中医药治疗乳腺癌根治术后相关并发症研究进展

杨 帆 全建峰

(1.陕西中医药大学2021级硕士研究生在读,陕西 咸阳 712000;2.陕西中医药大学附属医院肿瘤医院二病区,陕西 咸阳 712000)

近些年,随着环境污染、社会老龄化等问题的出现,恶性肿瘤的发病率和死亡率都明显升高。有研究显示,乳腺癌已经成为全世界最常见的肿瘤类型,其新发病例达到226.1万例,死亡人数在女性癌种中居于首位[1-2]。乳癌根治术是针对乳腺癌患者常用的外科治疗手段。其手术范围包括肿瘤周围5 cm范围内的脂肪组织、锁骨淋巴结、腋窝淋巴结及胸大肌、胸小肌及其筋膜等。但因手术创伤大,且易产生多种并发症,往往给人体带来极大的痛苦和心理上的压力。其主要的并发症有相关淋巴结水肿、皮下积液、术后感染、术后焦虑等[3]。

乳腺癌早在晋代就有记录,被称为“石痈”,指痈疽之至牢有根而硬如石者。乳腺癌又称“ 乳癌”“奶岩”“石奶”“乳石”等。乳岩一词最早记录于宋·陈自明的《妇人大全良方》中,其记载为:“若初起,内结小核……名曰乳岩。”《格致余论》中则将乳岩的形成描述为“忧怒抑郁,时日积累,脾气消阻,肝气横逆,遂成隐核,如大棋子,不痛不痒,数十年后,方为疮陷,名曰奶岩”。《外科正宗》阐述乳癌是“忧郁思虑伤肝伤脾,聚积于心而致经络阻塞不通,日积月累形成核”,认为情志是导致乳腺癌形成的主要因素之一。乳腺癌的病因病机有:正气虚弱,外感邪毒,蕴结乳络;七情内伤,气机郁滞,导致乳络不通;气滞血瘀导致乳络失于濡养;饮食不调,脾胃受损,易发痰湿,邪毒、气滞、血瘀、痰湿互相影响,从而导致乳岩的发生[4]。中医治疗乳腺癌术后并发症具有操作方便、性价比高、安全有效等特点。现将中医药治疗乳腺癌术后相关并发症进展综述如下。

1 乳腺癌相关淋巴结水肿(BCRL)

1.1 现代医学研究 BCRL是乳腺癌术后常见的并发症之一。国外的一项研究评估了964名乳腺癌术后女性,观察到的BCRL累积发病率在随访2年时为13.5%,在5年时为30.2%,在10年时为41.1%[5]。BCRL发生主要原因是乳腺癌根治术过程中淋巴结清扫时往往将腋窝淋巴结进行切除或者结扎,从而导致淋巴回流障碍[6-7],使上肢的淋巴不能回流,进而聚集在上肢,产生淋巴水肿,进而导致BCRL的发生。并且BCRL的发生也与许多因素有关,如腋窝淋巴结切取个数、辅助化疗的次数、同侧腋窝淋巴结及锁骨上淋巴结的放疗区域等[8]。BCRL的临床表现为:患者早期可表现为凹陷性水肿,活动后可加重,一般休息后可有所缓解,若进一步发展,可出现皮肤干燥、毛孔粗大等角质化的表现,也可出现活动障碍、上肢沉重、疼痛等,严重可导致皮肿的发生。

BCRL是不可治愈的,目前治疗方式主要分为手术和非手术治疗。手术治疗包括有负压抽吸术、病变组织切除术、网膜引流及带蒂皮瓣引流术等,重建淋巴通道如淋巴-静脉系统吻合术、淋巴管或淋巴结移植术等[9]。非手术治疗主要以综合消肿理疗法(CDT)为主,CDT是国际上治疗BCRL的一种常用的非手术治疗方法[10],取得了较为稳定的治疗效果,但对于患者来说,即便患侧肢体消肿后,仍面临着长期的维持治疗过程,困扰着广大的患者。

