陈琳:乙肝女性孕产全程管理

2023-03-01 06:06陈词
肝博士 2023年1期
关键词:陈琳乙肝抗病毒

本刊记者:陈词

人物档案

陈琳:医学博士、副教授。兰州大学第一医院感染科副主任,主任医师,硕士研究生导师;主要研究方向为肝癌发病机制及诊疗,细菌耐药监测。全国肝胆病咨询专家;亚太医学生物免疫学会学术委员会全国委员;全国疑难及重症肝病攻关协作组全国委员;甘肃省医师协会感染科医师分会副会长兼秘书长;甘肃省医师协会肝病专业委员会常委;甘肃省地方病防治委员会专家。长期从事传染病科、教、研工作;多次在突发公共卫生事件一线工作;主持参加科研项目10余项,在国内外学术期刊发表论文20余篇。

记者问:什么是乙肝妈妈?

陈琳教授:“乙肝妈妈”指的是乙肝病毒表面抗原(HBsAg)阳性的孕产妇。也就是患有乙肝或者体内携带乙肝病毒的孕产妇。

记者问:乙肝育龄期妇女应该如何备孕?

陈琳教授:母婴传播是HBV感染的重要途径,同时婴幼儿时期状态,很HBV感染易形成慢性感染不能孕育多乙肝女性都担忧自己能健康宝宝。首先孕前全面检查是必不可少的,需要检查乙肝两对半定量、HBV DNA定量、血常规、肝肾功能、腹部彩超等,结合年龄、家族史和伴随疾病等因素,综合评估是否需要启动抗病毒治疗。其次,对于无抗病毒指针的乙肝育龄期妇女,要注意在日常生活中保持精神愉快、合理饮食、适度运动等,同时做好常规孕前检查。最后,对于有抗病毒指针的育龄期妇女,可在妊娠前应用干扰素治疗,以期在妊娠前6个月完成治疗,在治疗期间应采取可靠的避孕措施。若不适合应用干扰素或治疗失败,可应用妊娠B类药物如富马酸替诺福韦酯(TDF)抗病毒治疗。妊娠前或妊娠期间开始服用抗病毒药物的乙肝孕产妇,产后应继续抗病毒治疗,并根据病毒学应答情况,由专科医生决定是否更换治疗方案。

记者问:乙肝妈妈孕期要做哪些检查?

陈琳教授:乙肝妈妈在孕期除了要进行常规孕检以外,还要定期进行乙肝相关的检查,动态观察身体变化及病情发展,从而做好母婴阻断,保障胎儿的健康。乙肝妈妈孕期需要做以下几方面的检查:

第一,需要定期监测肝功能,例如转氨酶,胆红素等指标。乙肝孕妇在妊娠期间乙肝病毒随时有活动的可能。同时,妊娠导致血容量增加,导致肝脏负担加重。通过动态观察肝功能指标来判断其是否存在异常变化。如果肝功能异常就要及时评估肝脏病情,必要时应该使用药物进行保肝治疗。第二,需要做肝脏B超评估肝脏大小及肝脏的回声,对肝脏的功能进行进一步的判断,从而了解肝脏是否出现明显病变。对于其他疾病,也可一同检测出来,例如可以及时发现妊娠急性脂肪肝。第三,HBV DNA定量也是乙肝孕妈妈需要进行的检查项目,判断患者是否存在传染性以及对孕期母婴阻断进行指导。高水平HBV DNA是母婴传播的高危因素,妊娠中后期如果HBV DNA定

量>2×105IU/ml,建议在专科医生指导下,应用妊娠B类药物抗病毒治疗,以防止传染给宝宝。

记者问:乙肝妈妈一定要抗病毒治疗吗?

陈琳教授:不一定。乙肝妈妈是否需要抗病毒治疗要根据其HBV DNA定量、ALT等相关检查结果综合评估。具体分为以下几种情况:

1.若HBV DNA定量阳性,出现ALT显著异常(≥5×正常值上限(ULN)),排除导致ALT升高的其他相关因素(如药物和脂肪肝等),或诊断为肝硬化者,经感染病或肝病专科医师评估及患者知情同意后,建议给予富马酸替诺福韦酯(TDF)抗病毒治疗。

2.若HBV DNA定量阳性,ALT为(1~<5)×ULN,且总胆红素<2×ULN时,可继续观察,如果观察期间ALT≥5×ULN,或总胆红素≥2×ULN,则按上述“1.”部分处理;如果ALT<1×ULN,则按“3.”部分处理;如果随访至妊娠24周ALT仍为(1~<5)×ULN,经患者知情同意后,给予TDF进行抗病毒治疗。

3.若HBV DNA定量阳性,ALT正常,无肝硬化表现,可以暂不治疗,继续观察肝功能情况。在随访期间,如果出现ALT持续升高(ALT≥1 × ULN),则根据ALT水平按“1.”或“2.”部分处理,注意总胆红素和PTA的检查结果,用于判断肝脏损伤的严重程度。

4.若HBV DNA定量低于检测下限,表明患者可能处于非活动期,建议于妊娠24周复查HBV DNA定量,若仍低于检测下限,则无需干预。

对于出现乙肝活动而需要进行抗病毒治疗的孕妇,治疗药物首选TDF,如果患者存在骨质疏松、肾损伤或导致肾损伤的危险因素,可选用富马酸丙酚替诺福韦(TAF)治疗。以上需在专科医生指导下使用和观察副作用。

记者问:在抗病毒药物治疗的情况下意外怀孕怎么办?

