骶前尾肠囊肿的磁共振影像表现

韦骏，文小军，孙嗣麒，许彪，陈天忠，陈菁菁

柳州市中医医院放射科1、肛肠科2，广西 柳州 545001

骶前尾肠囊肿也被称为直肠后囊性错构瘤，是发生在直肠和骶骨之间的囊性肿物，多见于中青年女性，临床上比较少见。本病发病隐匿，发展缓慢，且位置较深，早期无症状，不易早期诊断，当发现病变时病灶一般较大，容易误诊为肛周脓肿，误诊率较高，手术切开或自行破溃后易继发感染及肛瘘形成，治疗难度较大，严重影响患者生活质量。磁共振(MRI)为多序列、多平面成像，对软组织分辨力高，对本病的诊断有明显的优势，磁共振有DWI 序列、高分辨扫描及动态增强扫描等技术手段，对合并有感染及肛瘘的患者有很好的诊断价值。本文总结5例骶前尾肠囊肿患者的影像表现特点，以提高对该病的认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018 年2 月至2021年5月间在柳州市中医医院肛肠外科住院治疗的5例骶前囊肿患者的临床及MRI 影像资料，均为女性，平均38.2岁，所有病例均经手术病理证实；临床表现为肛周坠胀、不适，1 例肛门附近可见瘘口，有分泌物流出，专科检查可有触痛，2 例有肛周脓肿相关手术病史。5 例患者中，1 例合并感染，1 例合并感染并肛瘘形成，3 例为单纯囊肿。所有病例病灶均较大，最大病灶直径约88 mm，平均约49 mm。所有病例均表现为囊状占位，其中4 例囊内有分隔或多房，1例为单囊。

1.2 检查方法 使用Siemens MagnetomVerio 3.0T超导MR成像仪，体部相阵控线圈，检查前不需要特别的肠道准备，患者仰卧，头先进，所有患者完成T1WI、T2WI-FS、DWI及三期动态增强扫描；扫描方位有冠状位、矢状位及横轴位，轴位扫描上缘包括直肠上段平面，下缘包括会阴、肛周皮肤及皮下组织。T1WI TR (脉冲重复时间，repetition time，TR)/TE (回波采集时间echo time，TE)为550 ms/9 ms，T2WI-FS TR/TE 为3 700 ms/70 ms，层厚/层间距为3～4 mm/0.5～0 mm，FOV210 mm×210 mm或320 mm×320 mm。动态增强TR/TE为6 ms/2 ms，层厚/间距3～4 mm/0.5～0 mm；DWI TR/TE 为5 400 ms/67 ms，层厚4 mm。Gd-DTPA 对比剂高压注射器静脉注射，剂量0.25 mL/kg。

2 结果

2.1 骶前尾肠囊肿合并感染的磁共振表现 合并感染的骶前尾肠囊肿，囊壁局部增厚，增强扫描明显强化，囊肿周边可见小脓肿或斑片状渗出灶；瘘管表现为管状病灶，管腔在T1WI上呈低信号，T2WI-FS上高信号，管腔内黏液在DWI 上弥散受限，增强扫描管壁强化。1例囊内有少量气体，见图1。

图1 患者，女，22岁，反复肛旁胀痛3个月余，骶前尾肠囊肿合并感染Figure 1 The patient,a 22-year-old female,suffered from recurrent perianal distension and pain for more than 3 months,with sacrococcygeal cyst complicated with infection.

2.2 单纯性骶前尾肠囊肿的磁共振表现 单纯骶前尾肠囊肿病灶周围脂肪层显示清楚，无渗出改变；囊液T1WI上呈等或低信号，T2WI-FS呈明显高信号，DWI上无弥散受限，增强扫描囊液无强化；囊壁光滑、均匀，T1WI 及T2WI-FS 上均呈等或低信号，增强扫描囊壁及分隔轻度强化，见图2。

图2 患者，女，65岁，肛周不适1年多，单纯骶前尾肠囊肿Figure 2 The patient,a 65-year-old female,had perianal discomfort for more than 1 year and was diagnosed as simple sacrococcygeal cyst.

