从“补脾胃泻阴火”论治快速性心律失常合并焦虑的临床诊疗思路※

燕莎莎 赵海滨

(1.北京中医药大学东方医院重症医学科,北京 100078;2.北京中医药大学东方医院心内科,北京 100078)

心律失常是全球范围内的一个严重健康问题,导致死亡率上升[1],是心血管疾病中最常见的病症之一。心律失常和由此导致的心源性猝死是严重的心血管并发症,给患者和社会带来沉重负担[2]。随着现代人们生活方式的改变,与精神压力相关的快速性心律失常发病率逐年上升。快速性心律失常合并焦虑作为双心疾病的一种类型逐步受到关注。一方面快速性心律失常反复发作伴有胸闷、心悸、头晕、乏力等症状常常引起焦虑情绪,另一方面强烈而持久的精神压力产生的焦虑等负性情绪可激活下丘脑-垂体-肾上腺系统,导致心肌细胞自律性异常增加,有可能诱发各种快速性心律失常,甚至是致命的恶性心律失常[3]。快速性心律失常与焦虑常常互为因果,恶性循环。

有研究显示,不良情绪者心律失常的发生率较一般人群高出2倍[4]。精神心理问题是心血管疾病的重要危险因素,且与心血管疾病的严重程度相关[5]。快速性心律失常合并焦虑发病率逐年升高[6-8]。而目前此类疾病的治疗往往是采取心脏疾病治疗的基础上加用精神类药品,并未将“心脏之心”与“心理之心”统一起来,因而在治疗上难以取得突破。中医学早在《内经》中就提出“心主身之血脉”及“心者,君主之官,神明出焉”,认为心既可“主神明”又能“主神志”,从生理层面为“双心医学”提供了理论基础。后世医家虽未能明确提出“双心医学”,却能在诸病的治疗中注意调畅情志对疾病的治疗作用,实则是具备了“双心”的意识。赵海滨教授提出中医“双心学说”[9],进而逐步形成了中医“双心医学”理论框架。在“双心学说的指导下”重视“血脉之心”与“神明之心”双心一体、生理相依、病理互损,在治疗上“双心同治”。快速性心律失常合并焦虑为典型的双心疾病,其主要病机为脾胃气虚,阳陷火郁,提出“补脾胃泻阴火”的治疗原则,现总结如下。

1 “补脾胃泻阴火”论治快速性心律失常合并焦虑的理论来源

快速性心律失常属中医学“心悸”范畴。古代文献中记载的相关病名以“惊悸”和“怔忡”最为多见。我们发现中医对心悸的认识从源头就包含了“双心”思想,比如《灵枢·本神》中“心怵惕思虑则伤神,神伤则恐惧自失”不但提出了心悸的症状表现,且将心悸与情志因素联系起来。焦虑归属于中医“郁证”范畴。郁证同样可溯源《内经》,《素问·六元正纪大论》云“五运之气,亦复岁乎?岐伯曰:郁极乃发,待时而作也”,并有 “木郁达之,火郁发之,土郁夺之,金郁泄之,水郁折之”的描述。《灵枢·本神》中“忧愁者,气闭塞而不行”则明确指出情志可以致病。

《素问·气交变大论》曰“民病身热烦心,躁悸”,这里的躁即指心情烦躁,心神不安,悸即心悸。通过翻阅古籍,我们认为这就是中医“双心”意识的雏形,是心悸合并郁证的形象描述。“心悸”合并“郁证”为典型的中医“双心疾病”,患者“因悸致郁,因郁致悸”。

由于古代医家从未有人明确提出“心悸”与“郁证”合而致病的确切疾病,其病因病机尚需探讨。根据前期文献整理[10-11],总体来看心悸与郁证病位皆在心,病性虚实夹杂。虚为气、血、阴、阳中一种或多种因素的不足;实则可因气滞、痰浊、水饮、痰火、血瘀、络阻等致病[12],其中气机郁滞为心悸合并郁证的重要病机。“血脉之心”气机郁滞则传导功能受损,发为心悸;“神明之心”气机郁滞则神明受损情志异常。历代医家虽未明确提出“双心”概念,却未背离“双心”思想,如刘完素重视情志因素导致心悸;张景岳认为惊恐致病,且首次提出“因病致郁”“因郁致病”观点,《景岳全书》云“凡五气之郁则诸病皆有,此因病而郁也;至若情志之郁则总由乎心,此因郁而病也”。现代医家劭正斌教授认为情志因素是心悸重要的致病因素[13]。受诸医家观点启发,结合“双心”生理相依、病理互损的理论基础[9],认为心悸与焦虑病理互损,“因悸致郁”“因郁致悸”。根据历代医家描述及临床观察,心悸为病常常伴发心烦欠安、心情烦躁、焦虑不安、入睡困难等心神不宁的表现,正是“因悸致郁”“因郁致悸”的体现。“心静则藏神”,心主神志,可以调节意识思维和情志活动。快速性心律失常常常合并焦虑,与心、肝、脾的生理病理关系密不可分。心属火,肝属木,脾属土,火生土,木生火克土,木火相互滋生助长。一方面脾胃气虚,气血生化乏源,阴火独亢,心失所养,而致心悸,脾虚被肝木所乘,气机紊乱,疏泄失常,可致焦虑;另一方面,见肝之病,知肝传脾,肝失疏泄以致情志异常又可损伤脾胃,气血失调可致心悸,扰乱心神进一步加重焦虑。

