外伤性肩关节脱位致腋动脉损伤、前臂肢体缺血坏死的1例报道

王国慧 ，赵兴龙，冯康虎，申建军，陈志伟，张 璇，司元龙

1.甘肃省中医院创伤骨二科,兰州 730050； 2.甘肃中医药大学，兰州 730000

临床资料

1 一般资料

患者女性，73岁，2021年12月23日18时因“摔伤致左肩关节疼痛伴活动受限10d，左手发黑3d”收住甘肃省中医院。患者自诉10d前不慎从台阶上摔倒，左侧肩部着地，致左肩部疼痛伴肩关节活动障碍，受伤5d后自行尝试将左侧肩关节复位，自觉复位后疼痛缓解，在家继续干家务。3d前左手颜色开始发黑，为求进一步诊疗，遂来笔者医院就诊，急诊以“左上肢急性动脉缺血”收住创伤骨二科。专科检查：左肩关节呈弹性固定体位，方肩畸形、关节孟空虚，局部压痛，左侧 Dugas试验(+)，左肘关节屈伸活动障碍，腕关节及掌指关节主被动活动均受限，肘关节肌力1级、腕关节及掌指关节肌力0级，左侧腋动脉因体位受限无法触及，左侧肱动脉、左侧桡动脉未触及搏动，左侧肘关节以上肌肤轻度肿胀、皮温较对侧略低，左前臂肿胀明显、皮色红紫，左前臂中段以下皮色发黑，皮温下降，五指指端发黑，左手温度、位置觉感觉消失。辅助检查：左肩关节DR示左肩关节脱位征象(图1a、b)。彩超检查(双上肢血管)诊断意见：左上肢腋动脉下段、肱动脉、尺动脉、桡动脉血栓闭塞性脉管炎；右侧上肢动、静脉未见明显异常。入院后急诊行“左上肢动脉造影+置管溶栓术”，造影见左侧肱动脉和桡动脉内充盈缺损、考虑为附壁斑块形成，侧支循环动脉杂乱迂曲，尺动脉起始段可见显影，中下段完全闭塞、无显影；桡动脉内造影剂停滞，无血流复流，肘关节以远的动脉无分支动脉及侧支循环显影，考虑为左前臂坏死所致。入院诊断：左前臂、左手缺血性坏死；左上肢动脉血栓形成；左肩关节脱位。

2 治疗与结果

患者入院后积极完善相关检查，2021年12月24日在局麻下行“左上肢动脉造影+置管溶栓术”，术后密切观察患肢血运情况，左上肢远端血运未见明显好转，经显微外科医师会诊，患者肢体坏死平面相对固定，结合患者受伤时间及目前肢体坏死情况，建议行切开血管探查后经肘关节上或必要时经肩关节截肢。2021年12月27日在局部浸润麻醉下行“复查左上肢动脉造影术”，造影见肱骨头下方动脉明显狭窄，充盈缺损，腋动脉延续肱动脉段血管可见充盈缺损，左桡动脉、尺动脉闭塞，远端未见显影，左前臂及左手无血供(图1c、d)。术后患者左上肢症状未见明显改善，左前臂颜色逐渐加深，左上臂右张力性水疱出现，肿胀伴颜色暗红，上臂皮温较入院时进一步降低(图1e)。经科室反复讨论，与患者及家属详细沟通，决定行“左肩关节离断术”。2022年1月6日在全身麻醉下行“左肩关节离断术”，术中见肩关节脱位，肱骨头附近大量血凝块，腋动脉破裂(图1f)，轻微转动肱骨头时出现动脉出血，肱骨头阻挡，无法缝扎止血，紧急压迫止血，压迫止血有效，予术中输血。在三角肌止点处切断游离三角肌，切断喙肱肌、肱二头肌长短头肌肉，切断大圆肌及背阔肌。于止点处切断肱三头肌，显露并切断旋后肌及后方关节囊，切断肩关节囊前方及肩胛下肌，显露神经血管束，见腋静脉完好，分离、双重结扎、切断腋静脉，锐性切断腋神经，探查腋动脉内无血液充盈。向近端探查出血点，见腋动脉近端破裂出血，双重缝扎各出血点，缝扎止血成功，完全离断上肢。向近端探查腋动脉，见腋动脉血液充盈，再次双重结扎腋动脉。探查腋动脉远端见破口呈锯齿状、血管壁增厚、质脆、血管内皮增厚且不规则，轻微钳夹后碎裂，考虑肩关节脱位导致腋动脉破裂。仔细止血，修整肌肉组织，生理盐水冲洗创面，将肌肉翻至关节盂腔，三角肌向下缝合(图1g)，放置引流管，修剪皮缘，间断缝合并关闭切口，术毕。患者术后生命体征平稳，给予对症治疗，伤口干燥无渗出(图1h)，术后第3天下地活动。本研究经甘肃省中医院医学伦理委员会审批(2022-186-01)，患者知情并同意签字。