1.2 中医病机 BCRL属中医学“水肿”等范畴。证属本虚标实,发病与 “湿”“瘀”“虚”三种因素密切相关。早在《内经》中就有记载:“其本在肾,其末在肺,皆为积水”(《素问·水热穴论》);“诸湿肿满,皆属于脾”(《素问·至真要大论》)。《金匮要略》提出“五水即:风水、皮水、正水、石水、黄汗”,主张“诸有水者,腰以下肿,当利小便;腰以上肿,当发汗乃愈”,其发汗的代表方剂有越婢加术汤、小青龙汤等。《诸病源候论》又曰“胃虚不能传化水气,使水气渗溢经络……故水气溢于皮肤而令肿也”。所以,对于水肿的治疗,应采用辨虚实、辨脏腑、辨部位的综合治疗方法。

乳腺癌术后会导致局部脉络瘀阻,气虚血瘀,气乃血之帅,血乃气之母,气虚则无力推动血液的运行,从而加重血瘀的状态,并且脉络受损,血液运行阻滞,进一步加重血瘀,血不利则为水,导致水肿的发生,《金匮要略》曰:“寸口沉而迟…血不利则为水,名曰血分。”唐容川在其治血四法中也指出:“失血家往往水肿,瘀血化水,易发水肿。”气虚加重血瘀,血不利则为水,溢于皮肤进而发为水肿,可见水瘀互结是BCRL的主要原因。

1.3 BCRL的中医治疗 孙音乐等[11]将60例BCRL患者随机分为2组,对照组30例予地奥司明片口服治疗,同时配合相关手法按摩,观察组30例在对照组基础上联合服用益气活血消肿汤 (药物组成:黄芪、当归、桂枝、桃仁、红花、路路通、桑枝、薏苡仁、泽泻、丝瓜络、王不留行等)治疗。结果:观察组在患侧上肢周径、疼痛缓解、肩关节活动、生活质量、中医症状改善方面均优于对照组(P<0.05);观察组总有效率(86.67%)明显优于对照组(50.00%,P<0.05)。胡玉蝶等[12]将82例乳腺癌根治术后出现BCRL且中医辨证为脾阳虚衰的患者随机分为2组,对照组41例予口服地奥司明片治疗,观察组41例在对照组基础上口服实脾饮。结果:观察组总有效率82.93%,对照组总有效率75.61%,观察组疗效优于对照组(P<0.05)。高杰等[13]将108例BCRL患者随机分为3组,治疗组36例予中药口服联合蓬子菜浸出液湿敷,口服中药药物组成:蓬子菜、三棱、泽泻、茯苓、黄柏、莪术,对照组37例予脉血康胶囊口服联合硫酸镁注射液湿敷,空白组35例予常规治疗。结果:治疗组总有效率97.2%,对照组总有效率78.3%,空白组总有效率54.2%,治疗组疗效优于对照组和空白组(P<0.05)。郭晓慧[14]将50例BCRL患者随机分为2组,对照组25例予常规治疗,观察组25例在对照组基础上外用如意消肿方(药物组成:大黄、黄芩、黄柏、当归、蒲公英等)治疗。结果:观察组在改善患侧上肢周径、生活质量评分方面优于对照组(P<0.05)。此外王京良[15]用活血通络方(药物组成:桂枝、干姜、当归、艾叶、羌活、威灵仙等)、黄玉坤[16]用黄芪桂枝五物汤治疗BCRL患者,均能有效改善患者的症状,且能降低BCRL的发病率,对改善患者的生活质量有很大帮助。

2 皮下积液

2.1 现代医学研究 皮下积液是乳腺癌术后常见的并发症之一。研究表明,在单纯乳腺切除术或者乳腺癌改良根治术后,皮下积液的发生率可达17%～91%[17]。目前对于皮下积液的治疗,有以下治疗方法:如皮瓣缝合、负压吸引、纤维蛋白密封等[18-19]。但尽管如此,皮下积液也有一定的几率可进一步发展为BCRL,对患者带来极大的痛苦和生活障碍。郝凯峰[20]回顾性分析了395例乳腺癌改良术后患者的资料,最后研究发现,皮下积液的发生和腋窝淋巴结阳性与否、体质量指数(BMI)>25及是否合并糖尿病有很大的关系。李景刚等[21]在对806例乳腺癌根治术后的患者做了同样的研究,认为年龄大于45岁同样是一个危险因素,年龄越大,血管条件越差,自身免疫功能也会降低,故手术后发生皮下积液的几率就会更大。