在长期对中医“双心医学”的研究中受《脾胃论·脾胃虚实传变论》“故夫饮食失节,寒温不适,脾胃乃伤。此因喜怒忧恐,耗损元气,资助心火。火与元气不两立”之“阴火”理论启发,认为快速性心律失常与焦虑从表象上都是亢进的:快速性心律失常特点为“快”与“悸动不安”,焦虑以“烦、躁、不安”等为主要表现,类似于中医“火”的特性;但从病机上看快速性心律失常为心脏传导系统功能紊乱,焦虑为精神心理紊乱,皆属于功能受损,类似于中医“虚”的特点,这与李东垣“阴火”理论不谋而合。由此提出“脾胃气虚,阳陷火郁”是快速性心律失常合并焦虑的重要病机。而“补脾胃泻阴火”则为治疗快速性心律失常合并焦虑的重要治法。

2 阴火内涵与“脾胃气虚,阳陷火郁”的病机理论

“阴火”理论为李东垣首创,与《内经》之“阴虚生内热”一脉相承,实则为脾胃气虚基础上的内伤之火。

《素问·调经论》云“阴虚生内热奈何?……有所劳倦,形气衰少,谷气不盛,上焦不行,下脘不通,胃气热,热气熏胸中,故内热”“夫邪之生也,或生于阴,或生于阳。其生于阳者,得之风雨寒暑,其生于阴者,得之饮食居处,阴阳喜怒”,此即为“阴火”理论的源头,李东垣多次引用《调经论》论述阴火,其含义为内伤导致的火邪。李东垣认为“百病皆由脾衰而生”,其在《内外伤辨惑论·辨阴证阳证》中曰“唯阴火独旺,上乘阳分,故荣卫失守,诸病生焉”,正式提出“阴火”之说,并创甘温除热之法,其补中益气汤至今仍为甘温除热之代表方,与苦寒泄热迥异。李东垣后著《脾胃论》进一步明确阴火产生的原因:“既脾胃气衰,元气不足,而心火独盛。心火者,阴火也……火与元气不两立,一胜则一负。脾胃气虚,则下流于肾,阴火得以乘其土位”。由此可以明确阴火的始动因素是脾胃气衰,外在表现为内伤之火。在“阴火”理论中,“虚”与“火”不再是矛盾的,而是紧密连接相互促进的两个致病因素,“虚”为始动因素,“火”继发于“虚”,并使“虚”更甚以致阳气下陷。临床症状以脾胃气虚征象与内生火热征象并见。这里的火热虽具有“火曰炎上”的特性,却不同于外感火热的实热病证,而是基于气虚之上的内伤阴火。子病及母,若火热征象病位在心则可见心悸及神志病表现。

由此可见,“脾胃气虚”为“阴火”理论的始动因素。倘若气虚留滞于下,火郁上扰于心,可见脾病及心,出现心悸合并郁证表现。而火热征象易扰心神、耗气伤津,一则“因虚致悸”“因虚致郁”;二则使虚更虚,“因火致虚”“阳陷火郁”。基于此,我们提出“脾胃气虚,阳陷火郁”是双心疾病中快速性心律失常合并焦虑的重要病机,虚为本,火为标,涉及气与火、升与降两方面关系。

2.1 气火关系—气虚、火郁—虚为本,火为标 “火与元气不两立,一胜则一负”,气与火是互根制衡的关系。《素问·四气调神大论》云:“天明则日月不明,邪害空窍,阳气者闭塞,地气者冒明……脾为劳倦所伤,劳则气耗,而心火赤动,血脉沸腾。”血脉受损常表现为心悸(快速性心律失常),神明受扰则见烦躁不安(焦虑)。脾胃乃后天之本,后天之本虚弱,一则气虚不能生血,血脉之心失于濡养,血虚生悸,气虚火旺,而犯心神,心神动摇,不能自主,因悸致郁;二则气虚制约缺乏,则生内伤之火,火热上炎扰心,扰动心神则郁,阴血受火邪燔扰,继而因郁生悸。“壮火食气”,阴火炽盛耗气,加剧气虚,“悸”与“郁”互为因果,恶性循环。因此在治疗上着重补气与清火的对立统一。

