皮部浅刺针法联合中药内服治疗眼科疾病验案3 则

徐 宁 黄 桃 丛 雨

（1.天津中医药大学第一附属医院，天津 300381；2.国家中医针灸临床医学研究中心，天津 300381）

皮部的概念最早见于《黄帝内经》，《素问·皮部论》云：“皮有分部”，“十二经络脉者，皮之部也”，将全身皮肤依据十二经脉及所属络脉在体表的循行范围划分成十二皮部。皮部位居浅表，为人体第一道卫外屏障，能够发挥抗御病邪、保卫机体的作用。皮部与卫气、络脉密切相关，《素问·痹论》指出卫气“循皮肤之中，分肉之间”，部分卫气循行于皮部，起到调节腠理开阖、护卫机体的作用。络脉中循行于皮肤表面的浮络、阳络参与皮部组成，起到渗灌气血、濡养皮肤和抗御邪气的作用，并联络了皮部与经络系统。针刺相应浅表皮部，可宣行卫气，疏通经络，鼓舞正气，驱邪外出，通过“皮部-络脉-经脉-脏腑”这一传导途径激发相应功能活动，最终达到调和荣卫循行、通行经络气血、调和机体阴阳的目的。

付于教授将《黄帝内经》理论与多年临床实践相结合创立了皮部浅刺法，该法以十二经皮部理论为依据，以现代解剖、组织功能学说为支撑，有严格的量穴标准和针刺手法。付师擅长运用皮部浅刺法治疗眼科疾病，取穴以眼周皮部为主，浅刺至皮肤真皮层并施加一定的行针手法，从而激发相应皮部经气，祛邪通络，同时配合中药汤剂内服调理体质，达到恢复眼部视物、运动等功能的目的，临床获效满意。现将付师运用皮部浅刺针法联合中药内服治疗眼科疾病验案3则介绍如下。

1 眼肌型重症肌无力

侯某，男，74岁。2022年2月7日初诊。

主诉：左侧上睑下垂2周余。患者2周前无明显诱因出现左侧上睑下垂，晨轻暮重。遂就诊于天津医科大学总医院，查新斯的明试验示：40 min后左侧眼裂稍大；疲劳试验示：阳性；低频重复神经电刺激（RNS）检查示：低频刺激波幅递减＞10%；颅脑核磁共振成像（MRI）示：无明显异常；胸腺电子计算机断层扫描（CT）示：胸腺形态正常。诊断为“眼睑下垂，肌无力”。患者欲寻求中医治疗，遂就诊于天津中医药大学第一附属医院针灸科门诊。刻下：左侧上睑下垂，左眼平视时睑缘遮挡黑睛上2/3，视物模糊，劳累后左侧上睑下垂症状加重，休息后减轻，无复视，无吞咽困难及构音障碍，倦怠乏力，心烦焦虑，夜寐欠安，胃纳可，二便调，舌淡、苔白腻，脉沉细。西医诊断：眼肌型重症肌无力，上睑下垂；中医诊断：痿病（气虚湿阻证）。治则：健脾升阳，祛风化痰。予皮部浅刺针法行针刺治疗，并予中药汤剂补中益气汤合天麻钩藤饮加减口服。

针刺区域：左侧眼周部的足太阳膀胱经皮部（以攒竹穴为中心，眉上1 cm为上界，眶上缘为下界，印堂穴与鱼腰穴之间的带状区域）、足阳明胃经皮部（以承泣穴为上界，四白穴为下界，两侧不超过目内外眦的带状区域）及腹区足阳明胃经皮部（以梁门穴为上界、天枢穴为下界的宽约5 cm的长方形区域）。针刺操作方法：患者取仰卧位，施术处皮肤常规消毒，取0.25 mm×40 mm一次性无菌针灸针，刺手以拇食二指夹持针柄，将针尖垂直抵于施术部位皮肤后，运用一定指力，拇指向前、食指向后作小幅度顺时针快速捻动进针，将针刺入皮肤真皮层，深度约2～4 mm，刺入后施用小幅度（＜90°）、高频率（120～160次/min）捻转手法10 s，针刺间距以10 mm为度，每个区域留针10～12根，留针30 min。每日1次，每周连续针刺5 d后休息2 d。

中药处方：黄芪20 g，当归10 g，山药10 g，升麻5 g，焦六神曲10 g，钩藤10 g，炒僵蚕10 g，北柴胡10 g，郁金10 g，炒酸枣仁10 g，醋香附10 g。10剂。每日1剂，水煎，早晚饭后温服。

2022年2月17日二诊：患者上睑下垂症状稍有好转，精神渐增，乏力好转，夜寐转安，但仍视物模糊。予初诊方黄芪增量至30 g，升麻增量至10 g，加荆芥穗10 g、桑叶10 g，14剂。针刺治疗同初诊。