3 讨论

骶前间隙也称直肠前间隙，为骶前筋膜与直肠系膜之间的潜在腔隙，下界为肛提肌和尾骨肌，两侧为输尿管及髂血管，上方在骶骨岬处与腹膜后间隙相续，前方为直肠，间隙内含疏松结缔组织、骶丛神经分支、交感神经分支及血管等多种组织。

发生在骶前间隙的囊性或囊实性占位，统称为骶前囊肿，骶前囊肿起源于多种组织成份，常见的病理类型有：皮样囊肿、表皮样囊肿、畸胎瘤、尾肠囊肿等，因为此类病变均与发育异常有关，文献上把这几个病统称为发育性囊肿[1-2]。尾肠囊肿多认为与胚胎时期的尾肠或神经管蜕化不全有关，好发于中青年女性，囊壁衬以柱状上皮、鳞状上皮、移行或复层柱状上皮等不同类型的胃肠道上皮细胞，极少数可恶变[3]。

骶前尾肠囊肿多为良性病变，症状较轻，一般不引起明显的临床症状，只有当病变发展到一定程度，增大较明显后，才对周围组织产生压迫症状，如压迫直肠、尿道和输尿管引起排便、排尿困难等；且骶前间隙位置深在，患者很难自我发现病变，多在体检或盆腔其他病变检查时偶然发现。骶前囊肿破裂或术后常合并感染，表现为肛周红肿及疼痛、波动感，合并有瘘管时肛周皮肤常可见外瘘口间断流脓。

诊断上，骶前尾肠囊肿术前不提倡穿刺活检，因为穿刺可能导致囊肿破裂，易致感染；极少数病例为恶性，穿刺易致肿瘤扩散。直肠指检简便易行且无创伤，阳性率较高，可触及直肠前壁饱满或肿块。不过直肠指诊亦具有明显的局限性，难以发现位置较高的病灶，难以分辨囊肿的大小、囊肿与周围组织的关系，也无法进行定性及定病诊断，对囊肿的合并症也很难判断。影像学检查对骶前囊肿及其并发症的诊断具有重要价值。超声检查费用相对低廉，可重复检查，是骶前囊肿重要的检查方法。经直肠腔内三维超声检查可对骶前间隙进行三维超声成像，能够较好地观察囊肿周围的组织结构，缺点是探查的范围有限；经腹超声受肠道内容物及气体影响，限制了其临床应用；经会阴超声可克服经腹超声肠道内气体及粪便导致的干扰及直肠内超声检查病变远场显示不清的困难，可较清晰显示病变的范围及内部回声，并能准确判断病变与肛管直肠的关系[4]。临床上超声主要用于骶前肿物的初步影像学诊断；CT及MR对尾肠囊肿的定位、定性及并发症都有很好的诊断价值，CT 对病灶内钙化、骨化病灶诊断有优势，而MR对软组织分辨率更高，在显示病灶与周围组织如直肠、输尿管等的关系更清楚，相较于超声及CT 有更高的应用价值，因此，中国专家共识中推荐磁共振为骶前囊肿术前首选的影像学检查方法[5]。

