肌肉牵伸技术配合按揉外劳宫穴治疗急性落枕临床观察

蒋芳华 姚祖进

急性落枕常突然发病，冬春两季多发，随着夏季空调的使用增加，夏季也成为落枕高发季节，发病主因睡眠姿势不当或局部风寒外感所致，以晨起颈部一侧或双侧肌肉紧张僵硬，酸胀疼痛，动则疼痛加剧，伴有颈部活动受限为主要临床症状[1]，查体常可触及颈部胸锁乳突肌、斜角肌、斜方肌及肩胛提肌等肌肉僵硬并有压痛点。此病轻者3～5 d自愈，重者可向同侧肩背部放射，数天不愈，严重影响患者的日常生活与工作。笔者在门诊工作中发现此类患者在选择就诊科室时往往以骨科为首选，治疗上以休息、口服非甾体抗炎药及外用膏药为主，不少患者因疼痛难忍或颈部活动受限无改善再次就诊北京市石景山医院运动医学科门诊。因此，笔者在临床门诊工作中总结出一套能快速缓解急性落枕患者颈部肌肉僵硬疼痛，改善颈部关节活动度的治疗方法，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2020年11月—2021年12月就诊于北京市石景山医院运动医学科门诊的26例符合急性落枕诊断标准的患者。共纳入患者26例，年龄8～60周岁，其中女性10例，男性16例，平均年龄(31.42±10.66)岁。

1.2 诊断标准参照2012年由国家中医药管理局制定的《中医病证诊断疗效标准》[2]，符合以下诊断依据诊为落枕：①一般无外伤史，多因睡眠姿势不良或感受风寒后所致；②急性发病，睡眠后一侧颈部出现疼痛、酸胀，可向上肢或背部放射，活动不利，活动时伤侧疼痛加剧，严重者使头部歪向病侧；③患侧常有颈肌痉挛，胸锁乳突肌、斜方肌、大小菱形肌及肩胛提肌等处压痛，在肌肉紧张处可触及肿块和条索状改变。

1.3 纳入标准①符合落枕的诊断标准；②发病至此次门诊时间为1～7 d；③年龄≤60周岁。

1.4 排除标准①既往存在颈椎手术史者；②既往存在颈椎外伤、颈椎肿瘤、先天性颈椎畸形病史者；③既往存在严重内科系统疾病史，身体条件差者；④精神疾病者。

1.5 方法

1.5.1 肌肉被动牵伸方法①上斜方肌：患者起始位为端坐位，头部微后缩，双上肢自然下垂，医者站患者身后；医者以一手前臂置于患者一侧锁骨外侧端及肩峰处以固定止点，医者另一手置于同侧耳部，嘱患者保持自然呼吸，呼气时缓慢将头部向对侧屈至极限并保持10 s，再呼气时缓慢前屈至极限并保持10 s，再呼气时缓慢同侧旋转至极限并保持10 s，医者固定手掌置于对侧面部，嘱患者使用30%力等长抗阻向对侧旋转10 s；最后缓慢回归起始位。②肩胛提肌：患者起始位为端坐位，头部微后缩，双上肢自然下垂，医者一手前臂置于患者一侧肩胛骨上部处以固定止点，嘱患者保持自然呼吸，呼气时缓慢将头部向对侧屈至极限并保持10 s，再呼气时缓慢前屈至极限并保持10 s，再为呼气时缓慢对侧旋转至极限并保持10 s，医者固定手掌置于同侧面部，嘱患者使用30%力等长抗阻向同侧旋转10 s，最后缓慢回归起始位。③斜角肌：先被动拉伸前中斜角肌，患者起始位为端坐位，头部微后缩，双上肢自然下垂，医者一手掌鱼际置于患者一侧第一肋骨上方处以固定止点，嘱患者保持自然呼吸，呼气时缓慢将头部向对侧屈至极限并保持10 s，再呼气时缓慢后伸至极限并保持10 s，再为呼气时缓慢同侧旋转至极限并保持10 s，医者固定手掌置于同侧面部，嘱患者使用30%力等长抗阻向对侧旋转10 s，最后缓慢回归起始位；被动拉伸后斜角肌，患者起始位为端坐位，头部微后缩，双上肢自然下垂，医者一手掌鱼际置于患者一侧第二肋骨外侧处以固定止点，同上对侧屈、后伸及对侧旋转后抗阻向同侧旋转，最后缓慢回归起始位。④胸锁乳突肌：患者起始位为端坐位，头部微后缩，双上肢自然下垂，医者一手掌鱼际置于患者一侧胸锁端固定，嘱患者保持自然呼吸，呼气时缓慢将头部向对侧屈至极限并保持10 s，再呼气时缓慢后伸至极限并保持10 s，再为呼气时缓慢同侧旋转至极限并保持10 s，医者固定手掌置于同侧面部，嘱患者使用30%力等长抗阻向对侧旋转10 s，最后缓慢回归起始位。以上手法各重复2～3次[3，4]。

