高，觉醒次数（AT）明显减少，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05）。同时，研究组药物不良反应发生率为2.50%，对照组为20.00%，两组比较差异均具有统计学意义（P<0.05）”⑪。由此可以发现，帕罗西汀结合音乐放松疗法有助于提高抑郁症治疗效果，对于改善病人心理及睡眠状态，降低了大剂量服用帕罗西汀所致药物不良反应发生的风险。

从以上3个音乐治疗抑郁症的案例来看，近20年来音乐治疗抑郁症的具体治疗方式和方法有所变化。21世纪初，张新媛及其团队采用的是心理音乐治疗方式中的被动感觉式方法，设计了3套音乐曲目，即雄壮有力、紧张但平稳、舒缓平和三类乐曲。分别适用于重型脑卒中后抑郁症、轻型脑卒中后抑郁症和神经衰弱三类人群。华中科技大学同济医学院附属精神卫生中心的王朔及其团队则更进一步采用感受式和参与式治疗相结合的方式。即由主管音乐治疗的专业技术人员根据患者的具体情况选取欢快兴奋和柔和优美两类音乐，让不同患者有针对性地欣赏。同时，让患者学习演唱和某种乐器的演奏。武汉市第二精神病医院鲁玉荣及其团队则再次回归到被动感受式的治疗方法上。即在“感知背景”和“场景音乐”下，“结合渐进性全身肌肉放松，深呼吸放松和冥想放松等方式以达到治疗作用”⑫。这种音乐治疗确切地说是一种“音乐放松疗法”，研究者认为“通过音乐特殊心理效应及全身心放松效应使病人有效宣泄负面情绪，减轻心理负担，最终明显改善心理健康状况……音乐放松疗法在促进心理健康中具有重要作用”⑬。

以上三个案例基本代表了近二十年来音乐治疗抑郁症的主要方式和方法，主要还是围绕着被动感受式的治疗方法。这种被动感受式音乐治疗方法基本上是一种通过声音的频率、强度、速度等变化使被治疗者从听觉上得到某种释放与缓解，这与通过绘画作品的色调、线条、图案等视觉变化来使被治疗者得到某种释放与缓解是相同的。然而，从音乐本体来讲，早在魏晋时期，音乐家嵇康在其《声无哀乐论》中就曾阐述：音乐是一种独立的客观事物，其与人的情感无关，音乐引起的哀乐是音乐听者哀乐在心⑭。由此，被动感受式音乐治疗不能从根源解决患者的心理问题，是一种从外部表象类似于“唤醒”式的治疗方式。华中科技大学同济医学院附属精神卫生中心的王朔及其团队则更进一步采用感受式和参与式治疗相结合的方式，被动感受式与其他两个案列相同，但在患者的病症程度分层上不及张新媛团队更细化。在主动参与式治疗中采取了学习演唱、演奏乐器的方法，较其他两个案列更加全面、全方位开展抑郁症的音乐疗法。然而，治疗中对于不同程度、不同病因所引起的抑郁症患者来说，学习演唱或者一门乐器演奏是一个较为长期且难度较高的训练过程，其执行能力值得探讨。文中对于学习演唱、演奏的抑郁症患者的现状、具体学习课程设计、学习周期等方面都未有具体的阐述。因此，这种参与式治疗的实际操作有待进一步的探讨。

三、本研究的方法、实施方案、分析数据与结果

不同打击器乐类型对抑郁症的效果研究旨在利用几千年即已存在的、演奏相对简单的打击类乐器及相对快和慢的速度的乐曲，将被动感受式和主动参与式相结合的条件下进行的抑郁症音乐治疗。这种方式与方法能有效治疗抑郁症，显著缓解患者的抑郁、焦虑症状，明显改善患者的睡眠质量。同时，建立一套评估的方案，可以随时进行效果评估和方案调整，有效作用于多种类型的抑郁症人群。这里所选用的打击类乐器是指膜鸣乐器和体鸣乐器中的至少一种，所选用的乐曲是速度相对较快和较慢的乐曲中的至少一种。

研究方法：采用被动感受式与主动参与式音乐治疗方法，同时在乐器的选择上，选择最为简单操作的乐器类型——打击类乐器，其中包含膜鸣乐器和体鸣乐器。打击乐器和乐曲的选择以及参与音乐治疗的抑郁症患者方面有如下设定与要求：

1．提供打击乐器包括：膜鸣乐器（Membranophone）：大堂鼓、新疆手鼓、非洲鼓（Djembe）、塔布拉鼓（Tabla）；体鸣乐器(Idiophone)：西班牙铃鼓、云锣、安格隆（Angklung）、非洲拇指钢琴（Sanza）、钟琴和木琴（Xylophone）。