讨 论

肩关节脱位相关的腋动脉损伤发生率较低，为1%～2%[5-6]。腋动脉损伤在40岁以上的患者中更常见[7]，由于腋窝动脉完全被臂丛神经包围，当发现臂丛神经损伤时，应高度怀疑腋动脉的损伤。如果怀疑程度较高，则需要进行血管造影术[8-9]。腋动脉是锁骨下动脉的延续，可分为3部分，每个单独的部分均产生了重要的分支。第一部分从锁骨下动脉延伸到胸小肌的边界，位于锁骨的下方和后方。其只有一个分支，即胸椎上动脉。第二部分深至胸小肌，有2个大分支，胸肩峰动脉和胸外侧动脉。第三部分开始于胸小肌的下缘，有3个主要分支，包括肱骨回旋前动脉、肱骨回旋后动脉和肩胛下动脉。其中第三部分是最常见的损伤部位，据既往研究报道，大部分损伤涉及动脉的第三部分，即从胸小肌下边缘到圆大肌的部分[10]。由于这一部分在肩胛下动脉和前、后旋动脉的附着，因此这一段相对活动度较小，使得这部分更容易损伤。此外，由于其靠近肱骨头，整个腋窝动脉在肩关节脱位时容易受到损伤。

图1 患者女性，73岁，左前臂、左手缺血性坏死。a、b.左肩关节平片、CT检查示左肩关节前脱位；c、d.血管造影可见：左侧腋动脉起始段(肱骨头下方)狭窄，左侧腋动脉、肱动脉充盈缺损消失，左桡动脉、尺动脉平肘关节水平闭塞，远端未见显影，左前臂及左手无血供；e.术前左前臂大体照，可见左前臂肿胀、远端皮色发黑；f、g.术中见腋动脉远端破口呈锯齿状、大量血凝块、血管壁增厚、质脆、血管内皮增厚且不规则；h.术后1周伤口愈合良好

肩关节脱位导致腋动脉的损伤机制[11]：(1)胸小肌边缘上的动脉突然发生了扭结；(2)进行性关节炎或复发性脱位产生肩关节纤维化粘连，并对动脉产生撕裂力；(3)动脉粥样硬化导致动脉弹性较差，容易被肱骨头脱位后的直接压力损伤。此外年龄也是肩关节脱位后腋动脉损伤的一个特殊危险因素：动脉壁的硬化性改变导致其弹性较弱，更容易撕裂[12]。急性期的缺血征象通常在肩部脱位得到复位后消退，这是由于腋窝动脉闭塞段周围有广泛的侧支循环，导致局部缺血症状会一过性的减轻，造成某些血管损伤被遗漏。因此体格检查时若发现疼痛、血肿扩张、周围发绀、凉爽和苍白、脉搏不足、神经功能障碍时，应高度怀疑动脉损伤的情况。正因为侧支循环的存在，任何脉搏搏动的降低均不应被忽视，必要时应通过血管造影明确诊断[13]。

本例患者造成前臂缺血性坏死的原因，笔者认为由于患者早期的不重视，未及时就诊；在出现肢体感觉及活动异常的情况下，患者及家属进行错误的手法操作，造成血管及神经的二次损伤。

综上，肩关节脱位继发的腋动脉损伤虽然较为罕见，一旦发生不做及早处理可造成严重的并发症，临床中面对肩关节脱位、血肿扩大引起的腋窝突出、远端脉搏缺失或减少等三联征时，应高度怀疑腋动脉损伤。尤其老年人或习惯性肩关节脱位患者，如果怀疑血管损伤，早期诊断和准确治疗是患者功能恢复的最佳机会。有些并发症在脱位时也不会立即表现，因此在临床中遇到此类患者，一定要基于全面的检查和高度的临床怀疑，许多潜在的并发症或许可以被预防或减少发生。通过本例临床报告可对临床医师有一定的启发作用，并有助于警惕继发于肩关节脱位而造成的严重并发症。

作者贡献声明:王国慧、赵兴龙:文章撰写;冯康虎、申建军、陈志伟:论文修改;张璇、司元龙:拍摄并收集图片