产前超声在诊断胎儿眼部异常中的价值

钟燕秋 张艳红 钟晓红 何晓琴 张君 吴幼平 厦门大学附属妇女儿童医院 厦门市妇幼保健院超声医学科 （福建 厦门 361001）

内容提要： 目的：探讨二维及三维产前超声在胎儿眼部异常诊断中的运用价值。方法：回顾性收集2018年1月～2022年1月本院产前超声诊断为胎儿眼部异常的病例，进行分类、声像图总结及临床资料分析。结果：43例胎儿眼部畸形，其中伴有小眼畸形13例，伴有泪囊囊肿6例，超声表现为眼眶鼻侧内下方囊状无回声；伴有晶状体异常4例，超声表现为晶状体出现不同程度的混浊、回声增强；伴有永存原始玻璃体增生症3例，超声表现为晶状体后囊可探及条索状高回声带如漏斗状连至视乳头；伴有独眼1例，超声表现为单一眼球，脸部无任何成双的征象；伴有眼内距过窄或过宽29例（因合并染色体异常或其他严重结构畸形进行引产）。结论：超声在胎儿眼部异常诊断和分类及提示伴发胎儿染色体异常和其他畸形方面具有重要价值。

胎儿先天性眼部异常是一种较为少见的体表异常，但一旦患有严重的眼部畸形的胎儿出生，对其生活质量及家庭负担的影响都极严重。随着产前超声医学的发展，超声已成为评估胎儿颜面部的重要手段。胎儿眼部异常的产前超声诊断日益受到重视。本研究采用回顾性分析的方法，对超声在胎儿眼部异常的诊断价值进行总结，旨在提高本疾病的检出率，优化诊断的准确性、家庭预期和早期治疗。

1.资料与方法

1.1 临床资料

采用回顾性分析方法，选取2018年1月～2022年1月于本院产前超声检查中明确诊断胎儿眼部异常病例43例，孕周为12+3～32+4周，平均20+4周。

1.2 方法

采用Philips iU22（荷兰飞利浦公司）、Voluson E8（美国GE公司）及HIVISION Preirus(日本日立公司）等彩色多普勒超声诊断仪，4.0～6.0MHz凸阵探头，7.0～12.0MHz高频线阵探头及三维超声探头。首先根据《产前超声检查指南2012》进行胎儿及附属物的全面超声扫查，记录出现的胎儿及其附属物异常。通过矢状面、横切面和冠状面等基本切面扫查胎儿双眼眶内容物，包括玻璃体及晶状体等，测量眼距等参数。发现眼部病变时可结合三维TUI技术观察病变内部特点及病变空间毗邻关系。单纯的眼距异常病例不纳入本研究。

2.结果

共收集眼部异常的胎儿43例，具体畸形情况详见表1。部分胎儿伴有多种眼部畸形。

超声表现：①小眼畸形：单侧小眼畸形表现为患侧眼眶及眼球明显小于对侧，面部双眼水平横切面上双眼明显不对称（图1a），双侧小眼畸形则为双侧眼球径线测值均小于同孕周的第5百分位数；②泪囊囊肿：单侧双侧眼眶内侧或内下方囊状无回声，内壁光滑，内透声好，彩色多普勒示内部无血流信号（图1b）；③晶状体异常：中央透亮的圆环状晶状体出现不同程度的混浊、回声增强，晶状体边缘不规则（图1c）；④永存原始玻璃体增生症：晶状体后囊可探及条索状高回声带似漏斗状连于视乳头（图1d）；⑤独眼畸形：单一眼球，脸部无任何成双的征象（图1e）；⑥眼距过窄或过宽：眼内距低于同孕周的第5百分位数为眼距过窄，高于同孕周的第95百分位数为眼距过宽（图1f）。

合并畸形及产前遗传学诊断：①小眼畸形：主要合并的畸形有：唇裂或唇腭裂5例，全前脑5例。2例脐带血培养染色体分析结果为13三体，8例染色体正常，3例未行染色体检查；②泪囊囊肿：2例随访至晚孕后期囊肿消失，4例出生后新生儿存在泪囊囊肿，均未行染色体检查；③晶状体异常：均因合并多发畸形引产，均未行染色体检查；④永存原始玻璃体增生症：1例合并严重双侧侧脑室、第三脑室积水，未行染色体分析；1例合并21三体，均行人工引产；1例产后失访；⑤独眼畸形：合并全前脑、喙鼻、室间隔缺损等多发畸形，未行染色体分析，人工引产；⑥眼距过窄或过宽：合并其他畸形，21三体18例，18三体1例，部分基因片段缺失2例，未行染色体检查8例。

表1. 43例胎儿眼部异常的情况

图1. 胎儿眼部异常的声像图表现（注：a.左侧小眼畸形；b.左侧泪囊囊肿；c.右眼先天性白内障；d.右眼永存原始玻璃体增生症；e.独眼畸形及喙鼻；f.眼距过窄）

3.讨论

胎儿眼部发育异常是指受精卵以后胚眼生长发育异常或停滞导致的外观畸形、组织器官缺陷或功能障碍[1]。常见的胎儿先天性眼部异常包括眼距异常、小眼畸形、独眼畸形、无眼畸形、先天性白内障、永存原始玻璃体增生症、泪囊囊肿、眼眶肿瘤等。胚胎第3周～10周是人眼的最重要的发育时期，涉及神经外胚层、表皮外胚层及中胚层[2]。因此胎儿眼部异常最早可在妊娠11～13周发现，更多是在中晚孕期发现，不同胎龄时期可以检测到不同眼部异常。