2．提供中、外快速（快板Allegro或急板Presto）和缓慢（行板Andante或广板Largo）速度的乐曲或乐段。这里所述快速乐曲指整首均为快速的乐曲或者满足演奏时间要求的快速乐段；慢速乐曲指整首均为慢速的乐曲或者满足演奏时间要求的慢速乐段。其中，所选择的快速乐曲有：聂耳的《金蛇狂舞》、哈恰图良的《马刀舞曲》和里姆斯基-科萨科夫的《野蜂飞舞》，也可选择其它快速乐曲，或者在满足演奏时间要求的前提下选择其它乐曲中的快速乐段；慢速乐曲选自《渔舟唱晚》（除去快速乐段）、《江河水》、亨德尔清唱剧《赛尔斯》中的咏叹调《绿树成荫》、马斯涅的《沉思曲》和约翰·施特劳斯的《蓝色多瑙河》，也可选择其它的慢速乐曲，或者在满足演奏时间要求的前提下选择其它乐曲中的慢速乐段。

3．抑郁症患者的选择。这项研究需要参与音乐治疗的抑郁症患者同时满足以下条件：

（1）40位抑郁症患者，年龄18～50岁。将40例随机分为两组。治疗组20例，对照组20例，男女尽量平均分配。

（2）汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评分不低于18分。

（3）开始治疗前的一周未服用抗抑郁剂，并签定知情同意。

（4）初中以上文化程度。

（5）依从性好。

（6）排除严重器质性疾病、酒及药物依赖、妊娠及哺乳期妇女、既往有药物过敏者、严重攻击行为者及自杀企图者。

四、研究的具体实验方案

1．抑郁症患者自主从所提供的打击乐器中选择乐器进行演奏，每次选择1种打击乐器，工作人员可以向患者展示乐器的使用方法和乐器的音色。每位测试者，需要亲人陪护，由2名工作人员完成疗法工作，其中一名为操作员，另外一名为辅助。

2．抑郁症患者选择一起演奏的乐曲1首，工作人员可以依次播放4种不同类型（中外、快速与慢速）的乐曲，并用选择的乐器配合。患者采用所选打击乐器演奏每种乐曲的展示时间均为1～6分钟，抑郁症患者在每次演奏过程中可暂停，且暂停时间不计入累计演奏时间内；每次演奏过程中可暂停1～15分钟，对于暂停次数没有特别限制，以不干扰演奏正常进行为限。

3．抑郁症患者的每次演奏可采用前一次演奏所选的打击乐器和乐曲、或者重新选择打击乐器和/或乐曲。

4．如果抑郁症患者在演奏过程中主动放弃演奏，可以让其重新选择器乐或者音乐，工作人员都必须认真记录过程。演奏时间满30分钟，可以结束演奏。

5．抑郁症患者需要进行一周三次打击乐演奏，连续1个月。其中，每周进行一次HAMD、HAMA表测评。

6．抑郁症患者治疗4周后，选用汉密尔顿抑郁量表(HAMD)、汉密尔顿焦虑量表(HAMA)量表测试。其中量表减分率≥75%为痊愈，50%～74%为显著进步，25%～49%为有效，小于25%为无效。同时在治疗前、治疗后对2组患者进行匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)总分比较, 评价患者睡眠改善情况。

7．针对每一个患者，长达一个月的跟踪测试，记录每一次的器乐选择以及音乐选择，对指标进行量化打分，形成一套可以个性化评价和应用指导的体系。

8．利用不同的数学模型，以及层次分析法预测抑郁症的发展趋势，同时指导患者最有效的打击乐治疗方案。

注释:

①参见何 、陆英智、成义仁等:《神经精神病学辞典》(卷6)，中国中医药出版社，1998年.

②WHO Depression website: https://www.who.int/en/news-room/fact-sheets/detail/depression.

③Malhi G S， Mann J J. Depression. Lancet，2018，392(10161):2299-2312.

④World Health Organization. Depression and other common mental disorders.Global Health Estimates.，2017.

⑤Huang Y， Wang Y， Wang H， et al. Prevalence of mental disorders in China: a cross-sectional epidemiological study. Lancet Psychiatry，2019.

⑥李春深.黄帝内经[M].天津:天津科学技术出版社，2017.

⑦司马迁.史记[M].天津:天津人民出版社，2007.⑧参见张武、邓景贵:《心身疾病的心理音乐治疗》，《中国音乐治疗学会成立大会 首届学术交流会文献汇编》，1989年。

⑨张新 、许宏伟、朱江南、戴玉、郭培静:《脑卒中后抑郁症健康的神经心理治疗方法探讨》，《中国现代医学杂志》，2002年第21期。

⑩参见王朔、龚传鹏、朱军红:《音乐治疗对抑郁症患者的康复作用》，《中国康复》，2012年第6期。

⑪参见鲁玉荣、聂智勇、陈 :《帕罗西汀联合音乐放松疗法对抑郁症病人心理及睡眠状态的影响》，《护理研究》，2020年第20期。

⑫鲁玉荣、聂智勇、陈 :《帕罗西汀联合音乐放松疗法对抑郁症病人心理及睡眠状态的影响》，《护理研究》，2020年第20期。

⑬同上。

⑭郑祖襄:《中国古代音乐史》，高等教育出版社，2008年，第90页。

(待 续)