黄崇博教授辨证论治早中期膝痹病学术思想探析

周敏杰 李志远 李杰华 曾湘骏 黄崇博

广州市正骨医院 广东广州 510045

黄崇博教授是全国基层优秀名中医、广东省名中医、主任中医师、硕士研究生导师,从事中医骨伤科临床工作40余年,秉承家学之专,博采众家之长,不断潜心钻研,以其精湛的医术及大医精诚的情怀救治众多骨伤科患者,对骨折、筋伤、骨病等均有深入的研究及独到经验,疗效显著。黄教授不遗余力地继承和发扬中医骨伤科精粹,亲授生徒,传播黄氏治伤思想,毫无保留传授经验。笔者有幸拜入门下,侍师临证,受益匪浅,学习黄师对各种骨伤科疾病的诊治经验,现选择其中常见疾病之一,将黄师保守治疗早中期膝痹病的经验介绍如下。

1 膝痹病的特点及中医常规治疗方法

膝痹病,现代医学称膝骨关节炎(knee osteoarthritis,KOA),是一种以膝关节软骨退变、软骨下骨病变和滑膜增生炎症为特征的慢性疾病[1]。相关研究表明[2]:KOA具有患病率高、晚期关节功能障碍严重等特点,60岁以上人群患病率为 50%,75岁以上人群患病率80%。KOA临床表现为:膝关节疼痛、肿胀、活动受限、关节绞索和关节畸形[3]。患者早期通常症状尚轻,经休息、自行药物外搽外贴、口服止痛药等可缓解,未引起患者重视,膝关节过度负荷后症状反复,以致病程迁延,后可引起膝关节功能障碍、屈伸受限、关节骨性肿大、股四头肌肌肉萎缩、行走困难等,需关节置换手术治疗。因此,及时明确膝痹病诊断,对早中期膝痹病规范诊治,对患者进行日常防护及康复锻炼等宣教,对改善症状、延缓关节退变、提高患者生活质量等具有积极意义。大量临床研究表明,通过中药[4-7]、针灸[8-11]、理疗[12-13]、推拿[14-15]等中医药方法对KOA进行治疗,疗效显著。

2 膝痹病的病因病机

国家中医药管理局发布的《中医病证诊断疗效标准》将膝痹病分为肾虚髓亏证、阳虚寒凝证和瘀血阻滞证3型[16],但在临床中,很少有只表现为单一证型者,或是两型表现兼有,或是三型表现均有,或是兼有此三型表现外的症状,需要医者临证认真辨证论治。黄师删繁就简,认为膝痹病临床表现可有诸多不同,但“辨主证、治主症”为主要准绳,提纲挈领,往往可收桴鼓之效。黄师认为:膝痹病可从内外因两方面进行认识。内在病因为人至中老年,肝脾肾渐虚,筋骨肉渐弱为主;外在病因有或因外邪侵袭,或因过劳,或因外伤等,内外因共同致病,导致膝关节经络痹阻,发为痹症。其主要病机为本虚标实,治宜“治标为先,标本兼治,固护正本”。

3 黄崇博教授辨治膝痹病经验

3.1 治标为先,关键消肿

膝痹病患者来诊,主诉以膝关节肿胀、疼痛最为多见,由此引起关节屈伸不利、活动障碍、深蹲不能、上下楼困难等。黄师认为:膝痹病因其软骨及软骨下骨退变、滑膜增生炎症特点,导致关节腔内积液明显肿胀,引起疼痛,关节活动不利等不适,其中肿胀是主要症状因素,如能较快消肿,可明显减轻患者疼痛,改善关节活动度。因此,临床诊治膝痹病,治标为先中,消肿最为关键。

《金匮要略》开后世辨证治疗痹症的先河,仲景所设之方,均是以驱散外邪为主,但微汗出、益气血法、温阳法等,其中《金匮要略》之中风历节病第10条:病历节,不可屈伸,疼痛,乌头汤主之。以及第11条:乌头汤方,治脚气疼痛,不可屈伸。

黄师认为,有是证用是方,擅用乌头汤加减治疗膝痹病,消肿止痛,此治寒湿历节之正法也。寒湿之邪,非麻黄、乌头不能去;而病在筋节,又非皮毛之邪可一汗而散者,故以黄芪之补、白芍之平、甘草之缓,牵制二物,得以深入而去留邪。

乌头汤中君药乌头,祛寒湿痹有大功。麻黄之效也不容忽略。中医以止痛为要,麻黄止痛,教科书虽不重视,确实是仲景用药的不二法门。《伤寒论》第35条:“太阳病,头痛发热,身疼,腰痛,骨关疼痛,恶风,无汗而喘。”所谓“麻黄汤八证”有一半与“疼痛”相关。经方中如乌头汤、越婢加术汤、大青龙汤、葛根汤、桂枝芍药知母汤、麻杏苡甘汤、麻黄加术汤等方证都有疼痛症状。除了止痛之功效,据《中国药典》记载,麻黄亦具有利水消肿之效能。

