基于“气络理论”辨证论治快速型心律失常※

葛 腾 齐鸿飞 宁 博 李舒钰 吴永青 赵明君

(1.陕西中医药大学第一临床医学院2021级硕士研究生,陕西 咸阳 712000;2.陕西中医药大学整合医学研究院,陕西 咸阳 712000;3.陕西中医药大学第一临床医学院2020级硕士研究生,陕西 咸阳 712000;4.陕西中医药大学附属医院心血管一科,陕西 咸阳 712000)

快速型心律失常是指心率>100次/min,起搏点在窦房结或窦房结之外,临床上包括器质性或非器质性原因引起的心动过速、期前收缩、心房扑动、心房颤动等,表现为心悸、头晕等症状,严重时可因心脏泵血障碍发生晕厥,属中医学“心悸”范畴。研究表明,通过动态心电图筛查普通人群有40%～75%的人患有室性期前收缩[1],而我国每年有80%以上的心源性猝死事件由恶性心律失常导致[2]。目前,西医治疗快速型心律失常的方法包括药物治疗(钠通道阻滞剂、β受体阻滞剂、钾通道阻滞剂、钙通道阻滞剂)与非药物治疗(植入心律转复除颤器、导管射频消融)[3]。但抗心律失常药物给患者带来福祉的同时也突显出致心律失常的不良反应[4],而器械治疗价格高昂且有创,进一步增加患者精神、经济负担。近年来,中医在治疗快速型心律失常上已取得显著优势[5],以吴以岭院士为代表提出的“气络理论”探讨传统中医从微观到宏观的生命现象、从起源到演变的疾病发展,不断丰富中医学理论,促进中医自身学术发展,实现更系统、更全面的从中医角度对现代疾病发生、发展规律的认识[6]。因此,本文基于气络理论,从理论基础、药物配伍及临证运用等方面探讨气络理论对快速型心律失常的辨证论治的指导意义。

1 气络理论辨治快速型心律失常的理论基础

1.1 气络理论 “气络”一词首出于《类经》:“血在脉中,气络在外,所当实其阴经而泄其阳络,则身强矣。”此处已形成中医脉络学理论框架,表明经脉系统应包括经(气)络与脉(血)络。经络行经气,脉络运血液,二者合为经脉,故《灵枢·本脏》曰:“经脉者,所以行血气而营阴阳……”直到叶天士提出“久病入络,久痛入络”,标志着中医脉络学理论转化为中医病因病机的络病学说已经形成。吴以岭院士在继承前人理论精华的基础上把络病学的经脉系统分为“经气环流系统”与“心脉血液环流系统”两类,其末端网络分支分别称为气络与脉络,而气络与现代医学的神经-内分泌-免疫网络有高度相关性,故在此基础上又提出“气络-NEI网络”的概念,进一步发展完善了气络理论基础[7]。

1.2 气络承载元气、宗气、卫气三气维持心脏搏动 心之气络主要功能为推动心之血液,维持心脏搏动,其机制包括调控心脏起搏与脑神经传导[8],而承载元宗卫三气皆可调节心脏节律。元气又称真元之气,为心脏乃至生命活动的基础动力,可推动血脉运行,激发脏腑功能,主宰神识思维,调节心脏节律性。元气虚则脏腑亏虚,血脉运行无力,瘀阻脉络致心血不足而出现心脏搏动异常。“脑为髓海,真气之所聚”表明大脑的神经传导、运动等功能与真气有关,在精神紧张时真气能调控大脑传导发生心律失常。宗气是由自然清气与水谷精气结合形成,《灵枢·邪客》曰:“宗气积于胸中,出于喉咙,以贯心脉……”表明宗气助心行血,无论是肺主呼吸还是心脏搏动皆与宗气有关。《素问·平人气象论》记载“乳之下其动应衣,宗气泄也”,和一吸一呼脉搏跳动的呼吸脉搏计数法,均表明心脏搏动与宗气有密切关系,宗气虚则助呼吸、贯心行血的功能失常,无以助养心脉致搏动节律异常。卫气又称卫阳,有温分肉、充皮肤、肥腠理、司开阖之效,其出三焦之不同,循皮肤、分肉之中。《医旨绪余·宗气营气卫气》曰“卫气者,为言护周身……不使外邪侵犯也”,表明卫气具有抵抗、预防外邪之功,卫气虚则无力卫外,外邪趁虚而入,上扰心神导致心律失常。

