经会阴三维超声联合腔内超声检查对出口梗阻型便秘的诊断价值

徐丽美 陈斐臻 黄敏文 宫玉榕 福建中医药大学附属人民医院超声影像科 （福建 福州 350004）

内容提要： 目的：探究经会阴三维超声、腔内超声检查联合检查应用于出口梗阻型便秘（OOC）的诊断价值。方法：选取2020年8月～2022年10月本院收治的64例疑似OOC患者为便秘组，另选取64例健康体检者为正常组，分别行X射线排粪造影检查（X-raydefecography，XRD）、经会阴三维超声联合腔内超声检查。对比两种检查静息相和力排相肛直角值（ARA）以及直肠前突深度值及诊断准确性。结果：两种检查方式静息相、力排相ARA值对比，差异均无统计学意义（P＞0.05）；经会阴三维超声联合腔内超声诊断直肠前突、直肠黏膜脱垂、耻骨直肠肌痉挛与XRD的Kappa指数分别为0.87、0.65、1；以53例治疗性手术诊断为金标准，超声诊断直肠黏膜脱垂、直肠前突、耻骨直肠肌痉挛的准确率分别为94%、94%、100%，XRD诊断准确率分别为98%、100%、100%；XRD与超声检查测量直肠前突的深度分别为（22.05±8.68）mm和（17.03±5.22）mm，两者比较，差异有统计学意义（t=-3.965，P＜0.001）；XRD与超声检查测量直肠前突的深度高度相关（r=0.751，P＜0.001）；便秘组直肠壶腹部总移动度大于正常组（P＜0.05）。结论：经会阴三维超声联合腔内超声检查对OOC患者的诊断准确率接近X射线排粪造影检查及治疗性手术诊断结果，具有较高诊断效能。

出口梗阻型便秘（Outletobstructionconstipation，OOC）是盆底功能障碍所致临床综合征，主要表现为排便功能受损[1]。排粪造影被认为是诊断OOC的影像学检查“金标准”，但排粪造影检查时间较长，X射线辐射剂量大可对人体产生一定影响，特别对于生育期女性伤害性明显[2]。近年来，随超声技术不断发展，经会阴超声、腔内超声等检查逐渐应用于OOC诊断，但经会阴三维超声、腔内超声检查联合应用的研究较少[3]。本研究对疑似OOC患者行X射线排粪造影检查、经会阴三维超声联合腔内超声检查，通过测量不同状态下肛直角（Anorectalangle，ARA）的角度值、直肠前突深度等参数，以分析经会阴三维超声联合腔内超声检查应用于OOC诊断的临床价值，现报告如下。

1.资料与方法

1.1 临床资料

选取2020年8月～2022年10月本院收治的64例疑似OOC患者为便秘组，其中男9例，女55例，年龄33～56岁，平均（42.55±10.37）岁，病程0.5～6年，平均（3.82±1.03）年。另选64例健康体检者为正常组，其中男9例，女55例，年龄32～58岁，平均（41.38±11.29）岁。

纳入标准：正常组，即排便情况正常（longoODS评分≤1分）；一组为不同程度的排便困难或费力、排便疼痛不畅、便次太少、粪便干结且量少、排空困难并符合罗马IV标准定义的疑似出口梗阻型功能性便秘患者（longoODS评分≥9分）。

排除标准：年龄＜18周岁、长期使用阿片类药物、女性无性生活史、直肠及肛管巨大占位性病变（直径＞5cm）、盆腔巨大包块（直径＞5cm）、3个月以内的盆腔手术史、危重症患者、精神异常及（或）心理疾病所致便秘、慢传输型便秘、神经系统疾病及泌尿生殖道急性炎症不属于本次研究范畴。

1.2 方法

1.2.1 排粪造影检查

采用X射线数字胃肠机（厂家：西门子，型号：R200），取侧卧位，将300g硫酸钡干混悬剂与400mL温水混匀，以灌肠袋灌肠，嘱患者端坐于排粪桶上，直观显示耻骨形态，经X射线透视，调整高度，拍摄不同状态下（静息、提肛、力排）直肠侧位像，如有重影则需加摄正位片。通过阅片、测量记录相关数据。

1.2.2 经会阴三维超声联合腔内超声检查

采用彩色多普勒超声诊断仪（厂家：美国GE公司VolusonE8型），RIC5-9腔内探头及RAB4-8D凸阵探头；检查前1h进行清洁灌肠，取截石位，指导患者做提肛及排便动作配合医师诊断。将探头置于会阴体部，启动动态三维超声模式，获取矢状面肛管结构图像，显示肛管轴线与近端直肠轴线的夹角，即ARA。指导患者做提肛、力排动作，观察提肛动作时会阴部肌肉运动，测量不同状态下ARA值。如果有脱垂，则以经耻骨联合内下缘水平线为参考线，测量尿道转移角度、直肠前突深度及膀胱颈下移距离。