2.2 中医病机 对于皮下积液,中医学认为属于“水肿”范畴,积液的发生以脾虚为本,脾虚则会导致其运化能力减弱,水液输布异常,水湿痰饮停聚而成积液。一方面,手术患者麻醉药品代谢在机体中需要一个较长的过程,可影响脾脏的运化功能,水液不能散布全身而停滞于内,则容易产生痰、饮、水、湿等病理产物;另一方面,人体是一个有机的整体,任何一种手术都会对患者的机体产生极大的损害,乳腺癌术后患者,其脉络受到损害,人体的完整性遭到了破坏,则易导致气血耗损,元气大伤,气对津液、血液有着推动的作用,气虚则无力推动,易导致津液流注于皮肤、肌肉之间,从而导致皮下积液的发生。

2.3 中医治疗 对于术后皮下积液的治疗,陈宗鑫等[22]将72例乳腺癌根治术后阳虚水泛证患者随机分为2组,对照组36例予加压引流治疗,治疗组36例在对照组治疗基础上口服温阳利水方(黄芪、党参、白术、茯苓、肉苁蓉等)治疗。结果:治疗组术后皮下积液发生率为50.00%,对照组为77.78%,治疗组低于对照组(P<0.05),提示中药联合加压引流能显著减少乳腺癌术后皮下积液的发生率。

3 术后感染

3.1 现代医学研究 术后感染是常规手术后并发症之一,其不仅会导致患者的住院时间延长,还会加重患者的心理负担和经济负担。李光明等[23]对284例乳腺癌术后患者进行回顾性分析,发现其术后感染率为11.97%,其中以呼吸道感染为主,总结了其危险因素有是否患有糖尿病、是否联合放化疗、患者的营养状况等,并且其术后感染的病原菌也不尽相同。施英英等[24]对95例乳腺癌术后感染的患者进行了研究,发现术后感染的患者有42例(44.21%),其中以革兰阴性菌为主,主要感染病原菌为铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌等。对于术后感染带来的危害,有研究表明[25]术后感染不仅对肿瘤标志物和纤溶凝血有所影响,并且大约有29.49%的患者有发生BCRL的可能,对患者带来更大的负担。此外,有研究[26-27]发现,年龄过大的患者,其免疫功能、伤口的恢复能力以及术后对于营养的吸收都是导致术后感染的原因。

3.2 中医病机 乳腺癌术后感染大多是由正气亏虚和外感六淫邪毒所致,手术导致正气亏虚,正所谓“正气存内,邪不可干”“邪之所凑,其气必虚”。正气亏虚,给了邪气有机可趁的机会,进而导致感染的发生;另一方面,脉络损伤,也会损伤人体卫气,卫气有保卫肌表、抵御外邪的功效,卫气亏虚,则易导致邪气侵犯。

3.3 中医治疗 陈霞[28]将74例乳腺癌根治术后创面慢性感染患者随机分为2组,对照组37例予以常规处理,试验组37例在对照组治疗基础上联用蒙药生肌长皮膏局部治疗。结果:试验组总有效率94.59%,对照组总有效率78.38%,试验组疗效优于对照组(P<0.05),证明了蒙药生肌长皮膏能明显改善乳腺癌术后感染的症状,并降低其发生率。刘自超[29]、丁学林[30]对此也做了相同的研究,同样证明了蒙药生肌长皮膏在治疗乳腺癌术后创面慢性感染具有很好的疗效。梁垲等[31]将65例乳腺癌改良根治术后切口感染的患者随机分为2组,对照组32例予康复新液治疗,研究组33例予以湿润烧伤膏治疗。结果:研究组愈合时间明显短于对照组(P<0.05),且研究组治疗后血清降钙素原(PCT)、C反应蛋白(CRP)和白细胞介素6(IL-6)等水平均低于对照组(P<0.05),证明湿润烧伤膏可有效控制乳腺癌改良根治术后的切口感染,对于促进切口愈合也有一定的疗效疗效。

4 皮瓣坏死

4.1 现代医学研究 据相关文献报道,乳腺癌术后皮瓣坏死发病率最高可达60%[32],其根本原因由于皮瓣供血功能遭到破坏,供血不足,易导致坏死的发生,尤其是本身有基础病的患者,如糖尿病、高血压等等[33]。皮瓣坏死一旦发生,则易导致感染,并且坏死创面治疗过程长,病情迁延不愈,为治疗带来了很大的难度[34]。目前对于皮瓣坏死的治疗方法为清创处理、皮肤移植等[35],但其疗效并不满意,容易给患者带来二次伤害,对患者的机体状况、经济、心理等都有很大的影响,中医药在治疗乳腺癌术后皮瓣坏死方面多采用外治法,具有显著的临床效果。

