以家庭为中心的赋能教育对乳腺癌术后病人上肢功能康复的效果评价

于 潇，马艳梅，毛 旭，郭思彤，高 琳

乳腺癌(breast cancer,BC)作为全球女性最常见的癌症，是女性癌症死亡的主要原因[1]。目前，乳腺癌大多采用以手术为主，化疗、放疗、内分泌治疗和免疫治疗为辅的综合治疗，其中乳腺癌手术包括根治术和改良根治术[2]。行乳腺癌根治术及改良根治术的病人因切除胸大小肌及部分胸部神经会出现肩关节活动障碍、疼痛、感觉异常，致使其日常生活能力下降。研究显示，术后自我感觉术侧上肢功能较术前降低的乳腺癌病人为2%～51%，客观检查结果显示有48%的病人存在一侧肩关节活动障碍[3-5]。全面、科学、系统的功能锻炼，能有效促进病人上肢功能的恢复，提高病人生活质量[6]。此外，病人术后身体外形改变且并发症较多，因此产生负面情绪，影响病情恢复，故在积极治疗的同时需要配合科学的护理健康教育来改善预后[7]。本研究旨在探讨以家庭为中心的赋能教育对乳腺癌术后病人功能锻炼依从性、上肢功能及自我效能的影响。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2022年5月—2022年8月在辽宁省某三级甲等医院乳腺外科接受乳腺癌改良根治术治疗的病人作为干预对象，采用两样本均数的计算公式N1=N2=2[(tα/2+tβ/2)S/δ]2进行计算，取α=0.05，β=0.1，查表 tα/2=1.96，tβ/2=1.282，根据预试验结果自我效能得分差值δ为11.50，标准差S为13.96，代入公式得N1=N2=31例，再加上20%左右的样本流失率，最终确定每组纳入37例，共计74例，依照随机数字表法将病人分为试验组和对照组。

纳入标准：①病理确诊为乳腺癌且手术方式为乳腺癌改良根治术；②术前无肢体障碍；③认知能力及意识正常；④有固定家庭照顾者；⑤病人明确自身诊断，知情同意且自愿参与本研究。排除标准：①伴随其他严重心、肝、肾及神经系统疾病；②双侧乳腺癌者；③术后发生严重并发症。剔除标准：中途自愿放弃或者不配合后期部分电话访谈者。本研究通过医院伦理委员会审查(202257)，研究对象自愿参与。

1.2 干预方法

1.2.1 试验组

1.2.1.1 组建标准化干预小组 干预小组由硕士生导师、乳腺外科医生、康复科医生、乳腺外科护士及研究者本人组成，除研究者本人外，其余成员均具有5年以上的临床工作经验。导师负责研究质量把控；乳腺外科医生负责诊断治疗工作，筛选研究对象；康复科医生负责实施常规的功能锻炼指导；护士负责传递疾病、功能锻炼知识，进行功能锻炼指导和培训，解答病人问题，实施常规健康教育及以家庭为中心的赋能教育，辅助数据的收集与测量；研究者负责干预方案的构建、实施与资料分析。统一培训小组成员，保证小组成员掌握本研究内容。

1.2.1.2 干预方案制订 基于以家庭为中心的赋能教育分为5个步骤，即确定问题、表达感情、设立目标、制订计划、效果评价，并结合临床实际情况，制定以家庭为中心的赋能教育实施方案具体内容。实施前由2名乳腺外科医学专家、3名乳腺外科护理学专家、2名康复科医学专家、3名康复科护理专家对方案内容进行审核，得到肯定后应用于本研究。专家纳入标准至少符合2项以上者：①具有从事其学科10年以上的工作经验；②副主任医师或者副主任护师以上职称；⑤具有较高的科研学术能力和严谨的学术态度；④对本研究具有一定的兴趣，知情同意，自愿参加。

