小儿卵巢扭转及其诊断标志物的研究现状

张中严 马 洪

1 遵义医科大学第一临床学院（贵州遵义 563000）2 遵义医科大学附属医院小儿普胸泌一病区（贵州遵义 563000）

卵巢扭转（ovarian torsion，OT）的特征性表现为卵巢的完全或部分扭转，伴随而来的是静脉和动脉血流的限制。在儿童中，OT的发病率估计约为4.9/100 000［1］。OT系指卵巢及输卵管沿着骨盆漏斗韧带、卵巢固有韧带为轴的血管蒂发生扭转，进而导致卵巢动静脉、淋巴管回流受阻及灌注梗阻的一系列病理生理学改变［2］。有研究表明［3］，OT中右侧发生比左侧更常见，可能是因为左侧卵巢毗邻乙状结肠，限制了其活动范围，而右侧卵巢毗邻盲肠，增加了其活动范围。它可发生在任何年龄的女性，小儿发生的比例也不少，甚至围生期宫内胎儿也有发生OT的报道，是女童失去卵巢最常见的原因，其将会直接影响成年后女性的生殖及内分泌功能。

1 小儿OT 的研究现状

1.1 病因

OT可分为原发性及继发性。原发性OT无任何病理改变表现，而继发性常常表现为卵巢畸胎瘤及囊肿等。OT中由于附件肿块造成的儿童附件扭转病例（51%～84%）中，大多数为良性卵巢肿块和输卵管或卵巢囊肿，包括囊性畸胎瘤或皮样瘤、滤泡性或出血性卵巢囊肿，较少见的为卵巢旁/输卵管旁囊肿、囊腺瘤或输卵管积水［4-5］。另外，恶性病变往往固定在其邻近组织，并不常见，仅有不超过6%的儿童病例报告［6］。而无病理改变这一人群中附件扭转的增加可能是由于患儿子宫小，子宫-卵巢韧带相对较长，导致附件过度活动，从而发生扭转［5，7］。

1.2 临床表现

OT的患儿临床表现通常是非特异性的，可以是正常体温或低热和（或）轻度心动过速。其最常见的症状是急性发作的腹痛。疼痛在本质上是可变的，包括非辐射性的、恒定的或间歇性的（取决于扭转是部分的还是完全的），轻微的或强烈的，并且持续时间不等（几天至几个月），但通常仅表现为一侧。患儿既往有类似疼痛的短暂发作史，这可能表明以前曾发生过部分、间歇性扭转［8］。其他常见的相关症状包括腹膜反射引起的恶心、呕吐、腰背部疼痛及厌食等。部分患儿可出现腹腔内血性渗出，从而引起腹膜刺激征，这易与急性阑尾炎、胃肠炎、输尿管结石等常见疾病相混淆，造成OT早期诊断的困难［9］。

1.3 实验室检查

1.3.1 超声 彩色多普勒超声目前仍为儿童腹痛首选的检查方法，Mashiach等［10］回顾性分析发现超声检查对OT的诊断准确率为74.6%。OT的主要表现有［11］：①卵巢体积增大：依据血流动力学原理，扭转发生时首先出现静脉血流受阻，导致卵巢淤血水肿，若此时扭转持续存在，动脉则会持续供血，继而卵巢淤血水肿越加明显。②扭转卵巢内血流减少或消失，卵巢血流异常对于诊断单独性OT的阳性预测值可达80.0%，但是该结果往往无特异性，因为未发生扭转的小儿卵巢也可发现血流缺失［12］。③卵巢周边滤泡环征：其是OT的第二常见征象，在 74%的病例中会出现这一征象，并且有文献报道，这是提示原发性卵巢蒂扭转的特征性声像［12-13］。④扭转蒂部漩涡征：其是OT的特征性改变，是准确判断卵巢是否扭转的重要直接依据，但由于种种原因（如扭转度数小、蒂部体积小、肠气干扰、医生水平等）导致这一征象阴性［13］。由于很多情况下，超声检查并不能完全明确诊断OT，因此仍需进行其他检查来明确或鉴别诊断。

1.3.2 CT 对于使用超声检查无法明确诊断的儿童急腹症，往往需要行CT检查进行辅助鉴别诊断。CT相对于超声检查空间分辨率更高，其被认为是计划手术干预和评估坏死和梗死的最佳选择。对于怀疑OT的患者术前CT扫描显示团块样肿胀并伴有高密度区或缺乏强化，扭转角≥360°的可能性很大。这些发现的存在可预测卵巢坏死，并可能允许保留卵巢的治疗［14］。对于原发性OT，常因其首先累及低压力的卵巢静脉和淋巴管，继而发生卵巢增大和间质水肿。如卵巢持续性扭转则会导致动脉阻塞、血栓形成和出血性梗塞，继而表现为卵巢低密度水肿伴高密度出血的混杂密度，并且增强CT提示异常强化。如出现了无强化或轻微不均匀强化，则提示其从缺血进展到梗死［15］。对于继发性OT，CT可发现附件区的囊性或囊实性肿块影并提示其壁厚、出血、钙化等，这将会对诊断给予极大的帮助，其中畸胎瘤是其常见原因，多伴有钙化。CT检查对于超声检查无法明确的OT无疑是一项很好的替代检查，但由于儿童被认为对辐射的敏感度是成年人的十倍，而且一生中辐射剂量增加的风险也更大［16］，因此CT仅作为超声检查的补充手段。