2.2 升降关系—阳陷、火逆—虚为本,逆为标 由上文可知,阴火是建立在脾胃气虚基础之上的内伤之火。而中焦脾胃为脏腑联系的枢纽,可沟通上下气机。脾胃气虚极易导致气机升降失常。脾喜燥恶湿,主升清,胃喜湿恶燥,主降浊,二者升降相因,生理相依,病理互损。脾胃气虚,升降平衡被打破,清气不升,浊气不降,气机不畅,气血失调,本该上升之阳气留滞在下,潜藏之阴火不断上逆扰心,心火妄行,血脉沸腾。“火热来乘土位,乃湿热相合,故烦躁闷乱也”《脾胃论》,以致心之血脉神明失常,“悸”“郁”乃作。气虚更甚发展为阳气下陷,气愈虚陷则阴火愈旺,加重心悸与郁证。张锡纯认为“人身之气化由中焦之升降”。中焦失衡为“阴火”发生之根本。心火乘脾则脾胃愈虚,清气不升,阳道不行。可见,中焦脾胃虚弱失去枢纽作用亦是阴火亢盛的病机。由此,调节脾胃气机升降、升提气机是李东垣调治“阴火”的重要治法。其名方升阳散火汤中风药(如升麻、柴胡、羌活、葛根等)的使用可以证实。

基于以上病机,我们认为治疗阴火重在解决“气虚”和“火旺”,补虚为本,清火为辅,重视升阳。“补脾胃泻阴火”是治疗快速性心律失常合并焦虑的重要诊疗思路,在治疗上强调解决气不足与火有余的矛盾,且升阳法贯穿始终。

3 立法“补脾胃泻阴火”治疗快速性心律失常合并焦虑

对于心悸的治疗,历代医家各具理论特色,从脾胃论治心系疾病作为一种重要的治疗思路被各医家所重视。如邓铁涛教授采用调脾治心法及益气生火法治疗心系疾病[14-15],路志正教授认为治心悸必调中焦[16],徐凤芹教授善用和法治疗双心疾病[17],刘中勇教授重视情志致病,运用“双心同调”治疗心律失常疗效显著[18-19]。

在各医家的理论基础上,我们基于“阴火”理论认为,“心悸”合并“郁证”亦可从脾胃论治。而基于“阴火”理论立法的“补脾胃泻阴火”是治疗快速性心律失常合并焦虑的新思路。针对脾胃气虚,中焦失衡这一病机关键,结合“因虚致悸”“因虚致郁”、“因悸致郁”“因郁致悸”、“因火致虚”“阳陷火郁”的复杂病理关系,重视补益脾胃(补脾胃),调整气血升降关系,恢复中焦枢纽。而对于“阴火亢盛”这一“标证”,则巧用苦寒泻除阴火。

李东垣认为“伤外为有余,有余者泻之;伤内为不足,不足者补之”“惟当以甘温之剂,补其中,升其阳,甘寒以泻其火则愈”“盖温能除大热,大忌苦寒之药泻胃土耳”。故在诊病中着眼中焦脾胃,从气火升降关系潜方用药,以补脾胃(补气治本,恢复升降)、泻阴火(泻火治标,恢复升降)为重。李东垣据《素问·脏气法时论》中升降浮沉补泻法用药,善用平胃散、黄芪建中汤、四物汤、四君子汤、五苓散加减治疗诸症。其立方特色有四:一者善用辛甘温药,虚则补之,此为治本。针对气血不足主要从甘温益气、甘温养血立法,常用黄芪、炙甘草、人参,可谓“脾欲缓,急食甘以缓之”。同时辅以少量辛药如柴胡、升麻升发阳气。二者善用风药,风可胜湿且升发阳气。《脾胃论》中曰“经云:阳本根于阴,惟泻阴中之火,味薄风药,升发以伸阳气,则阴气不病,阳气生矣”。常用升麻、葛根火郁发之。三者辅以甘苦大寒之剂,此为治标。四者辅用苦寒之剂时以火、酒为使,“此所谓升降浮沉之道”。针对火象李东垣并未采用大剂量苦寒药物直折,而是臣以黄连、黄柏或佐以黄芩、知母等,并以火、酒为使以缓和药性,时时顾护脾胃。符合“阴火”虚为本、火为标的病机。其补脾胃、泻阴火的升阳汤充分体现了这几大特色。抓住脾胃气虚,阳陷火郁这一病机,行补脾胃泻阴火(少量风药升清阳)之法。在治疗气虚兼火旺的快速性心律失常合并焦虑时,遵李东垣“阴火”理论,重视补脾胃,泻阴火,并在临床实践中结合补脾胃、泻阴火升阳汤的组方思路自拟宁悸颗粒,临床疗效显著。