4.2 中医病机 对于皮瓣坏死,中医学认为应属于“疮疡”范畴,主要由于乳腺癌术后患者,血液与精气流失,导致气血两虚,脉络瘀阻,气虚加重血瘀,血瘀加重气滞,气滞血瘀,津液不畅,进而导致局部皮肤失于濡养,最后导致皮肤坏死,坏死后瘀阻更加严重,从而形成恶性循环。在治疗上,当以益气生血、活血化瘀、疏通经络为法。

4.3 中医治疗 乳腺癌根治术仍是现在乳腺癌手术的主要方式,但是也存在许多缺点,例如其手术范围广、创面大、损伤血管较多,则容易导致术后创面不愈乃至皮瓣坏死。中药膏剂外敷对此有着可靠的疗效。赵志芳等[36]将62例乳腺癌术后皮瓣坏死的患者随机分为2组,对照组31例予常规凡士林纱布进行包扎,试验组31例选用中药油膏立奇膏(药物组成:黄连、黄柏、蜂蜜等)联合新型敷料治疗。结果:试验组总有效率96.67%,对照组总有效率59.69%,试验组疗效优于对照组(P<0.05),且试验组在缩小创面面积、缓解疼痛方面疗效均优于对照组(P<0.05),证明了立奇膏具有清创损伤小、愈合时间短、疼痛缓解明显等疗效。此外,杨素娟等[37]用美宝湿润烧伤膏、童瑶等[38]用化腐生肌膏、方勇等[39]用去腐生新膏治疗乳腺癌术后切口不愈合和皮瓣坏死的患者,其临床效果显著,且患者恢复时间短。

5 术后焦虑

5.1 现代医学研究 乳腺癌术后焦虑、抑郁的发生往往不被重视,但有研究表明,约有一半的癌症患者都有抑郁的症状[40],国外研究报道也有接近20%的发病率[41]。并且造成这种症状的原因有很多,如心理因素、手术创伤、睡眠障碍等。现代医学大多数采用药物治疗,如选择性5-羟色胺再摄取抑制剂、氟西汀、舍曲林等,但西药并不能完全的缓解所有症状,且会带来一定的副作用,如5-羟色胺再摄取抑制剂可能会引起消化道的不良反应等。

5.2 中医病机 乳腺癌术后焦虑属中医学“郁证”范畴,乳腺癌患者多为肝郁痰凝体质,此类患者本身容易发生焦虑、抑郁等,加之患病带来的心理压力,则更加容易胡思乱想,导致焦虑抑郁的发生。中医学认为,女性乳头属肝,乳房属胃,其发病多为忧思恼怒,肝郁化热,内扰其心神,则烦躁不安,肝气横逆,克制脾胃,扰乱脏腑功能,或走窜肠间,导致口苦咽干、大便秘结。

5.3 中医治疗 中医对乳腺癌根治术后的焦虑、抑郁有着很好的疗效。吕晓皑[42]将112例乳腺癌术后焦虑患者随机分为2组,对照组56例予常规治疗,治疗组56例在对照组基础上以中医情志疗法进行治疗。结果:治疗组在改善抑郁评分、提高患者生活质量方面均明显优于对照组(P<0.05),情志疗法可以有效改善患者抑郁状态,提高患者的生活质量,且操作方便,患者的依从性强。此外,伍津正等[43]用耳穴贴压联合音乐疗法、金慧英等[44]用耳穴贴压联合穴位贴敷吕晓皑等[45]用情志疗法联合耳穴贴压,均对患者的焦虑状态有很大的改善,并且在一定程度上提高患者的生活质量。

6 小结

乳腺癌术后伴随着众多的并发症,一方面会延长患者的住院时间,另一方面也会使患者产生极大的心理压力,在一定程度上加重患者的经济负担。患者的生活质量、手术成功率、机体的恢复情况、配合治疗的意愿程度等因素之间互相影响,一旦患者产生抗拒心理,则会导致恶性循环。目前对于乳腺癌术后并发症,主要以个性化治疗、改善患者全身健康状态、积极预防等方式为主。随着我国医学事业的不断发展,多学科的参与,对于乳腺癌术后患者的预后起着至关重要的作用。在此过程中,中医药的治疗参与,能够为患者的预后多一重保障。