1.5.2 按揉外劳宫穴方法穴取外劳宫，手背侧，第2、3掌骨之间，掌指关节后0.5寸凹陷处；医者大拇指指腹置于同侧外劳宫穴位处，顺时针稍加力按揉穴位3～5 min，局部酸胀感为度，频率150～200次/min，并嘱患者各向活动颈部，尤以活动受限侧[5]。

1.6 观察指标视觉模拟评分(VAS)：在纸上面划一条刻度为10 cm的横线，横线的一端为0 cm表示无痛，另一端为10 cm表示剧痛，中间5 cm处表示中度疼痛，0～10 cm疼痛程度递增，让患者根据自我感觉在横线上划一记号，表示疼痛的程度。颈椎关节活动度(ROM)[6]：采用量角器测量颈椎关节活动度。前屈活动度测量方法：患者坐位，全身紧靠在椅子背上，医者位于侧位，轴心为外耳道中点，固定臂为地面的垂直线，移动臂为外耳道与鼻尖的连线，嘱患者前屈至极限测量，正常值为0°～45°；后伸活动度测量方法：患者坐位，全身紧靠在椅子背上，医者位于侧位，轴心、固定臂及移动臂同前屈活动度测量方法，嘱患者后伸至极限测量，正常值为0°～45°；侧屈活动度测量方法：患者坐位，全身紧靠在椅子背上，医者位于后位，轴心为第七颈椎棘突，固定臂为延棘突与地面垂直，移动臂为第七颈椎棘突与枕外隆凸的连线，嘱患者左右侧屈至极限测量，正常值为0°～45°(左、右)；旋转活动度测量方法：患者坐位，全身紧靠在椅子背上，医者位于后位，轴心为头顶正中心，固定臂为两侧肩峰的连线，移动臂为头顶与鼻尖的连线，嘱患者左右旋转至极限测量，正常值为0～60°。疗效评定：参照2012年版《中医病证诊断疗效标准》[2]中落枕的疗效评定标准。治愈：颈项部疼痛、酸胀消失，压痛点消失，颈部功能活动恢复正常；好转：颈项部疼痛减轻，颈部活动改善；未愈：症状无改善。总有效率=(治愈例数+好转例数)/总例数×100%。

2 结果

2.1 VAS评分经肌肉牵伸技术配合按揉外劳宫穴治疗后，急性落枕患者VAS评分治疗后较治疗前明显减低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 急性落地患者治疗前后VAS评分比较 (分，

2.2 颈椎关节活动度治疗后颈椎前屈、后伸、左右侧屈及左右旋转关节活动度较治疗前均有改善，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 急性落枕患者治疗前后颈椎关节活动度比较

