流感来袭，玛巴洛沙韦提供新选择

刘莉 泽碧 赵彬 胡扬 梅丹 周雨佳 李若涵

进入秋冬季节，流行性感冒（以下简称“流感”）再次卷土重来，除了我们平时熟悉的“神药”奥司他韦外，玛巴洛沙韦凭借见效快、疗效显著，且全程仅需一次用药等优点，进入更多人的视线。为了帮助大家更好地合理用药，药师就带大家全方位地了解下新型抗流感病毒药—玛巴洛沙韦。

一、玛巴洛沙韦的前世今生

玛巴洛沙韦是对多替拉韦（HIV整合酶抑制剂）的母核进行结构改造而来的。2018年，该药先后在日本和美国获批上市；2021年，在中国获批，至今我国已修订四次说明书。目前，国内外最新获批的适应证和适用人群见表1。

从年龄来看，欧盟批准1岁及以上儿童使用，美国批准5岁及以上儿童使用；从体重来看，日本批准≥10 kg的儿童使用。2023年3月21日，我国批准玛巴洛沙韦用于既往健康、5岁及以上儿童单纯性甲型和乙型流感患者流感患儿的治疗，目前尚未推荐≥5岁且＜12岁的重症或合并其他慢性疾病的流感儿童使用本品，主要原因是缺乏该类人群的临床研究数据，出现重症或合并其他慢性疾病的流感患者使用玛巴洛沙韦后的临床证据不充分，并不表示无效或出现严重不良反应。对于这类人群，建议服用奥司他韦或其他抗流感药物。

二、玛巴洛沙韦的作用机制

玛巴洛沙韦（前体药物）在体内转化为巴洛沙韦（活性代谢产物），即服用玛巴洛沙韦后在体内水解转化为具有抗流感病毒作用的活性代谢成分巴洛沙韦——这个过程由血液、肝脏和小肠腔细胞中的一种酶催化完成。前体药物不但能提高药物在胃肠道吸收时的生物利用度，同时还能减少不良反应。活性代谢产物通过抑制流感病毒基因转录所需的RNA聚合酶酸性蛋白（PA）的核酸内切酶活性，从而特异性抑制流感病毒的增殖。

三、如何正确服用玛巴洛沙韦

玛巴洛沙韦在流感样症状出现后48小时内单次服用，服药时间不受进餐影响。对于玛巴洛沙韦，应避免与乳制品、钙强化饮料（如牛奶、酸奶、奶酪等）、含高价阳离子的泻药、抗酸药或口服补充剂（如口服硫酸镁、碳酸氢钠、铝碳酸镁、硫糖铝、碳酸钙等）同时服用；另外，服用铁剂或牛奶等乳制品最好和服药间隔1小时以上。

用量方面，如体重＜20 kg，2 mg/kg单次给药；体重20～80 kg，40 mg单次给药；体重≥80 kg，80 mg單次给药。相较于半衰期（6～10小时）较短、需连续5天、每天2次给药的奥司他韦，玛巴洛沙韦40 mg在中国健康成人受试者半衰期长达99.7小时，故全程只服用一次即可，依从性大大提高。

四、特殊人群用药

由于缺乏相关的安全性数据，目前不推荐孕期和哺乳期女性服用玛巴洛沙韦。奥司他韦、扎那米韦、帕拉米韦均由美国FDA归为妊娠期C类药物，目前未发现对孕妇和胎儿有严重的不良反应。哺乳期抗病毒药物安全性数据有限，目前数据认为奥司他韦及其活性代谢物很少排泄到母乳中，用药不影响母乳喂养。因此，对于妊娠期和哺乳期女性，如果必须选用抗流感病毒药物，建议优先选用奥司他韦。

除此之外，对于玛巴洛沙韦，肌酐清除率≥50 mL/min的患者无需调整剂量；重度肾功能损害患者缺乏研究数据，不建议使用；轻度（Child Pugh A 级）或中度（Child-Pugh B 级）肝损伤患者无需调整剂量，重度肝损伤患者缺乏研究数据，不建议使用。

五、玛巴洛沙韦的不良反应

玛巴洛沙韦的常见不良反应包括腹泻、呕吐、支气管炎、恶心、鼻窦炎和头痛等。临床研究显示，玛巴洛沙韦与奥司他韦相比，呕吐发生率更低（6.1% vs. 15.5%），恶心发生率显著降低48%，其他不良反应（包括腹泻、支气管炎、鼻窦炎等）的发生率无显著差异。严重不良反应有过敏性休克、血管性水肿、血性腹泻、异常行为和幻觉等。需要强调的是，儿童服药后如发生呕吐，由于很难判断服用药品吸收的比例，因此难以决定是否应该再次给药。

六、玛巴洛沙韦与奥司他韦的差别

两药之间的差别主要包括以下四方面：

（1）作用机制角度：玛巴洛沙韦是RNA聚合酶抑制剂，主要抑制病毒RNA的合成；奥司他韦是神经氨酸酶抑制剂，主要抑制病毒的释放过程。

（2）有效性和安全性角度：miniSTONE-2研究（全球1～12岁患儿中开展的比较玛巴洛沙韦与奥司他韦的RCT研究）结果显示，玛巴洛沙韦在儿科患者中具有良好耐受性且有效。在该项研究中，与奥司他韦相比，玛巴洛沙韦在缓解流感症状方面疗效相似，玛巴洛沙韦的病毒排毒停止时间缩短了两天以上（玛巴洛沙韦24.2小时 vs. 奥司他韦75.8小时），对乙型流感的疗效可能优于奥司他韦，不良事件数量发生更少，呕吐率更低，提高了患儿的生活质量。来自日本Wagatsuma K等真实世界的研究显示，与奥司他韦相比，玛巴洛沙韦退热或症状缓解时间可能更短，患者复诊率更低；玛巴洛沙韦24小时内快速降低病毒滴度，较奥司他韦可显著降低住院率及家庭内传播风险，同时，玛巴洛沙韦对奥司他韦耐药的流感病毒有效。

（3）重症患者角度：在住院患儿中，奥司他韦的临床经验多于其他抗病毒药物，且该药可缩短危重症流感患儿的住院时长。由于目前缺乏玛巴洛沙韦治疗重症流感的数据，对于重症流感患者[如住院、出现严重并发症（如心肌炎、脑炎）、临床病情进行性恶化]可以选择奥司他韦。

（4）耐药角度：奥司他韦很少耐药，主要发生于长期无症状性病毒复制的重度免疫功能受损者。而临床试验显示，玛巴洛沙韦相对容易发生耐药。