完成经会阴三维超声检查后将腔内超声探头经女性阴道进入（男性放入肛门内），指导患者深呼吸，放松腹部与肛门，将涂有耦合剂的探头插入肛门，旋转推进至可见观察到直肠上段。获取肛周肌肉层次图，观察静息、力排状态下直肠前突情况，存储图像、记录检查结果。

1.2.3 直肠前突检查标准

直肠壶腹部远端呈囊袋状凸向前方的深度，深度＞6mm即诊断直肠前突。根据直肠前突程度分为轻度：6～15mm，中度：16～30mm，重度：＞30mm。

1.3 观察指标

①对比X射线排粪造影检查、经会阴三维超声联合腔内超声检查不同状态下ARA值；②评价两种检查方式对直肠前突、直肠黏膜脱垂、耻骨直肠肌痉挛检查的一致性；③以53例治疗性手术诊断为金标准，评价排粪造影检查、经会阴三维超声联合腔内超声检查诊断准确率；④对比两种检查方式直肠前突深度值；⑤分析超声与X射线对直肠前突深度值相关性；⑥对比便秘组与正常组在不同状态下ARA值；⑦对比便秘组与正常组直肠壶腹部移动情况。

1.4 统计学分析

采用SPSS19.0统计学软件对数据进行分析，定量资料以均数±标准差，计数资料以频数和百分比表示；一致性比较采用Kappa检验；XRD与超声检查测量直肠前突的深度值相关性分析采用Penson等级相关检验；采用线性回归分析超声的直肠前突分度值。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2.结果

2.1 两种检查方式不同状态下ARA值对比

两种检查方式静息相、力排相ARA值对比，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1. 两种检查方式不同状态下ARA值对比(±s，°)

表1. 两种检查方式不同状态下ARA值对比(±s，°)

组别 n 静息相 力排相超声检查 64 109.77±11.62 118.52±16.35 X射线排粪造影检查 64 111.58±17.36 121.30±19.68 t-0.693 -0.869 P 0.490 0.386

2.2 两种检查方式对直肠前突、直肠黏膜脱垂、耻骨直肠肌痉挛检查的一致性评价

经会阴三维超声联合腔内超声诊断直肠前突、直肠黏膜脱垂、耻骨直肠肌痉挛与X射线排粪造影检查的Kappa指数分别为0.87、0.65、1，见表2、3、4。

表2. 二者在直肠前突诊断中一致性kappa检验

表3. 二者在直肠黏膜脱垂一致性kappa检验

表4. 二者在耻骨直肠肌痉挛诊断中一致性kappa检验

2.3 以53例治疗性手术诊断结果为金标准，评价两种检查方式检查诊断准确率

2.3.1 以53例治疗性手术诊断结果为直肠黏膜脱垂有51例，超声漏诊2例，误诊1例，超声诊断准确率为94%。排粪造影漏诊1例，诊断准确率为98%，见表5。

表5. 直肠黏膜脱垂诊断结果(例)

2.3.2 以53例治疗性手术诊断结果为直肠前突有36例，超声漏诊3例，超声诊断准确率为94%。排粪造影诊断准确率为100%，见表6。

表6. 直肠前突诊断结果(例)

2.3.3 以53例治疗性手术诊断结果为耻骨直肠肌痉挛有6例，超声诊断准确率为100%。排粪造影诊断准确率为100%，见表7。

表7. 耻骨直肠肌痉挛诊断结果(例)

2.4 两种检查方式直肠前突深度值对比

X射线与超声检查测量直肠前突的深度分别为（22.05±8.68）mm（6～44mm） 和（17.03±5.22）mm（8～27mm），两者比较，差异有统计学意义（t=-3.965，P＜0.001）。超声测量值小于X射线排粪造影，X射线与B超检查测量直肠前突的深度高度相关（r=0.751，P＜0.001）。

2.5 超声与X射线对直肠前突深度值线性回归分析

结果显示常量为5.36，回归系数为0.50，以X射线的直肠前突分度为自变量，得出超声的分度：轻度为10～15mm，中度为16～22mm，重度＞22mm，见图1。

图1. 超声与X射线对直肠前突深度值相关性

2.6 便秘组与正常组在不同状态下ARA值对比

两组在静息相、力排相ARA值对比，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表8。

表8. 两组在不同状态下ARA值对比(±s，°)