磁共振影像表现上，骶前尾肠囊肿定位于骶前间隙，病灶较大时可把直肠、子宫及卵巢向前推移。尾肠囊肿通常表现为边界清晰的多房囊性肿物，一个大囊，周围围着小囊[6-7]。也有文献报道病灶为单囊型，本组病例亦有一病例表现为单囊[8]。本组病例中部分病例表现为一个大囊，囊内有分隔，与前述一个大囊伴周边小囊表现不一致，推测可能与这两个病例均有过肛周脓肿相关手术病史，导致病灶形态改变有关。单纯性骶前尾肠囊肿囊液在T1WI上的信号与囊内是否含有黏液、蛋白或出血有关，可为低、等或稍高信号，本组病例均呈低或等信号；T2WI 上囊液为高信号，信号较均匀；囊壁可有弧型钙化，增强扫描囊壁无或轻度强化，囊液无强化。复杂性骶前尾肠囊肿指病变合并感染或恶变，感染时囊壁增厚，可为局部，也可为广泛增厚，周围渗出，囊周可伴有小脓肿，囊壁及周围脓肿环形强化，囊内可少量积气，破裂或反复手术的病例可合并肛瘘形成。恶性骶前尾肠囊肿极其罕见，仅偶见个例报道[9-10]。本组病例无恶性病例。恶性骶前尾肠囊肿一般由良性骶前尾肠囊肿恶变而来，组织类型多为黏液性腺癌，少数为移行上皮细胞癌、类癌或鳞状上皮癌；肿瘤标志物CEA 和CA199 一般增高。磁共振表现为囊实性占位，单囊或多囊，囊壁不均匀增厚，囊内可有出血，可侵犯邻近器官或盆壁，T1WI 及T2WI 信号较混杂，实性灶增强扫描有强化，DWI序列弥散受限。

鉴别诊断上，尾肠囊肿主要与脓肿进行鉴别。骶前尾肠囊肿大多数为良性病变，尾肠囊肿呈囊状，张力大，囊壁光滑，多囊或有分隔，囊壁及分隔厚薄均匀，DWI 上弥散不受限，增强扫描囊壁无强化或轻度强化，囊液无强化，周围脂肪组织层次清晰，无渗出改变；而脓肿正好相反，囊壁张力相对小，壁较厚，强化明显，脓液DWI 弥散受限，周围渗出、边缘不清楚等。当尾肠囊肿破裂或反复手术合并感染时，鉴别上有一定的困难，但如果仔细分辨，还是能看出一些上述尾肠囊肿的特点的。同时，尾肠囊肿还要与皮样囊肿、表皮样囊肿、畸胎瘤等病变进行鉴别。皮样囊肿以鳞状上皮为内衬,囊内包含有角化物或毛发、脂质物质，囊内容物在T1WI 呈高信号，与尾肠囊肿多为多囊及T2WI 明显高信号不同，皮样囊肿为单囊，在T2WI 上呈灰或略高信号，且信号多不均匀。表皮样囊肿好发于颅内，发生于骶前间隙的比较少见，囊内容物由角化碎屑、胆固醇结晶及类脂质组成，磁共振表现为：单发囊性占位，囊壁光滑，囊液不均匀，囊液在T1WI 上低信号，T2WI 高信号，区别点在于单纯性尾肠囊肿DWI弥散不受限，而表皮样囊肿DWI弥散受限[11]。畸胎瘤包含三个(内胚层、中胚层及外胚层)异常分化的胚层组织，处于不同的成熟阶段，病理学上分成成熟畸胎瘤、不成熟畸胎型及恶性畸胎瘤，病灶呈囊性或囊实性，可见脂肪、钙化、骨化等组织信号，发现脂肪组织是影像诊断本病的关键，成熟脂肪T1WI及T2WI呈高信号，脂肪抑制呈低信号，如果发现囊内有钙化、骨化等组织对鉴别诊断也有很大的帮助。

治疗上，手术是治疗骶前尾肠囊肿及其合并症脓肿、肛瘘最有效的手段。由于部分肛肠外科医生对本病的认识不够，术前没能进行必要的影像学检查，骶前尾肠囊肿术前常被误诊为肛瘘或脓肿，按脓肿及肛瘘进行治疗，未彻底清除具有分泌功能的囊壁，使得囊壁继续分泌囊液，导致创口不愈合、反复感染而未能痊愈。因此，对于骶前尾肠囊肿，术前应进行必要的影像学检查，如磁共振检查，有助于病变的定位、定性及定病诊断，对病灶的彻底手术切除、避免复发有重要的临床意义。