中医认为,肢节肿胀乃因水湿侵袭、肿胀不通、水湿停聚等导致。黄师认为:膝痹病肿胀,临床可在乌头汤基础上,予以泽兰、牛膝、薏苡仁等利水消肿类药物。湿热互结痹阻时,加用黄柏,方中黄柏、薏苡仁、泽兰,清热除湿、通络止痛;牛膝引药下行,使药力直达病所,同时又具有补肝肾、强筋骨作用,有固护正本之意。《丹溪心法》:“肥人肢节痛,多是风湿与痰饮流经经络而痛。”基于本病的病因、病机,投以清热除湿化痰通络法治疗,以四妙散加减,往往取得良好的疗效。

黄师认为,治疗膝痹病,泽兰有奇功。泽兰者,味苦微温,功可行血利水,古籍《神农本草经》明言其主骨节中水,所以治关节肿必用之,《雷公炮灸论》记载泽兰“能破血、通久积”,《日华子本草》论述泽兰可“通九窍、利关脉、养血气、破宿血、消症瘕”,《医林纂要》记载泽兰“主治妇人血分、调经祛淤”。

黄师临床诊治早中期膝痹病,大多数患者经治后,均可见肿胀明显减轻,疼痛明显缓解,关节活动较前改善,明显的疗效增强了患者信心,也提高了治疗依从性,利于更快更好地解除患者病痛。

3.2 标本兼治,固护正本

中医认为“肾主骨、肝主筋、脾主肉”,肝脾肾不足,则筋骨肉不壮,此为本病发病“本因”。《素问·阴阳应象大论》曰:“肾藏精,精生髓,髓养骨”,“肾者……其充在骨”,“肾生骨髓 ……在体为骨”。《医精经义》曰“肾藏精,精生髓,髓生骨,故骨者肾之所主也;髓者,肾精所生,精足则髓足,髓足者则骨强”。可见,人体如肾气衰弱,肾精亏虚,则骨髓化源不足,骨失所养,发为骨病。《素问·上古天真论》曰:“七八肝气衰,筋不能动”,可见人体年老体衰,肝血不足,则筋脉失养,肢体屈伸不利,关节活动受限。故膝痹病表现为膝关节软骨退变、骨质增生,病程长者也多伴有关节周围韧带松弛、大腿肌肉萎缩等情况。

黄师认为:膝痹病本质上是一种退行性疾病,随着人体不断衰老而发生,发病人群为中老年人,此人群存在人体正气、肝肾功能等相对较年轻人不足等情况。因此,膝痹病治疗在驱邪治标的同时,也要注重人体正气的固护,切不可攻伐太过而损伤人体正气;围绕“肝脾肾不足”的本因,治宜补益肝肾、健脾益气,骨坚筋强肉壮则膝痹向愈,以收标本兼治之效。临床上,根据患者个体情况,可选用八味肾气汤、补中益气汤等加减调治,结合岭南地区湿气偏重情况,适当加羌活、独活、薏苡仁、茯苓等利湿之品,避免过于温补反生滋腻。何名江等[17]运用自拟补肾除湿方治疗早期肝肾亏虚型KOA,结果提示补肾除湿方可有效缓解早期KOA关节疼痛,改善膝关节僵直,具有良好的临床疗效。在前期临床工作中,我们采用补肝肾、祛风湿的十味固骨汤治疗肝肾不足型 KOA,取得了满意的疗效[18]。

3.3 适者为度,内外同治

黄师认为:膝关节随着增龄过程,均存在不同程度的退变,这是不可逆的生理趋势。在此过程中,人体可以对退变的关节进行不断的调适,对轻微的损伤也可自我修复,此状态通常人体无明显症状,或有少许不适经休息即可恢复,可称为“未病”状态。《内经》曰:“风寒湿三气杂至,合而为痹也”,外邪侵袭,打破人体的“未病”平衡,故而发病。因此,宜通过治疗恢复人体既往“未病”状态,治疗要做到“适度”。

何为“适度”?①要辨证准确,选择合适的治则;肝肾不足者,补益肝肾;风寒湿痹者,祛风散寒除湿;瘀血痹阻者,活血化瘀;气血亏虚者,补益气血;阳虚者,补阳气;阴虚者,滋阴液。②在治则指导下,选择合适的方药并随证加减药味;临床诊病,大多并非典型证型表现,在抓主证确定治则方药时,结合具体主要兼症,增减选用合适药味。③药味的用量要根据病情、患者个体(如年龄、体质等)情况斟酌,体现“量效尽优”为度。药味用量非常重要,是能否显现疗效的基础,同样药味,不同剂量,收效可有较大差异。④根据患者病情好转情况,确定合适的用药时长及方式等。对有毒、伤正等峻猛药物,使用应“适可而止”,避免出现严重不良反应。