陈琳教授:由于慢性乙型肝炎患者需要长期抗病毒治疗,临床上在此期间意外妊娠的患者并不少见。遇到这种情况,一定要到专科医院咨询,根据所用抗病毒药物的种类而采取不同的处理措施。

我国最新版慢性乙型肝炎防治指南针对妊娠相关情况处理指出:抗病毒治疗期间意外妊娠的患者,若正在服用TDF,建议继续妊娠;若正在服用恩替卡韦(ETV),可不终止妊娠,建议更换为TDF继续治疗;若正在接受干扰素-α治疗,建议向孕妇和家属充分告知风险,由其决定是否继续妊娠,若决定继续妊娠则要换用TDF治疗。

抗乙肝病毒药物对于乙肝妈妈的影响并非大家想象的那么严重,遇到意外怀孕的情况,积极寻找专科医生检查评估,进行及时有效的干预,从而阻断乙肝病毒母婴垂直传播,避免将乙肝病毒传递给下一代。

记者问:乙肝妈妈一定需要剖宫产吗?

陈琳教授:不一定需要剖宫产,剖宫产应按照剖宫产的指征严格执行。关于分娩方式与HBV母婴传播的关系,目前的研究结果不一致。虽然有研究显示,剖宫产可以减少高病毒载量孕妇所生婴儿的HBV感染,但是荟萃分析的结果表明,分娩方式与HBV母婴传播风险没有确切关系,剖宫产并未降低HBV母婴传播的发生率,因此我们不建议根据HBV DNA水平或HBeAg状态选择分娩方式,建议根据产科指征决定分娩方式。

记者问:乙肝妈妈生产后自己怎么办?

陈琳教授:乙肝妈妈生产后如果在妊娠期服用抗病毒药物,需要考虑是否需要停药,而停药时机取决于妊娠期抗病毒治疗的目的:(1)若是以阻断HBV母婴传播为目的而服用抗病毒药物的妈妈,分娩后需要检测HBsAg和HBeAg定量,如果HBsAg和/或HBeAg水平显著下降,提示抗病毒治疗效果良好,可以继续抗病毒治疗。如果HBsAg和/或HBeAg水平下降不明显,应在生产后立即停药。(2)若是以治疗乙肝为目的而服用抗病毒药物的妈妈,产后不能停药,应长期抗病毒治疗。

部分乙肝妈妈生产后可能出现ALT升高。产后继续服用抗病毒药物的乙肝妈妈,分娩后在1年内需要每3个月复查肝功能、HBV DNA定量;每6个月复查乙肝血清标志物、甲胎蛋白、上腹部超声和肝脏瞬时弹性成像检查。产后停药及未服用抗病毒药物的乙肝妈妈,在产后6-8周需要复查肝功能生化学指标和HBV DNA定量。如果肝功能正常,分娩后每3个月复查肝功能、HBV DNA定量。如果肝功能异常并且符合抗病毒治疗指征,应启动抗病毒治疗。

记者问:乙肝妈妈的新生宝宝怎么阻断?

陈琳教授:对于乙肝妈妈的新生宝宝,需要使用乙肝疫苗及乙肝免疫球蛋白(HBIG)进行阻断,首剂乙肝疫苗和HBIG的接种时机非常关键。在新生宝宝出生后12小时内应尽快注射乙肝疫苗10μg/0.5 ml+HBIG 100IU进行联合免疫,于1和6月龄各注射1针重组酵母乙肝疫苗10μg/0.5 ml。低质量儿或早产儿或危重新生儿:于出生12小时内尽快完成联合免疫(乙肝疫苗10μg/0.5 ml+HBIG 100IU),于1、2和7月龄各注射1针重组酵母乙肝疫苗10μg/0.5 ml。在完成乙肝全程免疫接种1-2个月后,宝宝需抽静脉血检测HBV血清学标志物,至少包括HBsAg和抗-HBs,建议采用定量检测方法。如果HBsAg阳性,还需进一步检测HBV DNA定量和肝功能生化学指标,以后每6个月随访1次,复查肝功能生化学指标和病毒学指标。

记者问:乙肝妈妈可以母乳喂养吗?

陈琳教授:乙肝妈妈如果没有服用抗病毒药物,新生宝宝在接受规范的联合免疫之后,可以进行母乳喂养,没有必要监测乳汁中的HBsAg和/或HBV DNA定量。以阻断HBV母婴传播为目的而服用抗病毒药物的乙肝妈妈,分娩后停药,宝宝接受联合免疫之后,可以母乳喂养。以治疗乙肝为目的而服用抗病毒药物的乙肝妈妈,分娩后应该继续用药,如果服用TDF治疗,因TDF在乳汁中药物含量很少,也可以母乳喂养。

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