小眼畸形定义为眼球轴向总长度低于同孕周平均值两个标准差以上。先天性小眼畸形的发病率约为1/10000[3]。小眼畸形的发生与感染、基因突变等影响胚胎发育有关。Okada等[4]学者研究提示小眼畸形或无眼畸形的发生可能与基因异常密切相关。已知与小眼畸形有关的综合征包括X染色体连锁隐性Lenz小眼症综合征、伴有线性皮肤缺损的小眼症综合征等[5]。对于有明确的小眼或无眼畸形家族史的病例应重视其眼部结构扫查，除在早、中孕期进行细致筛查外，往后孕周的超声检查也应继续随访胎儿眼部的生长发育，并注意合并的其他畸形及遗传学检查。

鼻泪管是从孕12周眼侧开始，由上皮细胞发育而来。胎儿泪道发育障碍、Hasner瓣封闭鼻泪管下端开口处或者上皮细胞碎屑堵塞管腔可使泪囊内充满羊水而无法排出并随着时间推移而扩大，可引起先天性泪囊囊肿。产前超声中可显示为眼眶内侧或内侧下方边界清楚的囊状无回声区以及局部眼眶鼻侧皮肤隆起。一项对10例胎儿的研究表明，先天性泪囊囊肿产前超声检出的平均胎龄为30.1周（27～33周），通常出现在晚孕期，这与鼻泪管是在泪道胚胎最后发育阶段形成有关[6]。泪囊囊肿和某些致病基因相关，既可单独存在，也可伴随某些综合征。未合并其他畸形的单纯性泪囊囊肿的胎儿预后良好，产前超声随访见囊肿可于晚孕期自行消失或出生后自愈，出生后对泪囊囊肿转归为泪囊炎患儿的治疗较为简单。若合并其他结构畸形则提示预后不良。本病产前超声应与眶周及鼻部皮样囊肿、血管瘤、鼻额部脑膨出等异常鉴别。

先天性白内障的致病因素包括宫内感染、代谢紊乱、早产、眼部疾病或毒素以及特发性起源等。胎儿先天性白内障的声像图特点为中央透亮的圆环状晶状体变成不同程度的回声增强、混浊，晶状体边缘可增厚及不规则，表现为双环征，甚至可完全呈强回声。有研究发现与晶状体边界较厚或不规则的病例相比，晶状体均匀混浊的病例更容易发现胎儿白内障[7]。1例产前超声诊断胎儿白内障的病例报告，声像图可见单侧晶状体表面不规则，伴有永存原始玻璃体增生症，出生后证实为板层混浊[8]。但没有以上特征性表现时不可做出排除诊断。某研究中有2例先天性白内障患儿产前超声无特征性表现[9]。小角膜是白内障儿童常见的一种表现，一些报告表明，5.8%～15.3%的小角膜与先天性白内障有关。在先天性白内障产前检查时有必要筛查这些相关的眼部异常。小角膜或小眼球不需要手术治疗，但是排除相关的系统性先天性综合征很重要，包括Hallerman-Streiff、Walker-Warburg、Nance-Horan和Micro综合征、Roberts综合征、Alpot综合征等[10]。在先天性白内障产前检查时有必要筛查这些相关的眼部异常。本研究中4例先天性白内障均因合并多发畸形引产。

玻璃体动脉在人类胚胎第4周出现，为眼动脉的终末支，供应晶状体囊后部。第11周发育达到最高潮，随后便开始退化萎缩。第30周左右玻璃体动脉近段发育成视网膜中央动脉，而穿经玻璃体的这段退化。此阶段退化失败称为永存原始玻璃体增生症。Achiron等学者[11]收集了孕14～38周胎儿231例，采用能量多普勒对胎儿的玻璃体动脉进行检测，研究玻璃体动脉的退化过程。研究显示孕16周开始可以采集到玻璃体动脉的血流信号，而孕29周以后采集不到所有正常胎儿的玻璃体动脉血流信号。未退化的永存玻璃体动脉及纤维血管膜的增生，在彩色多普勒血流显示晶体后部与玻璃体前部漏斗状的强回声条带内可见血流信号，由视乳头向晶体后延伸。双侧病变时通常伴有其他畸形和染色体异常，如13三体和21三体综合征。但大多数情况下，永存原始玻璃体增生症是单侧且非遗传性的[12]。永存原始玻璃体增生症可有不同程度的晶状体后部浑浊，出生时有白瞳症，易误判为先天性白内障，治疗以手术为主[13]。

正如前文中提到孕11～13周眼眶便可在超声中显像。正常眼内距相当于一个眼框的直径。以此方法可快速初步判断眼内距是否正常。单纯的眼距过窄或过宽严格意义上不能归为眼部异常，但它们的出现常伴随其他方面的畸形，如眼距过窄或独眼常合并前脑无裂畸形，而眼距过宽多合并颅缝早闭、额部脑或脑膜膨出或正中面裂等某些综合征。本研究中1例独眼畸形，根据李胜利教授的分类方法是属于眼内距过窄的畸形分类中，该病例合并有全前脑、喙鼻。因此眼距异常对胎儿畸形及染色体异常有提示意义[14]，是胎儿染色体疾病产前超声筛查的一项软指标，为进一步诊断提供一定的依据。如果出现眼部间距异常，应进行详细的胎儿解剖超声检查，以确定是否存在其他异常。

本研究表明胎儿先天性眼部异常在产前超声检查中可具有特征性的表现。超声作为诊断胎儿眼部畸形的重要检查手段，同时也可提示伴发胎儿染色体异常和其他畸形可能，结合产前遗传学诊断进行评估。尽管我国目前的常规产前超声检查尚未将胎儿眼部检查列入其内，但是，在产前超声检查时，应尽量仔细观察胎儿眼部，降低出生缺陷率。产前咨询和计划、早期眼科转诊和产后治疗也是必不可少。