2022年3月3日三诊：患者上睑下垂较前缓解，左眼平视时睑缘遮挡黑睛上1/3，视物较前清晰，神志安定。予二诊方去郁金，加杜仲10 g，14剂。针刺治疗同初诊。

2022年3月17日四诊：患者上睑下垂症状基本缓解，视物较清晰，能正常读书看报。予三诊方去北柴胡，黄芪增量至40 g，山药增量至20 g，继服7剂巩固疗效。针刺治疗同初诊。

后随访3 个月，患者自诉视物基本正常，未见复发。

按：重症肌无力是一种以骨骼肌波动性无力和易疲劳为特征的自身免疫性疾病[1]。眼肌型重症肌无力为重症肌无力的亚组分类之一，临床表现为眼外肌无力，其他肌群肌力正常，常以对称或非对称性上睑下垂和/或复视为主要症状。眼肌型重症肌无力可归属于中医学“胞垂”“睢目”“痿病”等范畴。《诸病源候论·目病诸候》[2]载：“血气虚，则肤腠开而受风，风客于睑肤之间”，指出本病因正气不足、风邪客睑所致。

本案患者为老年男性，脏腑功能减退，脾胃虚弱，清阳不升，风痰阻滞经络，睑肌痿废无力而下垂。脾主肌肉，司睑开合，《兰室秘藏·眼耳鼻门》[3]曰：“夫五脏六腑之精气，皆禀受于脾，上贯于目”，脾胃运化的水谷精微可以充养胞睑及目睛，《灵枢·终始》载：“一方虚，浅刺之，以养其脉”，浅刺又能起到补益作用，故取腹区足阳明胃经皮部行浅刺针法，可健脾补中、升发清阳，恢复上胞提举功能，缓解视物模糊症状。张志聪言：“太阳主表，为诸阳主气”，太阳为诸阳之首，浅刺其皮部可达祛邪外出之功，以治疗邪气在表，故浅刺患侧眼周部的足太阳膀胱经皮部、足阳明胃经皮部，可祛风邪外出，疏通局部经络气血。中药汤剂方中黄芪、山药相配，健脾益气；升麻引药入阳明经，升举脾胃清阳；当归养血；焦六神曲健胃和中；钩藤、炒僵蚕息风化痰；北柴胡、郁金疏散风邪、清泻郁热；炒酸枣仁安神；醋香附调畅气机。针药合用，共奏健脾升阳、祛风化痰之效。二诊时，患者上睑下垂症状稍好转，但仍视物模糊，故增加黄芪、升麻剂量，着重健脾升清、益气补中，以运化水谷精微，充养睑肌；加荆芥穗、桑叶轻清疏散风邪；继予皮部浅刺法治疗，以配合中药健脾扶正、散风祛邪。三诊时，患者上睑下垂较前缓解，视物较前清晰，神志安定，故去清泻郁热之郁金，加杜仲补益肝肾；针刺法同前。四诊时，患者上睑下垂基本缓解，可正常读书看报，故去疏散外邪、调和营卫之北柴胡，黄芪、山药增量重在培补脾土；针刺仍以健脾补中为法，巩固疗效。

2 糖尿病性外展神经麻痹

成某，女，77岁。2021年4月15日初诊。

主诉：双眼视物重影4 d。患者4 d前无明显诱因出现视物成双，遂就诊于中国人民解放军第四六四医院，查颅脑MRI未见明显异常。3 d前就诊于天津中医药大学第一附属医院眼科门诊，专科检查示：左眼外展受限，右眼晶状体皮质不均匀浑浊，双眼结膜轻度充血，双眼眼底模糊可见部分网膜；复视像：水平复视，左上方物像分离大，周边物像为左眼；红玻璃试验：阳性。诊断为“左眼外展神经麻痹，老年性白内障”，予银杏叶提取物片、甲钴胺片口服，药后患者视物重影症状未见明显缓解。患者为求针灸治疗，遂至付师处就诊。刻下：视物昏花，视一为二，睁眼时眩晕，乏力疲倦，心烦，纳可寐安，二便调，舌淡、苔白腻，脉滑。患者既往有糖尿病病史20余年，现长期规律口服降糖药及皮下注射胰岛素控制血糖。查体：左侧眼球为内收位，不能外展，向内、向上、向下运动正常；右侧眼球运动未见明显异常。西医诊断：糖尿病性外展神经麻痹，2型糖尿病；中医诊断：视歧（风痰阻络证），消渴（气虚湿阻证）。治则：息风化痰，益气祛湿。予皮部浅刺针法行针刺治疗，并予中药汤剂天麻钩藤饮加减口服。