1.2.1.3 干预方案实施 试验组在常规护理措施的基础上接受以家庭为中心的赋能教育。在干预过程中向病人及其主要照顾者说明研究目的，研究过程以及随访的意义和重要性，获得病人及照顾者的同意和支持。按照赋能教育5个基本步骤，即确定问题、表达感情、设立目标、制订计划、效果评价，并融入以家庭为中心的理念，纳入家庭主要照顾者的技能、知识与情感支持，分别于入院时、术后第1天、出院时、出院1周、出院2周、出院4周开展以家庭为中心的赋能教育。病人出院前采用面对面形式的家庭赋能教育，出院后采用面对面或电话访谈形式的家庭赋能教育。以乳腺癌病人入院时赋能教育为例。①确定问题：入院时与病人及其主要照顾者建立信任关系，采用询问、聊天等沟通方式面对面地了解病人及照顾者的需求及对乳腺癌术后功能锻炼认知程度，例如“目前您最担忧的问题是什么？”“您了解术后功能锻炼哪些知识呢？”②表达感情：明确问题后鼓励乳腺癌病人及主要照顾者表达情绪，提出问题，研究者从专业的角度提供信息技术的支持。③设立目标：引导式提问病人，“您认为要如何改进？”引导病人和照顾者提出明确的阶段性目标(例如改善心理状态，消除不良情绪、提高功能锻炼相关认知等)，研究者在此基础上进行完善。④制订计划：针对现存问题，鼓励病人主动提出解决方法，病人、照顾者、研究者三方共同参与，从调节情绪、提高功能锻炼认知等多方面制订相应的计划，并提供临床上现有方案供病人选择。⑤效果评价：于术后第1天赋能教育时评估入院时教育成果，采用问题导向模式引导病人和照顾者自我评价，并帮助其总结经验。

1.2.2 对照组 对照组接受常规健康教育，包括术前心理护理、术后功能锻炼指导、出院指导及随访。①术前心理护理：因恶性肿瘤对生命的威胁、未知的疾病预后、术后外形受损、复杂痛苦的治疗以及婚姻生活可能受到影响等问题，病人易产生焦虑、恐惧情绪。主要护理措施包括关心病人，向病人讲解手术必要性和重要性，树立其战胜疾病的信心。②术后功能锻炼指导：向病人讲解乳腺癌术后功能锻炼的各项方法及意义，与病人进行沟通，教会病人相关的锻炼方法。③出院指导及随访：出院时进行常规出院指导，并进行电话随访，询问病人的日常康复、居家生活及上肢功能康复情况。

1.3 评价工具

1.3.1 一般资料调查表 使用研究者自行设计的一般资料调查表，包括病人的年龄、婚姻状况、子女个数、文化程度、居住地、家庭人均月收入、住院时间、医疗付费方式、主要照顾者、照顾者年龄及学历、肿瘤分期及是否化疗、放疗等。

1.3.2 功能锻炼依从性量表 功能锻炼依从性量表由芦凤娟教授整合大量资料及实践数据编制而成，旨在评价乳腺癌病人术后功能锻炼依从性[8]。该量表包括身体锻炼依从、术后注意事项依从和主动寻求建议依从3个维度，共18个条目。赋分方式采取Likert 4级评分法，总分值即各条目之和，得分范围18～72分，分值越高表明功能锻炼依从性越高。量表Cronbach′s α系数为0.865，信度为0.83。

1.3.3 上肢功能障碍简式评分表(DASH简表) 该量表由廖春丽等[9]引进国内，并分析其信效度，结果表明该简表Cronbach′s α系数为0.911，内容效度均值为0.92，信效度良好，可以作为有效评估和监测乳腺癌病人上肢功能的可靠工具。量表包括日常生活和上肢症状2个维度，共11个条目。得分的计算公式为：得分=[(病人得分/应答条目数)-1]×25。得分为0～100分，总分越高表示病人的上肢功能障碍越严重。

1.3.4 中文版癌症自我管理效能感量表 癌症病人自我管理效能感量表由Lev等[10]研制而成，共计29个条目，用于测量和评价癌症病人自我管理疾病的信心程度，又称健康促进策略问卷，其Cronbach′s α系数为0.93。钱会娟等[11]将其汉化调试，修订后最终形成适合我国癌症病人的自我管理效能感量表，其总Cronbach′s α系数为0.849～0.970，国内广泛应用。该量表共28个条目，采用Likert 5级评分法，1～5分分别代表没有信心、有一点信心、有信心、很有信心和非常有信心，总分共140分，评分越高病人自我管理效能感越强。

1.4 资料收集方法 病人入院时乳腺外科护士面对面指导病人填写一般资料调查表和中文版癌症自我管理效能感量表。病人出院后于最后一次赋能教育时通过问卷星收集随访资料，资料收集时采用统一指导语，收回后逐一检查，保证资料有效性。

2 结果

2.1 两组病人一般资料比较 试验组失访2例，对照组失访2例。两组病人一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组病人一般资料比较