1.3.3 MRI MRI通常不被用作疑似OT的一线影像学检查，但对于超声不确定的患儿或不确定病例的问题解决非常有帮助。其报告结果与CT报告的结果相似，而MRI提供了更好的软组织对比。其主要用于识别潜在的肿块、水肿和出血性梗死，是定位出血的首选方法［17］。相对于CT，不对称性卵巢肿大和间质水肿在MRI尤其是T2加权序列中表现更好；卵巢出血，作为一种常见的扭转后遗症，也可很好地在T1加权图像中被识别；并且MRI对游离液体的存在非常敏感，以卵巢为中心的液体可以支持OT的诊断［18］。尽管MRI对于CT检查来说，具有一定的优势，但是由于MRI的成本较高、图像质量要求高、患儿的不配合、需长时间的镇静或麻醉，临床应用受限。

1.4 治疗

对于怀疑OT的患儿，首选的治疗方案为手术治疗，并选用腹腔镜探查。其可明确是否为OT，抑或是其他急腹症，并做出相应的处理。常用的手术方案为卵巢切除术及卵巢复位术。在过去，尽管切除患儿卵巢会影响其未来的生殖及内分泌功能，但由于OT有并发症的风险，如卵巢扭转后卵巢静脉血栓形成，最终可能导致肺、脑栓塞的可能，因此OT的标准治疗方法依旧为卵巢切除术。然而，已有研究证明，在保留卵巢组织的情况下，扭转后血栓栓塞的风险并不会增加［19-20］。章均等［21］认为儿童卵巢附件扭转采用保守性手术策略是安全的，卵巢挽救的成功率较高，并且对其较为推崇。汪蕾等［22］回顾性分析了于腹腔镜下分别行复位保留卵巢术及扭转卵巢切除术治疗OT患者，均有良好的治疗效果，保留卵巢可提高有生育要求患者术后的自然妊娠率，建议对年轻患者应采取保留卵巢的手术方式。Saberi等［23］回顾性研究表明OT患儿采用卵巢切除术与卵巢保留术的再入院率没有差异，因此最好尽量保留卵巢。Geimanaite等［24］通过回顾性研究表明虽然肉眼观察卵巢呈现紫黑色（76.2%），但将其所有扭转卵巢行复位后，不仅表现出正常的血流信号，术后超声连续检查随访患侧卵巢大小形态正常，血流信号逐渐恢复至正常。也有研究表明［25］，对于即使存在扭转相关的卵巢肿块，其复位后的恶性肿瘤发生率并没有增加，因此需首先考虑保留卵巢手术，术后密切评估和监测，以进一步确定肿块的性质。因此，通过以上研究可以得出：除非术中明确存在卵巢恶性肿瘤，否则无论卵巢缺血程度或受影响卵巢的体积如何，首先需进行扭转卵巢的复位。并且随访至关重要，特别是对于潜在病理结构或肿瘤的进一步诊断。因此，OT复位术是每一位小儿外科医生所必须掌握并推广使用的。

2 诊断标志物

虽然目前并没有能够明确诊断OT的血清标志物，但对于该病的初步诊断及手术干预决策中某些指标仍具有一定的诊断价值。

与没有任何腹部疼痛的健康女性相比，OT患者的表皮生长因子样含结构域蛋白-1（signal peptide-CUB-EGF domain-containing protein-1，SCUBE-1）水平在临床发病后48小时内升高。虽然多项研究发现，急性缺血性事件中如急性冠状动脉综合征、缺血性脑卒中、肺栓塞和急性肠系膜缺血及某些慢性疾病如高血压和桥本甲状腺炎等，SCUBE-1水平会升高，但由于儿童多并无上述疾病，仅为单纯性卵巢疾病。因此，在小儿急性OT的病例中，虽然SCUBE-1存在一定的局限性，但其可能是一个有价值的标志物［26］。

Zangene等［27］提出了超声检测＞5 cm肿块，血清白介素-6水平＞9.6 pg/mL，扭转风险增加24.02倍，而多普勒超声与白介素-6联合使用时，优势比相较于仅使用多普勒超声提高了5倍。并且血清白介素-6水平为9.6 pg/mL时，其灵敏度为41.79%，特异度为82.49%，阳性预测值为42.42%，阴性预测值为82.11%，准确性为72.88%。从中可得出其更具有预测价值。因此联合应用多普勒超声和血清白介素-6有助于OT的早期诊断和手术方案的制定。毕海燕等［28］回顾性分析了卵巢囊肿蒂扭转组中白介素-6、C-反应蛋白及降钙素原水平，其与卵巢囊肿合并破裂组及卵巢囊肿合并感染组比较明显偏低，因而以上三项对于卵巢囊肿蒂扭转与卵巢囊肿破裂、卵巢囊肿感染的鉴别诊断具有一定的临床价值。另有研究通过动物实验得出OT组血浆超敏C-反应蛋白平均水平高于对照组，可以将其作为OT早期检测和诊断的有价值的血浆标志物［29］。也有研究表明［30］，血清白介素-6水平升高而肿瘤坏死因子-α水平不升高提示与OT有关，但由于其价格昂贵且不易测量，无法广泛使用。