黄师临证,遇膝痹病患者急性期疼痛、肿胀、关节活动障碍症状明显证属寒湿痹阻者,善用辛温大热之品,如制川乌、黑顺片、干姜、吴茱萸等,疗效明显,通常1周左右即可明显改善症状,复诊时“见好就收”,可改用外洗方药继续治疗,使患者向愈,这也体现了中医“内外同治”的原则。

3.4 医养结合,注重平衡

黄师认为:膝痹病的治疗讲究医患合作、医养结合。医生要详细询问病史,认真查体,完善相关检查,准确诊断及选择恰当的治疗方案;同时要详细嘱咐患者注意日常膝关节的养护,为疾病的恢复提供良好的修复条件,如避免爬山、频繁上下楼梯,注意膝关节保暖,坚持适当股四头肌锻炼等。

另外,黄师临证尤为注重“平衡”,包括生理平衡、心理平衡。生理平衡者,即人体的骨骼力线对称、肌肉力量平均等。临床观察,膝痹病患者可多见双侧足弓不对称、塌陷者,有足弓正常但穿鞋选择不当者,有日常姿势长期不正确者,均可导致生理不平衡,而致症状反复。黄师在诊治同时,会指导患者正确选鞋及穿鞋、配制鞋垫,注意日常坐姿等。同时关注患者的“心理平衡”,特别是病程较长、病情反复、已至多家医院就诊仍未能收效者,在治病的同时,予以心理疏导,详细为其讲解膝痹病病因病机及相应防护知识等,可减轻患者焦虑,提高患者依从性,往往可收到良好反馈和疗效。黄师教导,医者治病,要更多关注患病的“人”,中医者,更加要从整体去重视整个人体的情况,才能更好治病。

4 病案举隅

患者段某,女性,47岁,记者,于2022年9月7日首诊。主诉:双膝反复肿痛不适5月余。现病史:患者5月余前久行后出现双膝肿痛,上下楼及爬山后疼痛加重,经外院本院门诊诊治,症状稍缓解,后症状反复,现双膝肿痛明显、活动功能障碍来诊。既往体健。查体:患者扶拐来诊,神清,精神尚可,双膝肿胀明显,浮髌试验(+),关节内外侧间隙及膝眼压痛明显,侧方应力试验(-),关节活动度0°～100°,关节过伸过屈时疼痛加重,双足弓增高。舌质淡苔白润,脉弦。辅助检查:X线示双膝退行性改变;磁共振示双膝半月板损伤(Ⅱ级),髌骨软化,关节腔积液明显。西医诊断:双膝骨关节炎。中医诊断:膝痹病。辨证分型:寒湿痹阻证。治法:温经散寒,除湿宣痹。处方:乌头汤加减[麻黄12 g(先),白芍30 g,黄芪45 g,甘草10 g,制川乌10 g(先),泽兰15 g,牛膝15 g,薏苡仁20 g],6剂,煎煮法:加水5碗煎煮取1碗半,分两次温服。指导穿鞋,嘱避免剧烈运动、久行久站、频繁上下楼,不适随诊。

2022年9月14日二诊,患者诉用药后双膝肿胀较前明显消退,疼痛较前减轻,久行久站时仍感疼痛,关节活动较前便利。查体:患者扶拐来诊,神清,精神可,双膝稍肿胀,浮髌试验(±),膝周压痛减轻,关节活动度0°～110°。效不更方,守原方6剂继续治疗。嘱适当股四头肌锻炼。

2022年9月21日三诊,患者诉用药后膝关节无明显肿胀,轻微疼痛尚能忍受,现可弃拐行走,久行仍感疼痛。查体:神清,精神可,双膝无明显肿胀,髌前稍压痛,关节活动度0°～130°。经治症状已明显缓解,改用外洗方药(荆芥穗15 g,艾叶15 g,桂枝15 g,细辛15 g,制川乌15 g,广海桐皮15 g,威灵仙15 g,大黄15 g,宽筋藤15 g),共6剂,水煎3 L温洗,水温控制40 ℃以下。注意事项如前。

2022年9月28日四诊,患者诉现已无明显不适,深蹲爬楼久行稍感疼痛,行走较前有力感。守上外洗方继续治疗,嘱继续加强股四头肌锻炼。

按语:黄师言此病例是临床典型膝痹病,证属寒湿痹阻,治宜温经散寒、除湿宣痹,治标为先,驱邪于外,选用乌头汤收效明显。乌头汤出自《金匮要略》卷上,主治寒湿痹阻骨节冷痛,屈伸不利,舌苔白润,脉沉弦或沉紧;或治脚气疼痛,不可屈伸证属寒湿者。泽兰,《神农本草经》明言主关节中水,所以治关节肿必用之,临证配薏苡仁利水消肿。为固护正本,加牛膝补肝肾、强筋骨。同时,讲究适者为度,制川乌、麻黄者不可久服,收效即更外洗方药,巩固疗效。患者自身日常养护贯穿整个治疗过程,医患合作,收效更快更佳。