2.3 临床疗效经治疗后，治愈2例，好转20例，未愈4例，总有效率84.6%(22/26)。

3 讨论

落枕古称失枕，中医古文中对落枕的病因病机有诸多描述，如“头项有风，在于筋脉间，因卧而气虚者，值风发动，故失枕”[7]、“人多有挫闪及久坐失枕而致项强不可转移者，皆由肾虚不能生肝，肝虚无以养筋，故机关不利”[8]、“失枕有因卧者，有一时之误者”[9]、“不通则痛”等，阐释了落枕发病不内外因。治法当以舒筋通络，活血止痛，以局部阿是穴及手太阳、足少阳经穴为主。目前中医治疗落枕方法主要有针刺、艾灸、推拿、拔罐、刮痧、小针刀、口服中药汤剂、中医药物透入等，各有优缺，疗效不一[10]。中医传统推拿手法具有缓解挛急、疏通气血及通络止痛等功效，在缓解经筋系统疼痛方面疗效肯定，对于患者而言，推拿手法具有操作简便、无痛苦无创伤及避免交叉感染等优势，患者接受度较高。而外劳宫穴属经外奇穴，是治疗落枕的经验穴，按揉此穴简便易行。现代医学将落枕归类于急性颈椎或周围软组织损伤，多因睡眠姿势不良、用枕不当所致头颈部一侧肌群长期过度紧张收缩，使颈椎小关节错位所致软组织静力性损伤的发生[11]。病理上认为不良姿势导致的早期缺血是造成颈部疼痛的主要原因，肌肉的血流与收缩力或活动水平成反比，收缩力达到50%～60%时血流几乎为零[12]。长时间的等长收缩会迫使肌肉进入无氧代谢状态，并增加乳酸和其他刺激性代谢物的累积，如果没有得到充分的休息，缺血的肌肉会启动反射性收缩，从而进入疼痛痉挛循环模式[13]。现代医学对于落枕的治疗手法也多种多样，如各种整脊手法、关节松动术、肌肉能量技术(MET)[14]及本体感觉促进技术(PNF)[15]等手法类治疗方法，配合各种仪器类物理因子治疗手法如电疗[16]、热疗、磁疗、冲击波[16]及牵引等，也均能取得一定疗效。除此之外，尚有口服西药(非甾体消炎类、肌松解痉类为主)及外用膏药以缓解疼痛，并无针对性药物治疗，并不能增强颈部肌肉肌力，容易复发落枕，治疗上治标不治本。

本研究中所纳入的26例患者，治疗前VAS评分(6.74±1.56)分，治疗后VAS评分(3.62±1.62)分，治疗前后比较差异具有统计学意义，说明肌肉牵伸技术配合按揉外劳宫穴对急性落枕患者的疼痛即刻缓解效果佳。研究显示手指点穴远端穴位可使气血运行通畅而迅速止痛[17]，而落枕患者按揉手背部穴位的疼痛程度与颈痛及活动受限程度呈正相关[18]，因此在按揉压力需要因痛感而异。从颈椎关节活动度改善情况看，综合疗法在即刻改善各向颈椎活动度均有效，从数值上看，尤以改善左右旋转关节活动度差异大，符合临床门诊就诊患者以颈部旋转功能障碍为主诉的治疗要求，这与国外学者研究结果一致[19]。本研究结果显示，单次治疗总有效率达84.6%，临床疗效肯定。临床中也发现，因落枕就诊的患者往往存在反复落枕的病史，或完善颈椎相关检查可示颈椎存在不同程度的影像学改变。因此，落枕与颈椎病存在密切关系，反复落枕可进展为颈椎病，而患有颈椎病患者常以反复落枕为临床表现。颈椎椎体作为承上启下的关键部位，其稳定性来源于附着其上周围软组织的平衡，维持平衡不仅需要软组织有一定的力量还需要柔韧性[20]。落枕患者往往存在颈部肌肉力量下降并有肌肉柔韧性下降。肌肉牵伸技术就是利用牵张反射和逆牵张反射原理以改善肌肉的紧张度和柔韧性为主的一种现代手法技术。紧张的肌肉会使关节处在功能障碍的位置，而肌力弱也会导致这种情况发生，因此，强化肌力之前先拉伸紧张的肌肉。利用该技术原理针对性地使痉挛颈肌得到充分被动伸展，并在活动度末端主动抗阻收缩，以达到缓解痉挛、疼痛，改善颈椎关节活动度，恢复颈部肌群平衡，建立良性循环的目的[21]。

综上所述，肌肉牵伸技术配合按揉外劳宫穴对急性落枕患者即刻疼痛的缓解、颈椎关节活动度的改善及临床疗效均有较好的作用，有较高的临床应用价值。联合治疗疗效优于单一治疗，但落枕本身涉及姿势、关节及肌肉等问题，从长远效益来考虑，还需转换被动治疗到主动预防，包括健康教育如纠正不良姿势、指导科学用枕等，指导自我功能锻炼如掌握简单的自我肌肉牵伸方法、颈肌力增强训练等。而本研究未对颈部肌肉力量进行测量并量化、未对治疗后效果进行追踪随访，对于治疗后效应维持时间尚不明确，规律性联合治疗对疼痛、关节活动度、肌力及临床疗效的改善情况有待于进一步研究。