针刺区域：左侧眼周部的足太阳膀胱经皮部、足阳明胃经皮部。具体针刺操作方法及频次同案1。

中药处方：钩藤10 g，天麻10 g，炒僵蚕10 g，炒酸枣仁20 g，醋香附10 g，木瓜10 g，升麻5 g，黄芪10 g，陈皮10 g，麸炒薏苡仁10 g，石菖蒲10 g。7剂。每日1剂，水煎，早晚饭后温服。

2021年4月26日二诊：患者复视程度明显减轻，左眼外展情况改善。效不更方，继予初诊方7剂。针刺治疗同初诊。

2021年5月6日三诊：患者左侧眼球各方位运动自如，视物重影症状消失，眼位基本正常。效不更方，继予初诊方7剂。针刺治疗同初诊，巩固疗效。

后随访3个月，未见复发。

按：糖尿病性外展神经麻痹属于糖尿病性单神经病变[4]，为糖尿病常见的慢性并发症之一。临床以复视、重影为主要症状，常伴视物模糊、头晕头痛等。糖尿病性外展神经麻痹可归属于中医学“视歧”“风牵偏视”等范畴。

本案患者证属风痰阻络证，其病机考虑为久患消渴之疾，脾胃虚弱，脾失健运，津液输布不利，聚湿成痰，复感风邪，风痰结聚，阻滞目络，日久致使眼肌痿软无力，筋脉弛缓不收。脾胃失调为病之本，痰聚阻络、筋脉弛缓为病之标。皮部浅刺针法能够加速外展神经麻痹和眼外直肌瘫痪的恢复，对于本病复视、重影症状具有较好疗效。《灵枢·经筋》云：“太阳为目上网，阳明为目下网”，两经与眼目关系密切，故取患侧眼周部的足阳明胃经皮部、足太阳膀胱经皮部浅刺，以激发经气，通畅目络。足阳明经皮部又能激发胃经经气，蕴生气血，濡养眼目局部肌肉经络。中药汤剂方中天麻、钩藤、炒僵蚕平肝息风、化痰定眩；炒酸枣仁安神；醋香附辛散调理气机，通十二经气分；升麻、黄芪配伍，健脾补气，兼能升发脾胃清阳；麸炒薏苡仁利湿；陈皮理气燥湿；木瓜、石菖蒲化湿和胃。针药合用，共奏息风化痰、益气祛湿之功。二诊时，患者复视及左眼外展症状明显好转，故继予初诊治疗方案巩固疗效。后随访，患者诸症消失，未见复发。

3 麻痹性斜视

潘某，男，48岁。2021年2月25日初诊。

主诉：复视伴左侧肢体活动不利3月余。患者2020年11月23日晚不慎摔倒，继而出现视物模糊重影、左侧肢体活动不利等症，就诊于天津医科大学总医院，查颅脑CT示脑干出血，遂收治入院，予降脂、控制血压、改善脑循环等方法治疗，经治后病情平稳。患者为求中医康复治疗，遂转院至天津中医药大学第一附属医院针灸科，中医治疗以中药内服联合针刺，西医治疗以降脂、控制血压、改善脑代谢等方案为主。经治病情平稳后予出院，但仍遗留视物模糊重影、左侧肢体活动不利等症。患者为求继续针刺治疗，遂至付师处就诊。刻下：神清，精神可，视物模糊重影，语言不利，持续左侧肢体不利，纳可寐安，二便调，舌暗红、苔少，脉弦细。既往有高血压病史15年。查体示：左侧上肢肌力3级，下肢肌力3级，左侧霍夫曼征阳性。西医诊断：脑出血，麻痹性斜视；中医诊断：中风中经络（阴虚动风证），视歧（风痰阻络证）。治以滋阴息风、化痰通络。予皮部浅刺针法行针刺治疗，并予中药汤剂天麻钩藤饮合生脉饮化裁口服。

针刺区域：患侧眼周部的足太阳膀胱经、足阳明胃经皮部及左侧肢体相应的阳经皮部（上肢：以肩髃穴为上界、合谷穴为下界的宽约半横指的条状手阳明大肠经皮部区域；下肢：以膝阳关穴-委中穴水平为上界、悬钟穴-跗阳穴水平为下界的宽约一横指的条状足少阳胆经与足太阳膀胱经皮部区域）。针刺操作方法：患侧眼周部皮部浅刺操作方法及频次同案1；左侧肢体相应阳经皮部浅刺针刺深度可适当增加至0.5～1.0 cm，针刺间距可增加至2～3 cm，隔日针刺1次。

中药处方：钩藤10 g，天麻10 g，炒僵蚕10 g，麦冬20 g，酒五味子3 g，陈皮10 g，木瓜10 g，升麻5 g，炒决明子15 g，炒薏苡仁20 g。14剂。每日1剂，水煎，早晚饭后温服。