表8. 两组在不同状态下ARA值对比(±s，°)

组别 n 静息相 力排相便秘组 64 109.77±11.62 118.52±16.35正常组 64 112.19±12.43 121.25±10.86 t-1.138 1.113 P 0.257 0.268

2.7 便秘组与正常组直肠壶腹部对比

便秘组直肠壶腹部总移动度大于正常组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表9。

表9. 两组直肠壶腹部对比(mm)

3.讨论

便秘病因复杂，临床诊断中排除乙状结肠、直肠器质性病变后，出口梗阻为导致便秘的主要原因[4]。OOC患者多存在盆底内结构松弛，可导致直肠前突、骶直分离、会阴下降、直肠外脱垂、内脏下垂、盆底疝、直肠前壁黏膜脱垂等异常征象[5]。XRD可对受检者直肠功能、形态变化进行动静态结合观察，提高对直肠前突等OOC异常征象的诊断率。但XRD无法了解直肠肛管与膀胱、阴道、子宫等直肠肛管周围脏器的关系，不能分辨肛周肌群及盆底[6]。有研究显示，相对于经阴道超声、经腹部超声，经会阴三维超声的优势在于无创、无辐射，且检查费用低；其可在非侵入状态下清晰显示盆底结构，不会改变盆底器官结构位置、形态，受检者无明显不适感，具有良好可重复性。肛提肌为盆底重要支持结构，经会阴三维超声检查可多切面、直观观察肛提肌，通过平行面积法测量病变结构，准确性较高[7]。经会阴三维超声可实时动态观察盆底轴平面，清晰显示前盆及中盆结构，但对后盆结构显示效果欠佳。结合腔内超声检查可清晰显示后盆直肠前突、会阴降低、盆底疝等情况，进而诊断OOC，但受解剖关系限制，腔内超声检查无法对前盆膀胱脱垂、中盆膀胱脱垂置管评估[8]。本研究结果显示，经会阴三维超声联合腔内超声诊断直肠前突、直肠黏膜脱垂、耻骨直肠肌痉挛与X射线排粪造影检查的Kappa指数分别为0.87、0.65、1；以53例治疗性手术诊断结果为金标准，超声与X射线排粪造影诊断直肠黏膜脱垂、直肠前突、耻骨直肠肌痉挛的准确率均达90%以上，可见两种检查方式在诊断直肠前突、直肠黏膜脱垂、耻骨直肠肌痉挛的一致性较高。研究中发现超声检查在直肠黏膜脱垂中2例漏诊及1例误诊病例均为男性患者，或因男性与女性会阴部结构迥异，男性患者透声条件较差，且操作难度较大。在女性患者中经会阴三维超声联合腔内超声既可动态显示盆底轴平面，又可有效观察盆底整个结构情况，有利于进一步全面诊断OOC患者病因。

ARA由耻骨直肠肌悬吊而成，ARA值变化可反映排便过程中耻骨直肠肌的活动情况；粪便排出过程中耻骨直肠肌放松，ARA增大，随之肛管开放[9]。直肠前突为OOC发生的重要原因，可导致出口阻塞、排便困难，腹压增大促使盆底肌张力降低，引发会阴下降等继发病变，进一步加重直肠前突程度，形成恶性循环[10]。本研究中XRD与超声检查测量直肠前突深度比较差异明显，超声测量值小于XRD，或与二者检查过程是否应用造影剂及体位不一致相关，但XRD与超声检查测量直肠前突的深度高度相关；两种检查方式测量便秘组静息相、力排相ARA值无差异，因而二者对耻骨直肠肌痉挛的诊断完全一致；超声观察到便秘组直肠壶腹部总移动度大于正常组（P＜0.05），这证实直肠固定装置本身松弛是便秘原因之一；超声测量便秘组与正常组ARA值对比无显著差异，或因该实验病例数有限，便秘组中盆底痉挛病例较少有关。经会阴三维超声联合腔内超声显示矢状面直肠、膀胱，直接观察到不同状态下是否因耻骨直肠肌痉挛而产生耻骨直肠肌切迹及ARA值改变，能直接观察直肠黏膜有无冗长脱垂或呈套叠状脱入肛管，超声亦能直接观察肠壁是否突向阴道，超声较X射线排粪造影对盆底软组织显示更清晰、形象。因此，经会阴三维超声联合腔内超声应用于OOC诊断更为安全、全面。

综上所述，经会阴三维超声联合腔内超声检查对OOC患者的诊断准确率接近排粪造影检查及治疗性诊断结果，具有较高诊断效能。