陈世耀：认识肝静脉压力梯度测定

本刊记者：陈词

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陈世耀：教授，主任医师，博二生导师，复旦大学临床医学院常务副院长，复旦大学循证医学中心副主任复旦大学附属中山医院内科教研室主任，临床技能培训中心主任，消化科副主任，内镜中心副主任复旦人学附属中山医院闵行分院消化科主任中华医学会临床流行病学和循证医学分会第七届主任委员，上海医学会理事内科分会第九届副主任委员，食管和胃镜脉曲张医学分会第七届主任委员，临床流行病学和循证医学分会第四/五届主任委员（2019-2015）教育部高等学校临床医学类专家教学指导委员会临床实践教学指导分委员会副主任委员

记者问：什么是肝静脉压力梯度测定？

陈世耀教授：门静脉高压是影响肝硬化患者临床预后的重要因素，其严重程度决定了肝硬化并发症的发生和发展，包括食管胃静脉曲张破裂出血、腹腔积液、肝肾综合征等；而临床上直接测量门静脉压力创伤大、风险高，且腹内压力改变等因素会对结果造成干扰，因此，通过肝静脉压力梯度（HVPG）测定间接评估门静脉压力，通过测定肝静脉楔压（WHVP）和肝静脉自由压（FHVP）之间的差值，反映了门静脉和腹内腔静脉之间的压力差，HVPG 消除了腹腔内压力对测量结果的影响，具有安全性、可行性和可重复性等优点。

记者问：术前需做哪些检查？

陈世耀教授：HVPG检测前需完善胸部X线、心电图以及血常规、出凝血功能、人类免疫缺陷病毒、HBV、HCV、梅毒感染等术前检查评估患者的一般情况，也需要完善肝肾功能、腹部B超、门静脉CT血管重建等检查明确患者肝病的情况。

记者问：肝静脉压力梯度测定在门诊做吗？

陈世耀教授：HVPG是具有侵入性的有创检测，需住院后进行检查，对操作者技术水平和医院设备有一定要求，在部分二级医院以及三级医疗中心开展。操作者是介入放射科医生或受过专门训练有经验的医生。

记者问：哪些人需要进行HVPG测定？哪些人不适合？

陈世耀教授：HVPG适应症：①有食管胃静脉曲张，曾有/无出血，目前服用降门脉压力的药物，需评估药物疗效者；②预测食管胃静脉曲张的出血风险及指导治疗方案选择；③预测肝硬化失代偿事件的发生风险、进展程度及临床预后；④评估相关新药的疗效；⑤评估相关无创新技术的准确性；⑥门静脉高压类型的诊断及鉴别诊断。禁忌症：①平卧不能耐受手术者；②一些有严重凝血功能障碍（国际标准化比值>5），或是有严重心、肺、肾功能衰竭的患者。

记者问：HVPG检测大概是一个什么样的过程？

陈世耀教授：患者检测前禁食禁水2小时，去除带有金属物品的衣服和饰品，排空膀胱，平卧于手术台上，选择经颈内静脉、锁骨下静脉、肘静脉或股静脉穿刺，一般选取右侧颈内静脉。常规消毒、铺无菌洞巾，局部麻醉，穿刺成功后置入导管鞘，利用导丝将导管经右心房引入下腔静脉。将造影导管引入肝静脉，先进行肝静脉造影检查，确认静脉通畅、无狭窄，周边未见明显的静脉 -静脉侧支分流，则可选择该肝静脉为测压血管（否则必须更换其他肝静脉）。再引入导丝，退出导管并经导丝引入球囊导管至肝静脉入口处。退出导丝，回抽见血后注入生理盐水排净球囊导管内血液及对比剂，连接球囊导管和压力转换器连接管，测量WHVP及FHVP，计算两者差值，即为HVPG。

记者问：HVPG检测术中术后应有哪些需要注意的？

陈世耀教授：HVPG测定的稳定性、准确性受到患者的体位（穿刺测压过程中如有不自主的体位变换）、呼吸（肥胖者、慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病、长期吸烟、机械通气等患者在测量过程中易出现呼吸性波动）以及药物（术前使用门静脉降压药物）等影响。因此检测过程中要注意尽量避免这些因素影响。术后患者颈部不要过度活动，避免穿刺点出血或血肿，穿刺部位注意保持干燥避免污染，手术当日流质饮食，逐步过渡到高能量、适量蛋白、丰富维生素等术前正常饮食，避免粗糙、干硬和刺激性食物。

记者问：为什么要做HVPG检测？

陈世耀教授：HVPG反映肝硬化患者门静脉压力的金标准，反映了肝硬化门静脉高压的严重程度，而门脉压力是影响肝硬化患者临床预后的重要因素，门脉高压的严重程度决定了肝硬化并发症（如食管胃静脉曲张破裂出 血、腹腔积液、肝肾综合征等）的发生和发展。HVPG的正常值在3-5mmHg之间，>5mmHg提示存在门静脉高压。美国肝病学会2016版门静脉高压出血管理共识根据HVPG值对肝硬化门静脉高压进行了分期，分为轻度门静脉高压（5mmHg