2021年3月11日二诊：患者诉视物模糊重影稍减轻，左侧肢体无力好转，语言不利症状好转。予初诊方加石决明20 g、炒酸枣仁20 g，14剂。针刺治疗同初诊。

2021年3月25日三诊：患者自诉视物模糊好转，复视症状改善，睡眠质量改善，左侧肢体无力改善，能自行拄拐走进诊室。予二诊方石决明增量至30 g，加杜仲10 g、续断10 g，14剂。针刺治疗同初诊。

2021年4月8日四诊：患者自诉视物较为清晰，不伴复视，余症同前，自行拄拐走进诊室。予三诊方加槲寄生20 g、黄芪10g，14剂。针刺治疗同初诊。

后随访3个月，复视症状未见复发。

按：卒中后复视属于脑卒中后常见的并发症之一，根据病位不同可分为核上性（大脑皮质眼球同向运动中枢、脑桥侧视中枢及其传导束）、核间性（脑干内侧纵束）、核性（动眼、滑车和展神经核）眼肌麻痹[5]，病变主要引起的临床症状为复视、眼肌麻痹及瞳孔改变。

本案患者既往有高血压病史15年，素体肝阳偏亢，肝肾亏虚，又仆倒损伤脑脉，致气血逆乱，血溢脉外而发为中风。患者出现视物模糊重影症状，系脑干出血导致颅神经损伤所致，属于中医学“视歧”“中风”等范畴。治疗当以滋阴息风、化痰通络为主。皮部浅刺针法能够改善视物重影症状，对于肢体不利、语言不利等中风后遗症也有较好疗效。针刺取患侧眼周部的足太阳膀胱经、足阳明胃经皮部及左侧肢体相应阳经皮部。《灵枢·经别》载：“足阳明之正……还系目系，合于阳明也”，足阳明经别上行联系目系与本经相合，浅刺胃经皮部可以充养睑肌及眼带（眼外肌），使眼目得以濡养；《灵枢·寒热病》云：“足太阳有通项入于脑者，正属目本，名曰眼系”，足太阳膀胱经之直行者连属目系，浅刺膀胱经皮部可以通畅局部络脉，疏通气血，濡养眼目；患者属于痉挛性瘫痪，阳缓而阴急，治疗取患者左侧肢体相应阳经的皮部浅刺，调和阴阳，疏通经络气血，从而使患肢肌张力恢复平衡。中药汤剂方中钩藤、天麻、炒僵蚕平肝潜阳、息风化痰，共为君药；麦冬、酒五味子滋阴清热、壮水涵木；陈皮、木瓜理气；升麻引药上行；炒决明子清肝热，兼能润肠通便；炒薏苡仁舒筋缓急。针药并用，共奏滋阴息风、化痰通络之效。二诊时，患者自诉视物模糊重影稍减轻，以滋阴息风为重，加石决明平肝潜阳、除热明目，助钩藤、天麻、炒僵蚕以增强平肝息风之力；炒酸枣仁安神。三诊时，患者诸症较前改善，增加石决明用量，并加杜仲、续断，加强补肝肾、益精血之功以治本。四诊时，患者复视症状消失，加槲寄生补益肝肾、黄芪健脾补中以固本，纠正患者肝肾不足、肝阳偏亢的体质。

4 结语

眼科疾病中以睑肌或眼外肌无力为主症者，其病性多属本虚标实。以脏腑虚弱、正气不足为本，邪气侵袭、风痰阻滞眼络为标。付师临证常以皮部浅刺针法为主治疗：取足阳明胃经皮部浅刺以补脾胃，升发清阳之气以温煦、濡养眼络，恢复胞睑及眼带之职；取眼周足太阳膀胱经皮部浅刺以疏散外邪，通畅眼络，起到标本同治之效[6]。同时配合中药汤剂，付师常以天麻钩藤饮化裁，以天麻、钩藤、炒僵蚕为主药，息风化痰通络，并治眼科疾病常见兼症之头痛、眩晕等。风邪偏重者，加荆芥穗、桑叶等祛风解表；邪气盛实、郁热内结者，加北柴胡、郁金；气虚者，加黄芪；阴虚者，加麦冬、五味子；肝肾不足、阴虚风动者，用石决明平肝息风，并加杜仲、续断补肝肾固本；若患者脾虚升提无力，可合用补中益气汤化裁，以大剂量黄芪配少许升麻，并加山药、六神曲等健脾助运。针药协同，中药汤剂既能助皮部浅刺扶正气、益脾胃，恢复脾胃主肌肉之职，使眼睑开阖及目珠转动灵活，又能协助针刺祛邪气、息风化痰、通畅眼络。同时，中药汤剂还可根据患者病机的邪正盛衰、阴阳虚实之不同，辨证施治，并调理患者体质。针药并用，收效颇佳。