1.3 气络-NEI网络与心脏搏动关系 气通过气络而弥散于脏腑全身,维持生命能量与物质代谢,协调人体的信息传递功能。而NEI网络是由神经、内分泌、免疫系统三者相互传递物质、沟通信息而建立的多维立体网络,在现代疾病发生发展中具有重要意义。吴以岭院士提出气络与NEI网络具有高度相关性[6],充分使古代中医宏观整体思维与现代微观探索有机融为一体,把中医无形之气转化为现代科学基础,促进中医气络理论现代化的发展。研究表明,自主神经失衡可诱发心脏搏动异常,加重基础疾病的同时,诱发心房颤动或室性心律失常[9]。傅润熹等[10]研究发现,内分泌紊乱、高甲状腺素可调节心室Ca2+通道表达,改变Ca2+平衡,诱发心律失常。而固有免疫可以影响心肌细胞电耦联,促进细胞纤维化,故在心律失常中发挥重要作用[11]。

1.4 络虚不荣是快速型心律失常的核心因素 快速型心律失常患者临床大多表现为心悸、胸痛、乏力等络虚不荣的证候特点,络虚不荣导致元、宗、卫三气无法维持正常心脏搏动,导致节律失常。黄文娟等[12]通过疾病诱因、患者脉象、治疗药物三个方面分析张锡纯的《医学衷中参西录》中心悸医案,得出劳累是频率最高的诱因,无脉、弱脉患者所占频率高达50%,治疗药物前5名均为补气药,证明心悸的基本病因为络虚不荣,其病在心,与肺脾关系密切。

1.5 补气荣络为核心治法 络虚不荣的基础病因是气血阴阳不足而致心之气络失养,以气虚为核心病因。表现为心脏搏动强度、频率、节律异常变化。《难经》曰:“气主煦之,血主濡之”,机体气虚而不能贯注心脉导致心之气络亏虚,络虚不荣,心中惕惕而动,轻则心悸,重则怔忡;气损及阳,阳虚则鼓动心脏搏动无力,心神调节失常,发生心脏跳动节律异常。《伤寒论》记载“心下悸,欲得按者,桂枝甘草汤主之”,桂枝甘草合用辛甘化阳、温通经脉,心阳得养,则节律自复。血是调节人的神志基础,“血脉和利,精神乃居”(《灵枢·平人绝谷》),《灵枢·决气》曰“中焦受气取汁,变化而赤是谓血”,表明气与血同类而异名也,气虚则血亏,不能濡养心神,心搏节律异常;阳化气,阴成形,阳生阴长,互根互用,心之气阳亏虚则心阴异常,虚火妄动扰心则节律异常。故机体调节、代谢以气为本,气虚可致阴、阳、血虚,心神失于濡养,引发心律失常,因此补气荣络法为此病核心治法。

2 气络理论辨治快速型心律失常的临证运用

2.1 重点药物及配伍方特点 人参为“治虚劳第一要药”,被《神农本草经》列为上品,其中明确记载了人参功效为大补元气,主治虚劳极脱之证。《景岳全书》中记载“一味人参浓煎服,有拯危救脱之效”,同时可治心之气络亏虚、惊悸怔忡、失眠多梦等。现代药理研究表明,人参通过抑制多离子通道、炎性反应、心肌细胞重构以及纤维化、调节自主神经等作用抗心律失常[13]。因此,人参为补气荣络法中第一要药,而人参的配伍方大多也具有补气止悸的功效,如《医学心悟》记载安神定志丸主治惊恐不安卧,其人梦中惊跳怵惕,方以人参、茯神、远志养心安神为主,辅以石菖蒲、龙齿镇惊,共奏补气、养心、安神以止悸。严用和在《济生方》中记载归脾汤主治思虑劳伤心脾而发怔忡健忘,方以人参、黄芪、白术补气为主,辅以当归、酸枣仁、远志等补血安神、交通心肾,诸药合用心脾同治,气血并补,气足则血旺,血旺则心有所养而心悸自止。