宁悸颗粒药物组成:生黄芪25 g,党参20 g,黄连12 g,苦参12 g,升麻6 g,柴胡6 g,炙甘草10 g。血瘀明显加牡丹皮15 g、丹参20 g、三七粉3 g;阴虚明显加生地黄15 g、阿胶10 g、鳖甲10 g;脾虚明显加砂仁6 g、薏苡仁15 g。本方遵李东垣唯用甘温之剂,补其中,升其阳,甘寒以泻其火,不可妄投苦寒之理,立法“补脾胃泻阴火”,化裁补脾胃泻阴火升阳汤组方。方中黄芪、党参、炙甘草为辛甘温药,补虚治本。心火乘脾,以炙甘草之甘温泻火热而补脾胃中元气,且炙甘草又有定悸之功。胃中清气在下,必加升麻、柴胡以引之,引黄芪、甘草甘温之气味上升,又能升提脾阳。黄连、苦参皆味苦性寒,入心、胃二经,黄连又入脾经,可清泄火热,去心烦,除湿热。柴胡可疏肝解郁,合黄连可清心肝郁火。炙甘草兼能调和诸药。全方“双心同治”,补气泻火同时可疏肝解郁。

4 典型病例

王某,男,72岁。2017年12月21日初诊。主诉:间断心慌2年余。患者2年前因家人住院着急劳累后出现心慌气短,多次于社区医院行心电图及24 h动态心电图检查,检查提示:频发室性期前收缩。发作时心慌气短,影响休息和日常生活。平素口服酒石酸美托洛尔,症状略有缓解。刻下症见:心慌,气短,烦躁易怒,纳差,多梦,口干口苦,尿频,大便干稀不调,舌胖大,暗红,苔厚,脉濡。汉密尔顿焦虑量表(HAMA)评分16分。西医诊断:快速性心律失常;频发室性期前收缩;焦虑状态。中医诊断:心悸,郁证;辨证:气虚火旺证。治疗原则:补气泻火。予宁悸颗粒加减。药物组成:生黄芪20 g,党参20 g,茯苓15 g,黄连15 g,苦参15 g,升麻6 g,柴胡6 g,炙甘草6 g。免煎颗粒,每次1袋,每日2次温开水冲服。2017年12月28日二诊,心悸好转,发作次数明显减少,口干口苦明显改善,多梦、纳差变化不明显,家属诉对家人态度好转。初诊方加酸枣仁15 g,茯苓加至20 g,14剂。随访症状好转,酒石酸美托洛尔减为12.5 mg,每日2次。HAMA评分12分。嘱继续服用中药1个月调理巩固。

按:该患者心悸来诊,说明血脉之心功能受损,其病因明确,情志因素与劳累伤气并见。劳累伤脾,脾胃气虚可见纳差,而烦躁多梦、口干口苦皆为火热之象。其发病有情志因素,病后继而出现急躁易怒,正为双心病理互损的证据。该病因情志合并劳累起病,因“郁”(着急)致“悸”,因“虚”致“悸”,气虚继而生火,心神受扰,急躁易怒,“郁”因“悸”重,“悸”“郁”并病。该患者快速性心律失常与焦虑并见,正合脾胃气虚、阳陷火郁这一看似矛盾的虚与火并存的病机。故在治疗中以甘温升补药为主补脾胃,少佐苦降之品。方用宁悸颗粒加减。方中重用黄芪、党参补虚治本;炙甘草甘温补脾兼以定悸,又可防苦参、黄连苦寒伤胃;升麻、柴胡引黄芪、甘草甘温之气味上升且升提脾阳;黄连、苦参清泄火热;茯苓健脾宁心;柴胡合茯苓又可解郁宁心安神。二诊时多梦、纳差症状未缓解,加用酸枣仁养心安神,重用茯苓健脾宁心。

5 小结

目前,临床上对心血管病的治疗已经从单纯的治疗躯体疾病经叠加精神类药品改善精神心理障碍这一探索阶段逐步进入到“双心一体”的治疗方式,从“补脾胃泻阴火”论治双心疾病之快速性心律失常合并焦虑是对李东垣“阴火”理论的发展与丰富,也为治疗双心疾病拓展了思路。