2.2 两组病人干预后功能锻炼依从性、上肢功能障碍评分比较 本研究结果显示，干预后试验组的功能锻炼依从性量表得分高于对照组，上肢功能障碍简式评分表得分低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组干预后功能锻炼依从性量表及上肢功能障碍简式评分表得分比较 单位：分

2.3 两组病人干预前后癌症自我管理效能感量表得分比较 干预前试验组和对照组癌症自我管理效能感量表得分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；干预后两组癌症自我管理效能感量表得分均高于干预前(P<0.001)，且试验组得分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组干预后癌症自我管理效能感量表得分比较 单位：分

3 讨论

3.1 以家庭为中心的赋能教育可提高乳腺癌术后病人功能锻炼依从性 由于很多病人缺乏功能锻炼知识、文化程度较低或因疼痛、害怕影响伤口愈合等各种因素，导致术后不愿活动，进行功能锻炼依从性较差[12]。功能锻炼是目前针对乳腺癌术后遗留的上肢功能障碍最主要的治疗方法[13]，功能锻炼依从性将直接影响术后患肢功能恢复。经过入院时至术后1个月，共6次以家庭为中心的赋能教育，试验组的功能锻炼依从性量表得分高于对照组，术后依从性更优。李肖莹等[14]开展的延续护理与杨佳等[15]开展的知信行健康教育同样得出类似结论，日后可进一步比较不同健康教育模式的成效[14-15]。研究显示，家庭赋能教育能充分发挥病人、照顾者的积极性，赋予病人自我管理疾病的权力，依从性更佳[16]，本研究将此健康教育模式应用于乳腺癌术后病人，结果与该结论一致。以家庭为中心的赋能教育重视家庭的和谐与健康，病人与照顾者协同作用，能够提高乳腺癌术后病人功能锻炼依从性，促进患肢功能恢复。

3.2 以家庭为中心的赋能教育可改善乳腺癌术后病人上肢功能 近年来，随着乳腺癌病人的生存率与治愈率不断提高，病人的关注点逐渐从疾病治疗转移至疾病治愈后的生活质量。上肢功能障碍是乳腺癌改良根治术后最严重的并发症，且其功能的康复与病人的生活质量密切相关[17]。研究表明，病人无论接受何种治疗方式，都不可避免地会出现不同程度的上肢功能障碍并将持续存在[18]。经过6次以家庭为中心的赋能教育，试验组的上肢功能障碍简式评分表得分低于对照组，病人的上肢功能得到更好的恢复，与李东霞等[19]的研究结果一致。刘蓉等[20]也认为，赋能教育对于乳腺癌术后病人在上肢功能恢复方面的效果明显优于常规干预教育。本研究结果提示以家庭为中心的赋能教育模式在改善乳腺癌改良根治术后病人上肢功能上效果显著，通过这种家庭赋能教育，提升了病人自我管理能力，有助于其学习功能锻炼方法，自我主导康复治疗过程。通过完成各项锻炼，病人恢复健康的信心增强，加上家庭主要照顾者的协助与支持，保证功能锻炼按质按量完成，促进其上肢功能的改善，进而提高病人生活质量。

3.3 以家庭为中心的赋能教育可提高乳腺癌术后病人自我效能 组内比较结果显示，常规健康教育和以家庭为中心的赋能教育均可提高乳腺癌术后1个月时病人的自我效能，对照组结果与张曦等[21]的纵向研究结果基本一致。组间比较结果表明，与传统健康宣教相比，开展以家庭为中心的赋能教育，更能够提高病人的自我效能，与阳红娟等[22]开展的配偶同步赋能教育得出的结果一致。自我效能是个人对自己是否可以完成某一行为的自信程度，能决定个人行为的选择性和持续性。研究认为，自我效能感较高的病人通常能够更好地应对疾病所带来的生理、心理、社会功能方面的改变[23]。对于乳腺癌术后病人，自我效能感越强，越会选择和坚持功能锻炼[24]。自我效能感较高的乳腺癌病人，对治疗与康复认同感较高，战胜疾病的信念较强，遵医行为良好，希望在他人支持与自身努力下改善疾病预后。因此，健康教育时应注重激发病人的内在潜能，从而提高其自我效能。

4 小结

以家庭为中心的赋能教育能够有效提高乳腺癌术后病人功能锻炼依从性，改善其上肢功能，增强自我效能，促进病人上肢功能的康复。本研究所用样本量较少，且随访时间较短，日后可开展多中心研究，并延长随访时间，进一步探讨验证以家庭为中心的赋能教育对乳腺癌术后病人的作用。