2.2 参芪生脉饮 参芪生脉饮乃吴以岭院士提出治疗络虚不荣证的方药,以人参、黄芪、麦冬、五味子四味药物组成,人参有大补元气之功,健肺脾之气,养心之气血以止心悸,与黄芪相配一走一守,补气助阳,心气怯弱者以补心安怯,肺脾虚弱者以补气固卫;麦冬性苦微寒,入心、肺、胃经,有清心润燥、宁心止悸之功,现代药理研究表明麦冬可改善心肌细胞能量代谢,抗心律失常[14];五味子酸甘收涩,补肾宁心,补气而不散,宁心而止悸。曹新福等[15]分析有关中药治疗快速型心律失常的用药规律后发现,麦冬、五味子为使用频率较高的药物,且关联分析显示二药合用为药对有较高的支持度。因此,麦冬配五味子治疗快速型心律失常可事半功倍。综上所述,四药合用,补气养阴,交通心肾,宁心止悸。

3 典型病例

赵某,女,65岁。2022年5月26日初诊。主诉:阵发性心慌1年,加重伴失眠2周。患者1年前无明显诱因出现心慌,呈阵发性,持续数分钟至数小时不等,偶有胸闷、胸痛等症状,近1年上述症状反复发作,曾诊断为:室性期前收缩。多家医院治疗效果不佳(具体治疗方案不详)。冠状动脉造影术未见明显狭窄。有脑梗死、糖尿病、原发性高血压等慢性病史10余年,长期规律注射胰岛素、口服降压药物,血糖、血压控制良好。刻诊:心悸,精神差,食纳不佳,夜寐差,舌淡,苔白,脉细弱。查24 h动态心电图示:频发室性期前收缩13 525次,成对室性期前收缩2564次。西医诊断:频发性室性期前收缩。中医诊断:心悸(络虚不荣)。治以补气荣络,安神止悸。方以参芪生脉饮加减。药物组成:人参(另煎)9 g,黄芪30 g,麦冬12 g,五味子9 g,首乌藤15 g,制远志10 g,炒酸枣仁15 g,生龙骨(先煎)30 g,生牡蛎(先煎)30 g。日1剂,水煎2次取汁400 mL,分早、晚2次口服。共7剂。2022年6月3日二诊,心悸发作次数较前减少,精神、纳食好转,睡眠有所改善,初诊方去人参,加炒鸡内金10 g、炒莱菔子15 g、焦山楂15 g。继服14剂。2022年6月18日三诊,无明显不适,精神尚可,食纳正常,查24 h动态心电图示:室性期前收缩652次,二诊方加香附10 g。继服7剂巩固疗效。

按:本例患者老年女性,且长期患有慢性疾病,体内气血亏虚,结合初诊症状与检查综合考虑为心之气络不荣,心神失于濡养发为心悸;“老者之气血衰……故昼不精,夜不明”(《灵枢·营卫生会》),加之长期体内正邪斗争内耗,营卫失调,表现为日间精神差,夜间难以入睡;气虚无力推动血液运行故偶见胸闷。因此治法为补气荣络,安神止悸,方选参芪生脉饮加减。方中人参、黄芪味甘性温,补气养心;麦冬、五味子养阴宁心安神;远志、酸枣仁交通心肾,宁心安神;首乌藤祛风通络,养血安神,止悸;重用生龙骨、生牡蛎重镇安神。二诊因患者精神、纳食好转,故去温性大补之品人参以防补气太过而郁滞化热伤津,加用炒鸡内金、炒莱菔子、焦山楂三味药物以健脾胃生气血之源,同时防生龙骨、生牡蛎重镇伤脾胃。三诊患者无明显不适,24 h动态心电图室性期前收缩明显减少,加入“气病之总司”香附,调理全身气机,补而不滞。本例辨证基于气络理论辨为络虚不荣证,对症组方以参芪生脉饮为基础加交通心肾、重镇安神之品以增宁心安神止悸之效,疗效尤佳。

4 小结

综上所述,络虚不荣为快速型心律失常的核心病机。在临证治疗时标本兼治,治标在于安神止悸,治本在于补气荣络。而参芪生脉饮具有补气养阴、交通心肾、宁心止悸之效,治疗络虚不荣证患者疗效颇佳。因此临床治疗以虚为主的快速型心律失常患者时可以采用参芪生脉饮加减,应用补气荣络法之法,配伍安神止悸之品,以达事半功倍之效。