相较于白介素-6，红细胞计数分析更廉价、容易获得并且能够提供快速诊断并帮助紧急情况下的手术决策：Yilmaz等［31］回顾性分析得出了相较于非扭转性卵巢囊肿，扭转性卵巢囊肿患者的中性粒细胞计数明显增加，但淋巴细胞计数下降，与其他血液学指标相比，这些变化的净效应反映出中性粒细胞/淋巴细胞比值（neutrophil-tolymphocyte ratio，NLR）具有更高的预测价值。并且NLR与卵巢围绕自身旋转的次数有关，在卵巢坏死患者中NLR更高。因此，术前NLR可作为附件扭转诊断的预测指标，并可与非扭转性卵巢囊肿鉴别［31-32］。Nissen等［33］回顾性分析得出了1岁以上的患儿中OT的白细胞计数、中性粒细胞、NLR、血小板/淋巴细胞比值（platelet-tolymphocyte ratio，PLR）、血小板、C-反应蛋白呈升高趋势，而淋巴细胞和淋巴细胞与C-反应蛋白之比（lymphocyte to C-reactive protein ratio，LCR）呈下降趋势。术前LCR的低水平，加上NLR和PLR的升高，可能反映了炎症反应的增加，可能归因于一岁以上儿童OT所致的继发性缺血。其中首次证明了OT术前LCR水平降低可作为1岁以上儿童卵巢坏死存在的评估指标。因此，NLR、PLR、LCR等炎性血液标志物结合超声及临床检查有助于正确、及时诊断小儿OT。

在Aran等［34］的一项研究中，研究了血清缺血修饰白蛋白（ischemia modified albumin，IMA）作为OT标志物的作用，其认为血清IMA升高可为OT的早期诊断提供指导。但在Karatas Gurgun等［35］在大鼠实验中表明了其与上述研究相反，随着缺血时间的延长，IMA的意义更加显著，可作为诊断晚期标志物，而D-二聚体水平随扭转时间的延长而降低，其可能在早期被证明是更有价值的标志物。以上相关实验室检查虽无法单独明确诊断OT，但结合患者相关临床表现及影像学检查，其能为临床医生在OT早期的诊断、鉴别以及是否手术干预上提供较大的帮助。

Çılgın等［36］通过大鼠实验发现在OT组中，OT70 h后，平均血浆热休克蛋白70水平高于假手术组和对照组。从而得出热休克蛋白70可作为早期检测附件扭转的血清标志物。其外，正五聚蛋白3（pentraxin3，PTX3）是长PTX家族的一员，其是外周组织中各种细胞产生的炎症介质，特别是细胞过度死亡中被迅速刺激，并能直接反映血管系统的炎症反应。对于OT，即使在缺血36小时后，治疗也能维持卵巢组织的活力，即卵巢组织具有对缺血的相对抵抗力。因此，一种能在血浆中较长时间高水平测定的标志物将更有价值。而PTX3缺血后约3天降至正常水平，Akman等［37］通过实验得出血浆PTX3水平在OT中升高，因此其可作为OT的早期诊断指标。

3 总结及展望

OT是一种外科急症，也是第五大常见的妇科急症，其临床表现、超声和放射学表现各不相同，其在儿童当中也并不少见，并且常常因其表现为单纯的腹痛而导致误诊、漏诊，其将会对患儿未来的生育及内分泌等问题造成严重的后果。本文对该病的病因、临床表现、检查、治疗进行了概述，旨在加强医护人员及患儿家属认识并重视OT，并且总结了OT相关的诊断标志物，希望通过本综述，可以提高小儿外科及妇科医生对于该病的认识并增加对于OT的诊断手段，从而做出及时诊断，以优化卵巢的保存率。虽然目前对于卵巢坏死的时间和是否需要切除卵巢尚无共识，但已有很多研究表明卵巢复位相较卵巢切除往往利大于弊。早期诊断和腹腔镜手术治疗以及保留卵巢的保守治疗对维持儿童及青少年女性的卵巢功能和未来生育能力具有重要意义。

通过本文，希望能提高人们对儿童急腹症的治疗意识，大力宣传其重要性及危害性，及时就医；其次希望能提高医生对于小儿卵巢扭转的敏感性，结合本文中OT的相关诊断标志物，不再局限于通过临床表现中腹痛症状及超声、CT结果来诊断该病，从而及时诊断并进行相应的处理；当然也要加大培养超声及影像学医师对于患儿疾病的阅片判读及诊断；最后，提高小儿外科、普通外科及妇科医师对于保留扭转侧卵巢的意识，除非合并卵巢的恶性肿瘤，即使手术上看到“卵巢坏死”，早期诊断和治疗也可以保持卵巢活力，尽可能地为患儿未来健康所考虑。